1、795第 10 期第 53 卷2023-02-23中国脑卒中高危人群干预适宜技术研究及推广项目（GN-2020 R0009）；丽水市重点研发计划项目（2023zdyf17）；浙江省高层次创新型卫生人才培养计划。彭潇，副主任医师，Email：。蔡学礼，主任医师，Email：。收稿日期：基金项目：作者简介：通信作者：不同取栓方式治疗急性大脑中动脉M2段闭塞性脑梗死的疗效及安全性彭潇，蔡学礼，黄逸杰，李威，邬至平，黄良通，金哲宇丽水市中心医院神经内科丽水市神经病学临床研究中心，浙江丽水323000摘 要 目的：探讨不同取栓方式用于治疗急性大脑中动脉M2段闭塞性脑梗死的疗效及安全性。方法：回顾性分析2
2、018年8月至2022年10月丽水市中心医院接受机械取栓治疗的45例大脑中动脉M2段闭塞性脑梗死患者临床资料，分为直接抽吸组和抽吸结合支架取栓组（简称联合组），分析两组取栓次数、血管再通时间、治疗有效率、良好预后率的差异。结果：联合组平均股动脉穿刺-再通时间为（61.717.4）min，比直接抽吸组的（71.324.2）min短，差异有统计学意义（P=0.037）；联合组取栓次数少于直接抽吸组，差异有统计学意义1.0（1.0，2.0）vs.2.0（1.0，4.0），P=0.034；联合组治疗有效率为77.8%，直接抽吸组为55.6%；联合组良好预后率为70.4%，直接抽吸组为44.4%。结论：
3、急性大脑中动脉M2段闭塞性脑梗死患者，抽吸联合支架取栓术与直接抽吸取栓术相比，再通时间更短，有效率及良好预后率可能更高。关键词 大脑中动脉M2段闭塞；脑梗死；血管内治疗中图分类号R743.3 DOI:10.3969/j.issn.2095-9400.2023.10.004Efficacy and safety analysis of different thrombectomy techniques for the treatment of acute M2 segment occlusive cerebral infarction PENG Xiao,CAI Xueli,HUANG Yiji
4、e,LI Wei,WU Zhiping,HUANG Liangtong,JIN Zheyu.Department of Neurology,Lishui Central Hospital,Lishui Clinical Research Center for Neurological Diseases,Lishui 323000,China Abstract:Objective:To investigate the efficacy and safety of different embolization techniques in the treatment of acute middle
5、cerebral artery M2 segment occlusive cerebral infarction.Methods:A retrospective analysis was conducted on the clinical data of 45 patients with occlusive M2 segment cerebral infarction who received mechanical thrombectomy treatment at Lishui Central Hospital from August 2018 to October 2022.The pat
6、ients were divided into a direct aspiration thrombectomy group and an aspiration thrombectomy combined with stent implantation group(referred to as the combined group),and the differences in the number of thrombectomies,vascular recanalization time,treatment effectiveness,and good prognosis rate bet
7、ween the two groups were analyzed.Results:The average arterial puncture-recanalization time was shorter in the combined group than in the direct aspiration group(61.717.4)min vs.(71.324.2)min,P=0.037,and the difference was statistically significant;the number of embolizations in the combined group w
8、as less than that in the direct aspiration group 1.0(1.0,2.0)vs.2.0(1.0,4.0),P=0.034,and the difference was significant difference;the efficiency of the combined group was better than that of the aspiration group(77.8%vs.55.6%);the good prognosis rate of the combined group was better than that of th
9、e aspiration group(70.4%vs.44.4%).Conclusion:Compared with direct aspiration thrombectomy,the combined technique of aspiration and stent implantation has a shorter time to revascularization and perhaps higher efficacy and favorable prognosis for acute M2 segment occlusion in the middle cerebral arte
10、ry.Key words:middle cerebral artery M2 segment occlusion;brain infarction;endovascular therapy本文引用：彭潇，蔡学礼，黄逸杰,等.不同取栓方式治疗急性大脑中动脉M2段闭塞性脑梗死的疗效 及安全性J.温州医科大学学报,2023,53(10):795-800.论 著Vol.53 No.10Oct.2023第53卷第10期2023年10月温 州 医 科 大 学 学 报Journal of Wenzhou Medical University796第 53 卷温 州 医 科 大 学 学 报第 10 期急性缺血
11、性脑卒中（acuteischemicstroke,AIS）是最常见的脑血管病变，病死率和致残率高1，其中，大脑中动脉M2段急性闭塞是常见的前循环闭塞的AIS，约占全部大脑中动脉闭塞的28.6%，与大脑中动脉M1段闭塞相比，M2段闭塞的致残率高，且治疗难度更大2-3。近年来，脑血管机械取栓技术包括直接抽吸取栓术、支架取栓术等已在临床得到广泛应用1，4。支架取栓术通过支架的切割作用，将血栓从血管中剥离，在M1段急性闭塞治疗中的安全性和有效性已得到验证。抽吸取栓术的临床应用逐步增多，其能够有效避免远端血管再次栓塞，快速开通血管。基于抽吸取栓和支架取栓术的技术优势，抽吸取栓联合支架取栓术治疗策略的优势
12、显著，能够安全、高效地开通M1段急性闭塞血管5-6，但其在M2段急性闭塞中的应用仍十分缺乏。因此，本研究回顾性分析45例分别使用抽吸联合支架取栓及直接抽吸取栓治疗大脑中动脉M2段闭塞性脑梗死的疗效及安全性，现将结果报告如下。1 对象和方法1.1 研究对象 回顾性分析2018年8月至2022年10月在丽水市中心医院接受机械取栓术治疗的大脑中动脉M2段闭塞性脑梗死患者临床资料。纳入标准：年龄大于等于18岁；确诊为急性脑梗死；发病至股动脉穿刺时间小于24h；美国国立卫生研究院卒中量表（NationalInstitute ofHealthstrokescale,NIHSS）评分6分；发病前改良Rank
13、in量表（modifiedRankinscale,mRS）评分2分，DSA确证大脑中动脉M2段闭塞（M2段定义：M1段分叉后的分支，弧形环绕岛叶前端进入外侧沟7）；CT灌注成像（computedtomography perfusionimaging,CTP）数据显示核心梗死 脑血流量（cerebralbloodflow,CBF）30%区域体积70mL，缺血半暗带体积即缺血组织 脑血流达峰时间（timetomax,Tmax）6s区域体积与梗死核心体积的差值15mL，缺血组织体积/核心梗死体积1.8。排除标准：卒中项目早期CT（AlbertastrokeprogramearlyCT,ASPECTS
14、）评分小于6分；合并严重心肺肾功能障碍；造影剂过敏；严重活动性出血或已知有明显出血倾向者；3个月内颅内出血、蛛网膜下腔出血；合并双侧大脑半球卒中或颅内多流域大血管闭塞及串联病变；难以控制的高血压：收缩压大于185mmHg（1mmHg=0.133kpa）和（或）舒张压大于110mmHg；发病前有神经系统疾病或精神障碍疾病而影响病情评估。1.2 取栓方法 手术方式选择：两组患者主刀医师为同一人，由主刀医师根据术中血管造影情况选择手术方式及手术材料，对于M2段近端闭塞、血管管径较粗、闭塞段血管无明显扭曲，考虑使用取栓支架风险较小，联合取栓及单纯抽吸取栓均会常规使用，如M2段远端闭塞、血管管径较小、闭
15、塞段血管扭曲，考虑使用支架取栓风险较大，优先选择单纯抽吸取栓。抽吸联合支架取栓：采用Seldinger技术进行右侧股动脉穿刺，置入8F动脉鞘，导入8F导引导管至颈内动脉C1段，造影确认闭塞位置，根据大脑中动脉M2段闭塞位置及管腔大小，选择合适抽吸导管如5F中天远端通路导管（苏州中天医疗器械科技有限公司）、Penumbramax抽吸导管5MAX或3MAX（美国Penumbra公司）。导入抽吸导管至颈内动脉C4段，微导丝通过M2闭塞段，导入微导管至M2段远端，DSA下确认血栓位置，确认微导管远端通畅，导入取栓支架（Solitair4mm20mm或通桥蛟龙3mm15mm），尽量选择小支架，释放取栓支
16、架，同时，将抽吸导管导入至血栓近段，尽量靠近接触血栓，连接2个50mL注射器持续负压抽吸不少于90s，在负压条件下，回收支架取出血栓，如取栓支架回收有阻力，半回收状态下回收取栓支架，减少血管损伤。若再通效果不理想，可重复上述操作取栓，次数不超过3次。直接抽吸取栓：采用Seldinger技术进行右侧股动脉穿刺，置入8F动脉鞘，导入8F导引导管至颈内动脉C1段，造影确认闭塞位置，根据大脑中动脉M2段闭塞位置及管腔大小，选择合适的抽吸导管。在微导丝和微导管支撑下将抽吸导管导引至闭塞段并接触血栓近端，连接2个50mL注射器持续负压抽吸不少于90s，保持负压状态缓慢回撤抽吸导管，注意保证有效抽吸，不弯曲
17、抽吸导管，抽吸取栓后即刻复查DSA，改良脑梗死溶栓（modifiedthrombolysisincerebralinfarction,mTICI）分级I Ib级证实血管成功再通，结束手术。若3次抽吸后mTICI分级仍I Ib级，则改行抽吸结合支架取栓术，若再通效果不理想，可重复上述操作取栓，次数不超过3次。通过联合取栓术补救的患者因首797第 10 期第 53 卷先使用单纯抽吸取栓术，归为抽吸取栓组，其观察指标中，取栓次数为3次抽吸取栓加联合取栓补救的总次数，再通时间为最终达到血流再通良好时间，其他观察指标及疗效指标无区别。手术过程详见图1和图2。A：右侧大脑中动脉M2起始闭塞；B：微导管通过
18、血栓到M2段远端；C：释放取栓支架同时抽吸导管至血栓近段抽吸，负压抽吸状态下回收取栓支架；D：右侧大脑中动脉M2血管再通图1 抽吸联合支架取栓术A：右侧大脑中动脉M2闭塞；B：微导管通过血栓到M2段远端、导入抽吸导管；C：抽吸导管到位接触血栓近端，持续负压抽吸；D：右侧大脑中动脉M2血管再通图2直接抽吸取栓术AABBCCDD1.3 观察指标 观察指标包括血管再通：采用mTICI分级标准评级，即mTICI评级达到I Ib或I I I级视为再通良好8，分析两组股动脉穿刺-再通时间及取栓次数。疗效评价：采用NIHSS评分标准评估，即与术前相比，术后1周NIHSS评分下降4分视为治疗有效，下降4分视为
19、治疗无效，升高4分视为病情恶化9。预后评估：采用mRS评分标准评价，即取栓治疗90d后mRS评分2分视为预后良好，2分视为预后不良10。安全性评价：评估症状性出血（如发现出血病灶则定义为颅内出血，有出血病灶且伴有NIHSS评分较术前增加大于4分定义为症状性颅内出血）11、远端再栓塞情况。1.4 统计学处理方法 采用SPSS24.0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用 s表示，采用t检验；不符合正态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以例（%）表示，采用2检验。P0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 一般资料分析 本研究共纳入45例患
20、者，其中联合组27例，直接抽吸组18例。两组患者的性别、年龄、高脂血症、吸烟、酗酒、糖尿病、房颤、球囊扩张率、术前ASPECTS评分、术前NIHSS评分、术前mRS评分差异均无统计学意义（P0.05）。见表1。2.2 疗效分析 联合组和直接抽吸组比较，脑出血率无显著差异（P0.05）；联合组术后1周NIHSS评分下降4分的比率、术后3个月mRS评分2分的比率优于直接抽吸组，一次取栓再通率优于直接抽吸组，但差异无统计学意义（P0.05）；取栓次数、股动脉穿刺至再通时间明显少于直接抽吸组，差异有统计学意义（P0.05）。见表2。3 讨论本研究应用机械取栓术治疗急性大脑中动脉M2段闭塞患者，发现抽吸
21、结合支架取栓组（联合组）较直接抽吸取栓组患者取栓次数更少，再通时间更短。2016年，通过对5项研究的荟萃分析发现大脑中动脉M2 段取栓效果优于标准内科治疗12。LEMMENS等13对DEFUSE2、STAR、SWIFT等一系列研究的M2段闭塞取栓患者汇总分析，发现成功再通患者临床预后好于未成功再通患者，但病例数较少。近年来，越来越多的研究报道采用机械取栓术治疗大脑中动脉M2段闭塞。NAKANO等14和GOEBEL等15发现，机械取栓治疗大脑中动脉M1和M2段闭塞的疗效及安全性基本一致。2021年一项纳入4项研究的荟萃分析显示，M2机械取栓与标准药物治疗相比，彭潇，等：不同取栓方式治疗急性大脑中
22、动脉M2段闭塞性脑梗死的疗效及安全性798第 53 卷温 州 医 科 大 学 学 报第 10 期90d功能独立的比例更高2。国内研究也发现机械取栓治疗大脑中动脉M2段血管闭塞的再通率高，并有较高的良好预后率16。然而，大脑中动脉M2段因血管更远、更曲折、动脉壁更薄的问题，不仅增加了手术难度及血管开通时间，而且可能会增加夹层、穿孔出血和血管痉挛的风险，如何快速开通血管及减少并发症是大脑中动脉M2取栓中最需要关注的问题。所以取栓方式的选择非常重要，但大脑中动脉M2段闭塞的最佳取栓方式目前尚未得到研究证实7。有研究4报道，由于单独使用抽吸技术或支架取栓术存在技术缺陷，单一机械取栓技术难以实现大脑中动
23、脉M2段闭塞血管及时、高效开通。如使用支架取栓容易发生血管痉挛、血管壁损伤、血栓脱落引起远端再栓塞，既往也有报道M2段单纯支架取栓术可能增加颅内出血风险17-18。GORY等19采用ASTER研究中的数据进行了事后分析，发现采用单纯抽吸取栓并不增加M2段闭塞的血运重建成功率，可能的机制是抽吸导管支撑力不足，难以实现大脑中动脉M2段快速精准定位抽吸。另外，对于严重原表1 两组患者的一般资料比较指标联合组（n=27）直接抽吸组（n=18）2/t/ZP性别例（%）0.0690.793 男8（29.6）6（33.3）女19（70.4）12（66.7）年龄（s，岁）71.49.970.310.60.33
24、50.724高血脂例（%）10（37.0）6（35.3）0.0140.907吸烟例（%）13（48.1）5（27.8）1.8670.172酗酒例（%）10（37.0）3（16.7）2.1810.140高血压例（%）14（51.9）9（50.0）0.0150.903糖尿病例（%）5（18.5）4（22.3）0.0930.761心房颤动例（%）14（51.9）8（44.4）0.2370.626阿替普酶静脉溶栓例（%）19（70.4）11（61.1）0.4170.519ASPECTS评分M（P25，P75）8.0（7.0，9.0）8.0（8.0，10.0）-1.7630.103发病至入院时间M（P2
25、5，P75），min130.0（80.0，300.0）170.0（57.5，406.3）-1.1590.578考虑狭窄使用球囊扩张例（%）3（11.1）2（11.1）01.000基线mRS评分M（P25，P75）4.0（4.0，4.0）4.0（4.0，4.0）01.000基线NIHSS评分M（P25，P75）12.0（10.0，14.0）10.0（9.0，12.3）-1.0880.277表2 两组患者取栓临床疗效比较组别联合组（n=27）直接抽吸组（n=18）Z/2/tP术后24hNIHSS评分M（P25，P75）7.0（6.0，10.0）8.0（5.0，11.0）-0.4440.657术后1
26、周NIHSS评分M（P25，P75）6.0（5.0，9.0）7.00（4.0，10.0）-0.1050.916术后1周mRS评分M（P25，P75）3.0（3.0，4.0）4.00（3.0，4.0）-1.8040.071术后1个月mRS评分M（P25，P75）3.0（2.0，4.0）3.00（2.0，4.0）-0.1600.873术后3个月mRS评分M（P25，P75）2.0（1.0，3.0）2.50（2.0，3.0）-1.1900.234治疗有效例（%）21（77.8）10（55.6）2.4880.115预后良好例（%）19（70.4）8（44.4）3.0250.082脑出血例（%）2（7.
27、4）2（11.1）0.1830.669症状性出血例（%）1（3.7）0（0）0.6820.409取栓次数例（%）1.0（1.0，2.0）2.0（1.0，4.0）-2.1170.034股动脉穿刺至再通时间（s，min）61.717.471.324.2-1.4960.037一次取栓再通例（%）18（66.7）8（44.7）2.1680.139注：治疗有效指术后1周NIHSS评分下降4分；预后良好指术后90dmRS评分2分799第 10 期第 53 卷位颅内动脉粥样硬化导致的狭窄闭塞，单纯抽吸时效果常不理想。因此有必要进一步探索最佳的大脑中动脉M2段闭塞的取栓方式。联合取栓术借鉴两者的技术优势，可实
28、现导管抽吸和支架取栓同时操作，减少血管损伤和远端血管再栓塞，并提高取栓效率。邢鹏飞等6发现导管抽吸结合支架的取栓技术的血管成功再通率显著高于单纯支架取栓技术，远端血管栓塞和异位栓塞发生率低于单纯支架取栓技术。MCTAGGART等20的研究也表明导管抽吸结合支架取栓技术，可显著提高血管再通率，改善患者预后。目前联合取栓术应用于治疗大脑中动脉M2段闭塞的研究罕见报道12-16，且很少有直接抽吸取栓的对照研究21。本研究联合取栓组无远端血管再栓塞事件发生，症状性出血转化率不高于直接抽吸组，表现出较高的安全性。联合取栓组的患者平均血管再通时间相较直接抽吸组更短，且联合取栓组治疗有效率及预后良好率有优于
29、直接抽吸组的趋势，考虑与取栓次数少、再通时间短相关。大脑中动脉M2段，血管情况复杂，为改善患者预后，减少取栓并发症，我中心对急性大脑中动脉M2段闭塞患者制定个体化手术方案，如为M2段远端闭塞、血管管径较小、闭塞段血管扭曲，优先选择单纯抽吸取栓，避免支架取栓引起血管损伤，但M2段路径远、血管走行迂曲，抽吸导管到位较难，在抽吸导管不能到位的情况，使用联合取栓方式。如M2段远端血管较粗，闭塞部位的血管不扭曲，亦会使用联合取栓，总体来说，M2段远端虽然倾向抽吸，但实际上使用联合取栓比例较高，甚至高于抽吸。上述取栓病例中我们发现联合取栓方式用于M2段远端闭塞，安全性不亚于抽吸取栓。如为M2段近端闭塞，抽
30、吸导管容易到位，联合取栓风险相对也小，常规使用单纯抽吸取栓或联合取栓术。使用直接抽吸技术需导管恰到好处地接触血栓才能发挥最佳的抽吸效果，稍有定位偏差就会影响抽吸效果。如闭塞同时合并血管狭窄，抽吸效果也不理想。如尝试多次抽吸取栓失败后再使用联合支架取栓术会导致时间延误，血管开通时间延长，增加预后不良比例。使用联合取栓术，成功的关键为血栓的定位准确，通过取栓支架的中心主体位置去接触血栓，支架接触血栓后通过冒烟再次定位血栓位置，随后抽吸导管依靠支架的固定导引作用能准确到达血栓位置，进行充分抽吸，两者联合达到更快更有效的开通。因取栓支架使用容易损伤血管，我中心通过选择小支架、抽吸导管充分到位、缓慢回收
31、支架，并在支架回收过程观察血管移位和形变，如遇阻力，半回收状态下回收支架，有效地避免血管损伤。以上分析显示，大脑中动脉M2段联合取栓术存在一定优势。但本研究也存在一些不足，该研究是一项单中心、回顾性的研究，样本量小，未来还有待于前瞻性、多中心、大样本的随机真实世界研究。此外，联合取栓技术的手术费用高于直接抽吸技术，这可能会限制术者的术中决策。目前取栓临床研究广泛开展，相关取栓材料普及，后续手术耗材的费用可能显著下降。取栓材料优化，且取栓技术迅速发展，安全性将会进一步提高。综上所述，抽吸联合支架取栓术可用于开通大脑中动脉M2段急性闭塞，是一种相对有效、安全的治疗手段。参考文献1 WASSLIUS
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44、 University李校堃院士团队发现FGF18为肝缺血再灌注损伤的潜在治疗新靶点近日，温州医科大学李校堃院士团队在NatureCommunications期刊在线发表题为“FGF18alleviateshepaticischemia-reperfusioninjuryviatheUSP16-mediatedKEAP1/Nrf2signalingpathwayinmalemice”的论文。该研究证实FGF18在肝缺血再灌注过程中扮演关键作用，其可显著改善肝缺血再灌注过程中的损伤，主要体现在通过降低氧化应激以及炎症水平，最终减少肝细胞的凋亡。在缺血再灌注过程中，肝星状细胞可分泌FGF18并作用于肝细胞，从而保护肝细胞。该研究在温州医科大学药学院开展。温州医科大学李校堃院士，丛维涛研究员，温州大学申景岭教授为论文并列通信作者，药学院博士研究生童高赞，附属第二医院肝胆胰外科陈亦明和台州市中心医院药剂科陈茜茜为论文共同第一作者。（温州医科大学新闻中心）
