1、临床医学研究与实践2023 年 11 月第 8 卷第 32 期Effect of intravitreal injection of triamcinolone acetonide in the treatmentof pseudophakic cystoid macular edema after cataract surgeryBAI Xiaolong1,MU Ting1,LI Jingming2,TAO Li3*(1.Ophthalmology Department,Yaozhou Zone Peoples Hospital,Tongchuan 727100;2.Ophthalmolog
2、y Department,the First Affiliated Hospital of Xian Jiaotong University,Xian 710061;3.Ophthalmology Department,Traditional Chinese Medicine Hospital of Lantian County,Xian 710500,China)ABSTRACT:Objective To explore the effect of intravitreal injection of triamcinolone acetonide in thetreatment of pse
3、udophakic cystoid macular edema(PCME)after cataract surgery.Methods From August 2018to December 2021,15 patients(15 eyes)with PCME after cataract surgery were selected as the researchobjects and treated with intravitreal injection of triamcinolone acetonide.The best corrected visual acuity(BCVA),int
4、raocular pressure,central macular thickness(CMT)and complications were compared beforeinjection and at different time points after injection of patients.Results There were statistically significantdifferences in BCVA before injection and 1 d,1,3,6 months after injection of patients(P0.05);at 1 d,1,3
5、,6 months after injection,the BCVA of patients was better than that before injection(P0.05);at 1,3,6months after injection,the BCVA of the patients was better than that at 1 d after injection(P0.05).There was statistically significant difference in CMT before injection and 1,3,6 months after injecti
6、on(P0.05);at 1,3,6 months after injection,the CMT of patients was less than that before injection(P0.05).No ocular and systemic complications occurred in all patients at 1 d,1,3,6 months after injection.Conclusion Intravitreal injection of triamcinolone acetonide can safely and effectively reduce th
7、e degree ofmacular edema and improve vision in patients with PCME after cataract surgery.KEYWORDS:pseudophakic cystoid macular edema;triamcinolone acetonide;intravitreal injection玻璃体腔注射曲安奈德治疗白内障术后人工晶状体眼黄斑囊样水肿的效果白小龙1，穆挺1，李晶明2，陶李3*（1.耀州区人民医院眼科，陕西 铜川，727100；2.西安交通大学第一附属医院眼科，陕西 西安，710061；3.蓝田县中医医院眼科，陕西
8、西安，710500）摘要：目的 探讨玻璃体腔注射曲安奈德治疗白内障术后人工晶状体眼黄斑囊样水肿（PCME）的效果。方法 选取 2018 年 8 月至 2021 年 12 月收治的 15 例（15 眼）白内障术后 PCME 患者作为研究对象，给予玻璃体腔注射曲安奈德治疗。比较患者注药前、注药后不同时间点的最佳矫正视力（BCVA）、眼压、黄斑中心凹厚度（CMT）和并发症发生情况。结果 患者注药前、注药后 1 d 及 1、3、6 个月的 BCVA 比较，差异具有统计学意义（P约0.05）；注药后 1 d 及 1、3、6 个月，患者的 BCVA 优于注药前（P约0.05）；注药后 1、3、6 个月，患
9、者的 BCVA 优于注药后 1 d（P约0.05）。注药前、注药后 1 d 及 1、3、6 个月的眼压比较，差异无统计学意义（P跃0.05）。注药前及注药后 1、3、6 个月的 CMT 比较，差异具有统计学意义（P约0.05）；注药后 1、3、6 个月，患者的 CMT 小于注药前（P约0.05）。注药后 1 d 及 1、3、6 个月，所有患者未出现眼部和全身并发症。结论 玻璃体腔注射曲安奈德能安全、有效地降低白内障术后 PCME 患者的黄斑水肿程度，改善视力。关键词：人工晶状体眼黄斑囊样水肿；曲安奈德；玻璃体腔注射中图分类号：R779.66文献标志码：A文章编号：2096-1413(2023)
10、32-0025-04DOI:10.19347/ki.2096-1413.202332007基金项目：陕西省重点研发计划项目（No.2021SF-155）。作者简介：白小龙（1977），男，副主任医师，学士。研究方向：白内障、角膜病。*通讯作者：陶李，E-mail:.临床医学白内障术后人工晶状体眼黄斑囊样水肿（pseu原dophakic cystoid macular edema,PCME），又称Irvine-Gass 综合征（Irvine-Gass syndrome,IGS)，是导致白内障术后视力减退的主要原因，多发生在白内障术25-临床医学研究与实践2023 年 11 月第 8 卷第 32
11、期后 4耀12 周。目前 PCME 的发病机制尚不明确，大多数学者认为是玻璃体视网膜牵引、视网膜光损伤，术后微环境改变和前列腺素及其炎性因子的释放，使血-视网膜屏障破坏发生血管渗漏，渗出液积聚在视网膜层间，形成黄斑水肿1。目前针对黄斑水肿的治疗方案尚没有统一标准2。非甾体消炎药或糖皮质激素等抗炎药物能抑制前列腺素的产生，可有效预防和治疗黄斑囊样水肿（cystoid macular edema,CME）。临床上常采用非甾体抗炎药物和糖皮质激素局部点眼、球周或球后注射，严重时选择糖皮质激素玻璃体腔注射。非甾体消炎药或糖皮质激素药物治疗无效时也可选择抗血管内皮生长因子（anti-vascular e
12、n原dothelial growth factor,anti-VEGF）药物玻璃体腔注射，可抑制眼部新生血管生成，降低血管通透性、减少血管渗漏，重建血-视网膜屏障，减轻血管源性眼病引起的 CME3，但其价格昂贵，限制了临床使用。曲安奈德是一种人工合成的长效且难溶于水的糖皮质激素，价格低廉，抗炎效果强大且持久，可减轻渗出、水肿、毛细血管扩张等非特异性炎症反应源。考虑到大剂量应用可能导致眼压升高更明显，因此本研究选择低剂量曲安奈德原液玻璃体腔注射治疗白内障术后 PCME，通过随访评估最佳矫正视力（best corrected visual acuity,BCVA）、眼压和黄斑中心凹厚度（centr
13、al macular thickness,CMT），观察并发症发生情况，以评价治疗效果，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料选取 2018 年 8 月至 2021 年 12 月收治的 15 例（15 眼）白内障术后 PCME 患者作为研究对象，其中男性 8 例，女性 7 例；年龄 51耀78岁，平均（70.47依7.72）岁；PCME 出现于白内障术后 2耀8周，平均（4.73依1.79）周。所有患者在白内障术后常规使用妥布霉素地塞米松滴眼液及普拉洛芬滴眼液 3 周，术后视力恢复，之后再次出现视力下降，经光学相干断层扫描仪（optical coherence tomography,OCT
14、）检查为 CME；给予妥布霉素地塞米松滴眼液及普拉洛芬滴眼液点眼，联合地塞米松 5 mg 或曲安奈德 20 mg 球周注射1耀3 次，共治疗 2耀4 周，视力无明显改善，OCT 检查有明显的 CME。本研究遵循 赫尔辛基宣言，并经医院伦理委员会审批；入组患者及其家属均知晓本研究内容，并签署知情同意书。纳入标准：淤无糖尿病及视网膜手术史，眼压约21 mmHg；于术前 OCT 检查无黄斑水肿，行白内障超声乳化及人工晶体植入术，手术顺利，无手术并发症；盂白内障术后视力恢复，之后再次出现视力下降，经 OCT 检查为 CME，即黄斑区视网膜内液体异常聚集在外丛状层和内核层之间的空隙，呈放射状排列的外丛状
15、 Henle 纤维将积液分隔成多个囊样小腔，形成视网膜内囊肿。排除标准：其他原因导致的黄斑水肿，如糖尿病视网膜病变、黄斑前膜、视网膜静脉阻塞、葡萄膜炎等。1.2 方法（1）注药前检查。月悦灾粤、眼压、CMT 检查。采用标准对数远视力表（Snellen 视力表）进行矫正远视力检查并记录；采用日本 Topcon 公司的非接触眼压计测量眼压，测量 3 次取平均值；采用卡尔蔡司公司生产的 CIRRUS HD-OCT 采集黄斑图像，Macularcube 512伊128 模式，对黄斑中心凹行水平垂直扫描，扫描黄斑中心凹内界膜与色素上皮层内侧面之间的垂直距离作为 CMT，由同一位技师完成，设备自带软件对图
16、像进行分析。（2）注药过程。所有患者术前使用左氧氟沙星滴眼液点患眼，4 次/d，共 3 d。所有注射均在手术室进行，患眼表局麻后滴入 0.5%聚维酮碘溶液滴入结膜囊，消毒铺巾、贴膜、开睑，用生理盐水冲洗结膜囊。用1 mL 注射器抽取曲安奈德注射液（厂家：昆明积大制药股份有限公司；批准文号：国药准字匀缘猿园圆员远园源；规格：1 mL颐40 mg），再用 29G 胰岛素注射器从 1 mL注射器中抽取曲安奈德 0.05 mL（2 mg），从颞下方角膜缘后 3.5 mm 处巩膜穿刺进入玻璃体腔注射。拔针后以棉签压迫注射点，检查光感明确，指测眼压正常，用妥布霉素地塞米松眼膏涂结膜囊后包眼。注射均由同一位
17、经验丰富的医师完成。注射后次日打开眼包检查，无异常后用左氧氟沙星滴眼液点患眼，4 次/d，共 1 周。（3）注药后随访。分别于注药后 1 d 及 1、3、6 个月检查术眼的 BCVA、眼压，视力数值转换为最小分辨角对数（logarithm of minimum angle of resolution,logMAR），在裂隙灯显微镜下进行眼前后节检查，分别于注药后 1、3、6 个月行 OCT 检查，观察黄斑形态，测量 CMT。1.3 观察指标（1）比较患者注药前、注药后 1 d 及 1、3、6 个月的 BCVA。（2）比较患者注药前、注药后 1 d 及 1、3、6 个月的眼压。（3）比较患者注药
18、前、注药后 1、3、6 个月的 CMT。（4）比较患者注药后 1 d 及 1、3、6 个月的并发26-临床医学研究与实践2023 年 11 月第 8 卷第 32 期图 1玻璃体腔注射曲安奈德治疗 PCME 前、后的 OCT 黄斑图像注：图 A、B 为注药前，CMT 647 滋m；图 C、D 为注药后 1 个月，黄斑结构正常，CMT 267 滋m。表 1患者注药前、注药后不同时间的 BCVA、眼压、CMT 比较（n=15，x軃依泽）注：与注药前比较，*P约0.05；与注药后 1 d 比较，#P约0.05。指标注药前注药后 1 d注药后 1 个月BCVA（logMAR）0.55依0.090.29依
19、0.05*0.09依0.05*#眼压（mmHg）13.83依1.8514.71依2.1815.19依2.50CMT（滋m）582.00依40.88244.27依11.12*注药后 3 个月0.08依0.06*#14.83依2.26242.07依8.22*注药后 6 个月FP0.07依0.06*#158.7770.00014.40依2.260.7930.534241.13依7.49*901.1330.000症发生情况。1.4 统计学方法采用 SPSS19.0 统计学软件分析数据，计量资料用x 軃依泽 表示，用 t 检验，注药前和注药后不同时间的BCVA、眼压、CMT 使用单因素重复测量方差分析，
20、LSD-t 检验进行两两多重比较，以 P约0.05 为差异具有统计学意义。2 结果2.1患者注药前、注药后1d及1、3、6个月的BCVA比较患者注药前、注药后 1 d 及 1、3、6 个月的 BCVA比较，差异具有统计学意义（P约0.05）；注药后 1 d 及1、3、6 个月，患者的 BCVA 优于注药前（P约0.05）；注药后1、3、6个月，患者的BCVA优于注药后1d（P约0.05）。见表 1。2.2 患者注药前、注药后 1 d 及 1、3、6 个月的眼压比较注药前、注药后 1 d 及 1、3、6 个月的眼压比较，差异无统计学意义（P跃0.05，表 1）。2.3 患者注药前及注药后 1、3
21、、6 个月的 CMT 比较注药前及注药后 1、3、6 个月的 CMT 比较，差异具有统计学意义（P约0.05）；注药后 1、3、6 个月，患者的 CMT 小于注药前（P约0.05）。见表 1、图 1。2.4 患者注药后 1 d 及 1、3、6 个月的并发症发生情况注药后 1 d 及 1、3、6 个月，所有患者未出现眼部和全身并发症。3 讨论白内障术后 PCME 多发生在白内障术后 4耀12周。有研究显示，术前伴有糖尿病、葡萄膜炎、视网膜静脉阻塞、黄斑前膜，术中后囊破裂、使用虹膜拉钩或虹膜机械性分离，术后视网膜脱离可增加PCME患病风险5。在眼底荧光素钠血管造影检查下 PCME发生率约 0.2%
22、耀20%，约 0.1%耀8.0%的白内障患者术后伴有 PCME 临床表现6。PCME 传统的诊断金标准是眼底荧光素钠血管造影，但仅能定性分析，不能对疾病严重程度进行定量分析。OCT 可以直接观察黄斑水肿形态和中心凹下积液，探查到的视网膜积液比眼底荧光素钠血管造影发现渗漏更早，能从三维角度观察视网膜各层的组织结构并测量视网膜厚度，客观评估视网膜积液的高度和范围。ABCD6464259242杂陨杂陨栽晕栽晕27-临床医学研究与实践2023 年 11 月第 8 卷第 32 期有研究显示，玻璃体腔注射曲安奈德、地塞米松玻璃体内植入剂（dexamethasone intravitreal implant
23、,DEX）能有效治疗黄斑水肿7。DEX 是一种可完全生物降解的缓释制剂，含有 0.7 mg 地塞米松，在 6 个月内持续释放，在治疗视网膜静脉阻塞和葡萄膜炎继发黄斑水肿方面效果显著8。但也有研究显示，玻璃体腔注射 DEX 治疗视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿时，41%的患眼眼压逸25 mmHg，在平均注射4个月时 69.2%的患眼出现黄斑水肿复发9。另外，DEX 价格昂贵，限制了其临床使用。临床上也有用anti-VEGF 药物玻璃体腔注射治疗黄斑水肿，研究报道，康柏西普玻璃体腔注射治疗白内障术后黄斑水肿治疗有效，且不引起眼压升高，但在治疗后 4 周时 悦酝栽 又稍有增加10。也有研究发现，对于合并糖
24、尿病黄斑水肿的白内障患者，在白内障术后玻璃体腔注射曲安奈德和贝伐珠单抗均能提高视力，但在术后 6 个月的随访中，曲安奈德组患者的 悦酝栽 持续降低效果更佳11。曲安奈德是一种人工合成的糖皮质激素，目前临床上常用的国产曲安奈德均为混悬液，防腐剂、赋形剂主要存在于上清液中12。为去除赋形剂的影响，既往研究选择去除赋形剂后进行玻璃体腔注射，如陈长征等13采用 5 滋m 滤过器联合三通管能有效除去曲安奈德混悬液中的赋形剂，保留药物有效颗粒，行玻璃体腔注射治疗 CME，27.5%患者出现眼内压升高。冯海晓等员源采用曲安奈德 2 mg/0.05 mL 玻璃体腔注射，用 0.22 滋m 的滤膜将曲安奈德混悬
25、液置换成眼内灌注液，通过滤片更大程度上去除赋形剂的影响，减少视网膜毒性，注射后视力显著提高，悦酝栽 显著降低。但兰碧菲等12进行了眼部应用国产曲安奈德混悬液安全性的实验研究，发现含有防腐剂及赋形剂的曲安奈德上清液经 1颐15 或更高倍数的稀释对视网膜色素上皮细胞和 M俟ller 细胞均未显示细胞毒性，豚鼠玻璃体腔注射曲安奈德混悬液6 滋L 是安全的，该剂量相当于人眼玻璃体腔注射0.1 mL（含 4 mg）曲安奈德混悬液。因此，本研究直接抽取原液眼内注射操作简单，避免了过多操作增加污染而造成眼内感染的风险。本研究结果显示，采用低剂量 2 mg/0.05 mL 曲安奈德原液玻璃体腔注射达到了显著的
26、治疗作用，注药后，患者的 BCVA 显著改善，无眼压升高，CMT 显著降低；所有患者均未出现眼部和全身并发症。究其原因可能是，患者在注药前单纯行白内障手术且手术顺利，术后视力显著提高后再次视力下降，不合并糖尿病、葡萄膜炎、视网膜静脉阻塞、黄斑前膜。并且曲安奈德价格低廉，抗炎效果强大且持久，若不出现眼压增高的副作用，低剂量曲安奈德原液玻璃体腔注射可使患者最大程度受益，值得推广。综上所述，玻璃体腔注射曲安奈德能安全、有效地降低白内障术后 PCME 患者的黄斑水肿程度，改善视力。参考文献：1 蒋乐文.玻璃体内注射康柏西普治疗白内障术后黄斑水肿的效果观察J.临床医学,2021,41(3):99-101
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