1、第 3 期农垦医学第 45 卷上世纪中期，为应对人口迅速增长与老龄化、疾病谱与死因谱的变化、医学模式的转变及医疗费用的快速上涨等因素，现代全科医学首先在欧美国家崛起。全科医学的概念在 20 世纪 80 年代后期引入中国内地，1993 年我国成立中华医学会全科医学分会，标志着我国全科医学学科的诞生。其后十几年全科医学在我国处于概念传播、理论探讨和实践试点阶段。2011 年国务院发布 关于建立全科医生制度的指导意见（国发 2011 23 号）中提出到2020 年基本形成规范的全科医生培养模式（“5+3”模式）；2018 年国务院办公厅出台了 关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见1，指出“到
2、2020 年基本实现城乡每万名居民拥有 23 名合格的全科医生”和“到 2030 年，城乡每万名居民拥有 5名合格的全科医生”。为实现上述目标，我国一直在努力加快培育优质全科医生的进程，政府投入了大量的人力和物力。与其他专科不同，全科医学在我国仍然是一门发展中学科，如何又快又好地培养全科医生，在有限的临床教学时间内使全科住培学员掌握更多的临床技能是目前亟需探索的问题。本研究拟使用问题驱动教学（Problem-Based Learning，PBL）联合临床路径（Clinical Pathway，CP）法与传统临床带教方法作对比，找出更适合全科医学规范化培训的临床带教方法。1对象与方法1.1 研究
3、对象以石河子大学第一附属医院 2020 级和 2021级全科住培医师作为研究对象，其中 2020 级 20人，男生 11 名，女生 9 名；2021 级 21 人，男生 10名，女生 11 名。对 2020 级全科住培学员采用传统带教法，对 2021 级学员采用 PBL 联合 CP 法。1.2 教学方法所有教学过程由同一名拥有 15 年带教经验的副主任医师进行，以临床常见症状“胸痛”作为此次研究的教学内容。传统带教法：针对临床胸痛病例，带教教师在教室内向全科住培医师讲述该病的发病机制、病理生理、临床表现、影像及实验室检查、诊断标准、鉴别诊断、治疗、预后；然后带领全科住培医师进入病CP 联合 P
4、BL 法在全科专业住院医师规范化培训中的应用价值席小青柳达（石河子大学第一附属医院全科医学科，新疆石河子，832008）【摘要】目的：在全科住院医师规范化培训中，对比问题驱动教学（Problem-Based Learning，PBL）联合临床路径（Clinical Pathway，CP）法与传统临床带教方法的差异。方法：对石河子大学第一附属医院 2020 级（20 名）及 2021 级（21 名）全科住培学员分别采用传统带教方法和 PBL 联合 CP 法以“胸痛”病例进行临床带教。通过理论考核、技能考核和主观评价问卷对 PBL 联合 CP 法和传统带教方法进行比较。结果：2021 级的理论考核
5、成绩和技能考核成绩均高于 2020 级（0.05）；且在激发学员的学习兴趣、培养良好临床思维、规范临床处置和带教满意度方面 PBL 联合 CP 法优于传统带教法，两组比较差异具有统计学意义（0.05）。结论：在全科专业住院医师规范化培训中，PBL联合 CP 法可以作为传统带教的有益补充，具有较好的教学效果。【关键词】全科医学规范化培训；临床路径；问题驱动教学法中图分类号：R-4；C975文献标识码：A通讯作者：柳达，女，教授，主任医师，硕士研究生导师，从事老年医学与全科医学研究。276 2023 年 6 月第 45 卷第 3 期农垦医学Journal of Nongken MedicineAu
6、g.2023Vol.45No.3表 1两种教学方法的理论考核与操作技能考核成绩比较房进行问诊、查体、结合辅助检查结果做出诊断和鉴别诊断、最后给出治疗方案。PBL 联合 CP 法：首先，向全科住培医师讲述PBL 联合 CP 法的概念和实施方法；然后，住培医师自己查询不同疾病的 CP，并提前预习教学任务中的CP，明确该路径中每一个步骤的操作及意义；接着，将住培医师分为 67 人小组，每组成员在预先设计好的 PBL 教学方案的基础上查阅资料，找出相关疾病的诊断流程和治疗方案，并提出可能存在的问题和鉴别诊断，在完成病房内问诊、查体和了解辅助检查结果后返回教室进行分组讨论，每组推举一位代表发言；最后，由
7、带教教师总结整个带教过程，并解答住培医师的疑问。1.3 效果评价在完成整个系列教学活动后，对所有全科住培医师进行考核及问卷调查。考核内容包括理论考核和技能操作考核，满分100 分，总分为两项考核的均值。理论具体考核内容为：胸痛常见病因、少见病因、致命性胸痛与非致命性胸痛的鉴别、胸痛的问诊和查体要点、必要的辅助检查、处理原则、转诊原则和基层预防策略。技能操作考核内容是 SOAP（Subjective Objective As-sessment Plan）病历的书写。主观评价采用问卷调查的方式，内容包括两种教学方法对规培学员学习兴趣的激发、临床思维的培养、临床处置的规范程度、带教方式的满意度四个方
8、面。1.4 统计学方法计量资料以“M（P25,P75）”表示，组间比较采用MannWhitney U 检验，计数资料以“n（%）”表示，组间比较采用卡方检验。使用 SPSS 25.0 软件进行统计分析，以0.05 认为差异有统计学意义。2结果2.1 考核结果PBL 联合 CP 法的理论考核成绩和操作技能考核成绩均高于传统带教方法（0.05），且总分亦高于传统带教方法。在试卷批改过程中发现，传统带教方法组的全科住培学员在理论答题部分展现的条理性、逻辑性和准确性均逊于 PBL 联合 CP 法组，得分较低。而在技能操作考核的 SOAP 病历书写部分，传统带教方法组中有 3 名全科住培学员出现诊断错误
9、，导致后续的鉴别诊断、诊疗计划等出现重大偏差，而 PBL 联合 CP 法组中未出现该情况，PBL联合 CP 法组的全科住培学员不仅理论考核得分更高，且在 SOAP 病历书方面也表现更熟练、更规范。见表 1。2.2 两种教学方法的学生主观评价比较PBL 联合 CP 法组在激发学员学习兴趣、培养临床思维、规范临床处置和对带教方式满意度方面均明显高于传统带教方法组（0.05）。见表 2。表 2两种教学方法的学生主观评价比较变量 传统带教方法 PBL 联合 CP 法 Z P 理论考核 75.50(70.75,81.75)83.00(78.00,87.00)-2.547 0.011 操作技能考核 78.
10、00(76.00,84.00)90.00(83.50,92.50)-3.961 0.001 总分 78.75(74.63,80.88)86.00(82.25,88.50)-4.293 0.001 变量 传统带教方法 PBL 联合 CP 法 2 P 激发学习兴趣 11（55.00%）18（85.71%）4.668 0.031 培养临床思维 6（30.00%）20（95.24%）16.530 0.001 规范化处置流程 12（60.00%）19（90.48%）5.159 0.023 带教方式的满意 14（70.00%）20（95.24%）4.609 0.032 3讨论在全科专业住院医师规范化培训过
11、程中，与传统的临床带教方法相比，PBL 联合 CP 法未采取以带教教师讲述和示范为主的带教方式，而是让学生在提前了解 CP 的基础上，采用 PBL 教学方案引导学生主动学习相关知识，然后在真实的临床病例上验证其自学到的知识并得出结论，最后由带教教师对其中出现的问题进行点评和纠正。该方法能够有 277 第 3 期农垦医学第 45 卷效激发学生的主动学习意识，使其以“真正医生”的角度，而不是“医学生”的角度针对某一个临床问题主动探索、独立思考，有利于增强学生对该临床问题相关知识点的关联和理解。在本研究中，PBL 联合 CP 法组的学生理论考核成绩和操作技能考核成绩均高于传统带教方法组，与一些相关研
12、究结果相符2-4，提示 PBL 联合 CP法可以使学生更好地掌握全科医学中的理论知识和临床操作技能。在试卷批改过程中，发现 PBL 联合 CP 法组在理论答题部分展现的条理性、逻辑性和准确性均较高，而传统带教方法组则相对较差。这可能是因为传统带教方法的目标是让学生记住教师所讲授的内容，学生往往对知识点进行死记硬背，答题时只顾着把记忆中的知识点答全，并没有注意其中的逻辑性；而 PBL 联合 CP 法组的学生通过对该临床问题的诊断流程和治疗方案进行主动查询和理解，并将理解理论知识点应用于临床实践，往往对其中的关联和逻辑有较深的理解。另外，在技能操作考核的 SOAP 病历书写部分，传统带教方法组有
13、3 名全科住培医师出现诊断错误，导致后续的鉴别诊断、诊疗计划等出现重大偏差，这可能是因为传统带教方法组的学生考核前复习了“胸痛”相关疾病的诊断和鉴别诊断，因为考题内设有干扰项，考核过程中部分考生易出现诊断错误，这也是对该知识点缺乏全面理解的表现。而 PBL 联合CP 法组学生对“胸痛”相关知识点的关联和逻辑有较深的理解，可绕开干扰项，写出正确诊断。在学员的主观评价方面，PBL 联合 CP 法组的学员中认为能够激发学习兴趣、能够培养临床思维、能够规范化处置流程和对带教方式的满意的人数均高于传统带教方法组，这与相关研究结果类似2,5,6。其中，对能够培养临床思维的差异最大，PBL 联合 CP 法组
14、中 95%的学员认为能够培养临床思维，而传统带教方法组仅 30%认为能够培养学员的临床思维，说明相对于传统带教方法，全科医学规范化培训学员对 CP 熟悉后，在 PBL 教学方案的基础上主动查阅资料，并经过实际临床病例的现场问诊、查体和了解辅助检查结果，能够较好地还原临床诊疗过程、培养临床思维，同时能激发学员的学习兴趣、规范化处置流程。综上所述，相对于传统带教方法，PBL 联合 CP法不仅能够提高全科医学规范化培训学员的理论考核和技能操作考核的成绩，同时能够激发学生学习兴趣、培养临床思维、规范化处置流程和提高带教的满意度，可以作为传统带教方式的有益补充。参考文献：1国务院办公厅.关于改革完善全科
15、医生培养与使用激励机制的意见EB/OL.(2018-01-24)2022-04-08.http:/ 联合 PBL 教学法在中医心血管内科住院医师规范化培训教学中的应用效果评价J.中国中医药现代远程教育,2022,20(5):32-343刘芳,何家赓.浅谈 PBL 教学法联合 CBL 教学法在消化病科住院医师规范化培训中的应用J.农垦医学,2018,40(1):76-794赵宇,何小双,习羽.PBL 联合 CBL 教学法在胃肠外科临床实习教学中的应用J.农垦医学,2019,41(1):67-695陈新,倪成耀,徐鸿飞,等.基于浙大钉平台的 PBL 联合 CP 教学模式在心脏外科带教中的实践J.浙江医学教育,2021,20(2):17-196黄为,王小兵.PBL-CP 联合教学法在康复医学人才培养中的应用J.金华职业技术学院学报,2020,20(3):58-61收稿日期：2023-03-01 278
