1、第2 2 期（总第5 5 3期）病案信息系统的数据提取在病案质量管理中的应用（贵州省六盘水市盘州市人民医院，贵州六盘水摘要：病案信息系统是医疗机构信息化建设的重要组成部分，是医疗机构开展医疗、教学、科研、管理的重要数据基础。在病案管理过程中，随着业务数据量的不断增长，信息系统中存储的大量医疗信息，尤其是电子病历中的海量病历信息，在存储和传输过程中产生了大量的数据。如何有效地提取并应用这些数据成为病案质量管理中的重要问题。本文主要探讨了病案信息系统的数据提取在病案质量管理中的应用。关键词：病案信息系统；数据提取；病案质量管理；应用病案是医疗过程中最直接、最重要的医疗信息载体，其质量直接影响到医疗
2、服务质量，是医院管理的重要组成部分。而病案信息系统中的病案数据提取是指根据临床科室上报的病案首页相关信息，利用软件系统中的数据提取模块进行病案首页的相关信息提取。我院病案室应用计算机软件系统对全院病案进行统一管理，建立病案首页质量控制体系，实现了对病案首页的“电子签名”。通过病案信息系统对病案首页的相关数据进行提取，并实现了对病案首页信息内容的查询和统计分析，达到了对病案首页质量控制的目的。一、利用信息系统对病案首页的信息进行统计和分析病案信息系统的数据提取功能可以对病案首页的信息进行统计和分析，从中获取有用的信息和统计指标。首先是入院患者统计，信息系统可以提取和统计特定时间段内的入院患者数量
3、，包括人数、年龄、性别、疾病类型等信息。其次是疾病分布分析，信息系统可以提取和分析入院患者的疾病类型及其分布情况，帮助医院了解各类疾病的发病趋势和流行病学特征。再次是疾病费用分析，可以提取和分析入院患者的治疗费用和药品费用等，了解不同疾病类型的治疗费用情况，为医院的成本控制和经济管理提供参考!。最后是可以提取和分析人院患者的手术情况，包括手术类型、手术时长、手术费用等，帮助医院评估手术质量和手术资源利用情况。此外，信息系统还可以提取和分析患者作者简介：黎跃梅（198 6 一），女，汉族，贵州六盘水人，贵州省六盘水市盘州市人民医院病案室，研究方向：病案信息管理。新潮电子黎跃梅的住院时间、死亡率、
4、转院率等指标，帮助医院进行医疗质量评估和改进工作。可以利用历史病案信息进行数据挖掘和模型建立，预测患者的疾病风险、住院时间和费用等，为医院提供决策支持。总体来说，病案信息系统的数据提取功能可以帮助医院对病案首页的信息进行全面、系统地统计和分析，为医院的管理和决策提供依据。二、确保病历书写的规范性随着计算机技术的快速发展，病历书写的标准化程度不断提高。病案信息系统支持的电子病历模板具有开放性和多样性，可以根据不同科室、不同医院的实际情况进行定制。电子病历模板格式可以是结构化、半结构化或非结构化等。由于电子病历模板具有开放性，因此在医院信息系统中可以根据实际情况，实现多套电子病历模板的组合使用，实
5、现对电子病历模板的灵活配置2 。但这种方法只能根据医院实际情况进行设置，而不能做到完全符合医院实际情况。因此，对电子病历模板进行修改、编辑并存储至病案信息系统中时，要与医院实际情况相结合，使电子病历模板与医院实际情况相符合，从而保证病历书写的规范性。(一)对病历模板中出现的错误信息进行修改在对病历模板中出现的错误信息进行修改时，一方面要确保电子病历模板中的错误信息是正确的，不能出现与实际情况不相符的情况；另一方面，要对错误信息进行修改，并将修改后的错误信息存储至病案信息系统中。例如，在电子病历模板中出现“患者身份证件号”这一信息时，为了确保电子病历模板中“患者身份证件号”是正确的，就需要对这一
6、信息进行确认。对电子病历模板中出现“患者姓名”这一信息时，如果出现错误，则需进行及时修改。另外，如果电子病历模板中出现了“人院日期”这一信息时，也需要对此进行仔细确认。154信息技术553537)信息技术（二）对电子病历模板进行编辑和完善对电子病历模板进行编辑和完善时，首先要根据电子病历模板的要求进行修改；其次要对电子病历模板进行完善，确保其符合实际情况。对电子病历模板的基本信息部分，要根据相关规范的要求对其进行补充、修改，确保其信息准确无误。对电子病历模板中的各种符号、术语以及各种关键字段，要根据医院实际情况进行修改、补充，保证其符合实际情况。在对电子病历模板进行完善时，要注意与医院实际情况
7、相结合，保证电子病历模板的完整性和准确性。通过对电子病历模板进行编辑和完善，可以有效地提高医生书写病历的规范性和准确性。（三）对病案中涉及的其他信息进行修改当电子病历模板中涉及其他信息时，由于该信息并不是系统自动生成的，因此需要由医生进行修改。在修改过程中，由于系统将修改后的信息自动存储到病案信息系统中，因此可以实现对所有信息进行修改。例如，当医生在填写“手术名称”时，如果出现“手术名称”为“子宫全切除术”等情况时，病案系统中会出现“手术名称”修改的提示，此时医生可以选择是否将该提示添加到病案信息中。如果选择添加，则该提示会被系统自动添加到病案信息中。上述数据的提取可以通过多种方式实现。例如，
8、在病案管理中将电子病历模板与医院实际情况相结合，即可实现对电子病历模板的灵活配置；在病案管理中，可以通过数据提取实现对电子病历模板的编辑、修改和灵活配置。三、提高医疗质量监管能力病案信息系统中的数据提取功能在病案质量管理中的应用，大大提高了医疗机构对电子病历的监管能力，加强了病案信息的规范化管理，提升了医疗机构的医疗质量。病案信息系统能够提取入院患者的各类信息和数据，包括诊断、手术、药物等，确保数据的准确性和一致性。准确的数据是医疗质量监管的基础，通过对病案信息系统中的数据进行提取和分析，监管机构可以了解患者诊疗过程的详细情况，包括入院诊断、治疗方案、手术情况等3。通过对病例的分析，可以发现问
9、题和隐患，提高医疗质量。通过数据提取和分析，病案信息系统可以发现潜在的风险和异常情况。例如，对手术后并发症的统计和分析可以及时发现手术质量问题。监管机构可以利用这些信息进行风险预警和干预，确保医疗质量安全。（一）强化法律意识，提高病案质量中华人民共和国医师法医疗事故处理条例155新潮电子病案书写基本规范医疗机构病历管理规定等法律法规对病历书写提出了明确要求，如执业医师法第三十七条规定，“医师应当按照国务院卫生主管部门或者国务院医师协会规定的诊疗科目从事医疗活动”。病历书写基本规范第五十条规定，“医务人员应当将患者的病情、诊疗方案、医疗风险、医疗措施、护理措施等如实告知患者”。因此，医疗机构应强
10、化法律意识和质量安全意识，加强对医护人员的法律法规培训，使医护人员了解病历书写的重要性以及应当承担的责任和义务，通过加强法律法规和质量安全意识教育来提高医护人员对病历书写的重视程度。（二）加强内部质量控制，促进医、教、研协同发展病案信息系统数据提取功能在病案质量管理中的应用，使医院内部管理人员能够实时监控病案信息系统中的相关数据。通过病案信息系统数据提取功能对电子病历进行监控管理，及时发现并纠正病历书写中存在的问题，有效避免了因信息不对称导致的管理漏洞，提高了医院整体医疗质量和效率。（三）推进以电子病历为核心的医院信息化建设随着互联网技术和智能终端技术在医疗行业中的广泛应用和发展，以电子病历为
11、核心的医院信息化建设已成为推进医疗行业发展、提高医疗质量和效率、保障患者安全和促进健康服务发展的重要基础设施。随着信息化建设在医院各领域各环节中应用与深人，医院在信息化建设方面也取得了较大进展。利用电子病历进行信息数据的提取和质量监控是未来医疗机构信息化建设发展的主要方向。医院应进一步加强对电子病历数据提取功能的开发与应用，通过建立科学完善的医疗信息管理系统（HIS）、临床信息管理系统（CI S）等相关信息系统，不断提高医院医疗、教学、科研等方面的工作效率，增强医院整体实力和竞争力4。（四）提高病案质量监管能力，完善医疗安全保障体系加强对电子病历数据提取功能在病案质量管理中的应用与研究是推进医
12、疗质量建设和发展的必然趋势。在大数据时代背景下，通过病案信息系统数据提取功能来提高病案质量监管能力也是实现医疗安全保障体系建设的有效手段。随着我国互联网技术、大数据技术、人工智能等信息技术与医疗行业的不断融合发展，病案信息系统数据提取功能将成为提高病案质量监管能力、完善医疗安全保障体系建设的重要手段。随着我国社会经济和科学技术水平的不断提高与发第2 2 期（总第5 5 3期）第2 2 期（总第5 5 3期）展，电子病历数据提取功能在病案质量管理中将会得到更加广泛的应用和普及。因此，加快推进病案信息系统数据提取功能在病案质量管理中的应用是十分必要且迫切的。四、保证临床诊疗行为的合法性诊疗行为的合
13、法性是指医务人员在诊断、治疗疾病的过程中必须严格遵循有关法律法规和诊疗规范。医疗机构病历记录是依法提供医疗服务、开展诊疗活动的重要依据，也是医疗机构承担法律责任的法律凭证。而中华人民共和国病历书写基本规范对病历的内容及格式作了明确规定，医疗机构必须按照规定书写病历，任何单位和个人不得伪造、篡改或者销毁。电子病历以电子形式存在，电子病历记录的内容必须客观、真实、准确、及时、完整，以数字化形式存储和管理。患者可以通过查询自己的病历信息，了解自身就诊情况。当发生医疗纠纷时，也可以通过查阅电子病历信息了解病情发生发展情况、治疗经过和效果等。而对电子病历中涉及的患者身份信息，在临床诊疗行为中必须由患者本
14、人提供相应身份证明才能进行相应的诊疗活动。在病历信息系统中，需要对患者身份信息进行统一管理，确保患者身份信息的唯一性和准确性。一旦发生纠纷时，电子病历记录中涉及的患者身份信息可以作为司法鉴定、责任认定等方面的证据材料，因此必须保证临床诊疗行为的合法性。（一）确保电子病历信息真实有效患者身份信息是电子病历的重要内容，也是医疗纠纷发生时最主要的证据，电子病历信息的真实有效对维护患者权益至关重要。在医疗纠纷处理过程中，通过对患者身份信息的有效管理，可以使医生明确自已对患者病情发展情况、治疗经过、治疗效果等情况的知情程度，为医疗纠纷责任认定提供可靠依据。在病案质量管理中应用病案信息系统数据提取功能，可
15、以有效解决病历中身份信息不唯一、不准确等问题。通过对患者身份信息的有效管理，可以确保电子病历中涉及的患者身份信息在临床诊疗过程中具有唯一性和准确性。对出现不符合规定的患者身份信息时，通过病案信息系统数据提取功能可以进行及时补充完善；同时可以对相关病例资料进行保存并进行分析比对，根据患者身份信息与电子病历记录之间的一致性判断患者病情变化情况、治疗经过及治疗效果等情新潮电子况，从而为医疗纠纷处理提供可靠依据6 。(二)明确法律责任由于电子病历的特点，其信息系统具有数据量大、连续性强、管理难度大等特点，一旦发生医疗纠纷，对医务人员而言，病案首页是认定其诊疗行为是否存在过错的最直接证据。因此，医疗机构
16、要保证病案首页信息的准确性、完整性和及时性，确保其真实性和及时性。如果系统自动提取患者信息时出现错误，系统将自动向医务人员发出警告信息，提示其及时进行修改，从而保证病案首页的正确和真实。另外，由于电子病历中存在大量的临床数据，为了确保病历的完整性和准确性，也需要将其中的一些数据进行手工修改或删除。而在病案管理中应用信息系统能够实现对患者信息进行自动识别、筛选、替换等功能，有效地避免了人为误操作的情况出现。同时可以通过对患者身份信息数据的自动提取和修改，对患者身份信息进行自动识别和过滤，从而保证电子病历的完整性。五、结束语综上所述，在病案信息系统中，医疗机构信息系统对病历的记录，可以从时间、内容
17、、结构、质量等多方面进行描述和分析。对病案质量的评价，可以通过对病历记录的分析，发现其中存在的问题，为病案质量管理提供帮助。病案信息系统中数据提取的研究和应用，实现了对病历记录的结构化描述和数据分析，为医院管理人员和科研人员提供了方便、快捷、准确的数据支持，提高了病历信息记录的质量和效率。参考文献：1 王美艳,蔡建利,刘丽娟,等.医院病案信息系统数据挖掘与应用实践J.医院管理论坛,2 0 2 3,40(5):94-96.2 陶然,李星,兰峻斌.提升医院病案管理质量的实践探索J.中国医疗管理科学,2 0 2 2,12(4):44-47.3赵杰,李想.医院病案信息系统的数据挖掘在医院管理中的应用J.人人健康,2 0 19(17):2 5 7.4林泽勉.病案信息系统与人工病案收集的结合使用J.中国农村卫生,2 0 18(19):5 5,5 7.5王婷婷,吴奎业,杨超.病案信息系统数据挖掘在医疗领域中的应用J.通讯世界,2 0 17(8):2 93.6 刘庆芬.建立病案信息系统提高病案复印效率.办公室业务,2 0 16(14):7 5-7 6.信息技术156
