1、 四川生理科学杂志 2023,45(11)2049 临床论著 定位器辅助经皮椎间孔镜髓核摘除术治疗 LDH 的疗效观察 李金超1*王功臣 张鸽（南阳南石医院，河南 南阳 473000）摘要 目的：分析定位器辅助经皮椎间孔镜髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症（Lumbar disc herniation，LDH）的疗效。方法：选取 2020 年 2 月至 2022 年 2 月在我院接受治疗的 121 例 LDH 患者，以随机数字表法分为摘除术组（n=58）和定位器组（n=63），前组实施经皮椎间孔镜髓核摘除术，后组在其基础上增加定位器辅助手术。于手术前、手术 2 m 后观察并对比两组手术指标，采用视觉
2、模拟评分（Visual analogue scale，VAS）评估疼痛程度、Oswestry 功能障碍指数（The Oswestry Disability Index，ODI）评分评估腰椎功能，酶联免疫吸附法评估炎症介质水平，统计并对比治疗效果及术后并发症。结果：与摘除术组相比，定位器组手术指标更优（P0.05）；定位器组 VAS、ODI 评分，炎症介质水平，术后并发症总发生率较低（P0.05），定位器组治疗总有效率较高（P0.05）。结论：定位器辅助经皮椎间孔镜髓核摘除术治疗 LDH 创伤性较小，对腰椎功能的改善功能确切，近期疗效可靠。关键词：定位器；经皮椎间孔镜髓核摘除术；腰椎间盘突出症
3、Effect of localizer-assisted percutaneous foraminal nucleus pulposectomy for LDH Li Jin-chao1*,Wang Gong-cheng,Zhang Ge(Nanyang Nansha Hospital,Nanyang 473000,Henan,China)Abstract Objective:To analyze the effect of localizer-assisted percutaneous transforaminal nucleus pulposectomy in the treatment
4、of lumbar disc herniation(LDH).Methods:A total of 121 LDH patients who received treatment in our hospital from February 2020 to February 2022 were selected and divided into the enucleation group(n=58)and locator group(n=63)by random number table method.The former group underwent percutaneous interfo
5、raminal endoscopic enucleation of nucleus pulposus,and the latter group was supplemented with locator-assisted surgery.The surgical indexes of the two groups were observed and compared before and 2 m after surgery.Visual analogue scale(VAS)was used to evaluate the degree of pain and the Oswestry Dis
6、ability Index(The Oswestry Disability Index,ODI)score was used to evaluate the lumbar function,enzyme-linked immunosorbent assay(ELISA)was used to evaluate the level of inflammatory mediators,and the therapeutic effect and postoperative complications were counted and compared.Results:Compared with t
7、he excision group,the operative indexes of the locator group were better(P0.05).VAS and ODI scores,levels of inflammatory mediators,and total incidence of postoperative complications were lower in the locator group(P0.05),while the total effective rate was higher in the locator group(P0.05).Conclusi
8、on:Localizer-assisted percutaneous foraminal nucleus pulposectomy can effectively reduce intraoperative trauma in patients with LDH,improve lumbar function,have fewer postoperative complications,and have reliable short-term effects.Key words:Positioner;Percutaneous discectomy of nucleus pulposus thr
9、ough intervertebral foramen;Lumbar disc herniation 腰椎间盘突出症的病因为髓核含水量降低导致椎节失稳的腰椎间盘退行性改变，主要表现为腰痛、坐骨神经痛及马尾综合征。本病因神经受压迫，产生强烈的疼痛并不同程度限制患者活动，对患者生活质量造成严重不良影响 1-2。目前临床上大多数 LDH 患者预后良好，多采取牵引、理疗、按摩等保守治疗即可获得较为满意的治疗效果，但针对保守治疗无效患者则需立即进行手术摘除以获得最佳预后3。随着科学的进步和医疗水平的发展，椎间孔镜技术在临床被广泛运用，其中经皮椎间孔镜髓核摘除术具有精准、创伤小、恢复快等特点，*作者简介：
10、李金超，男，主治医师，主要从事脊柱关节疾病诊治；Email：LIJIN。更受广大患者所青睐，也为 LDH 的治疗开启一种新的思路和方法4。既往研究结果显示5，经皮椎间孔镜髓核摘除术无法直视病变节段，但使用定位器辅助定位可较好的改善这一缺陷，且在置针过程中利用定位器，可简便操作、提高定位的准确性、减少透视次数。本文以 121 例 2020 年 2 月至 2022 年 2 月在我院行经皮椎间孔镜髓核摘除术LDH患者为例，分析定位器辅助经皮椎间孔镜髓核摘除术治疗 LDH 的疗效，现将结果报道如下。1 资料与方法资料与方法 四川生理科学杂志 2023,45(11)2050 1.1 一般资料 选取 20
11、20 年 2 月至 2022 年 2 月在我院接受治疗的 121 例 LDH 患者，以随机数字表法分为摘除术组（n=58）和定位器组（n=63），摘除术组男 31 例、女 27 例，年龄 46-71 岁，平均年龄 53.2810.46 岁，突出节段：L3-4节段 8 例、L4-5节段 29 例、L5-S1节段 21 例，定位器组男33 例、女 30 例，年龄 44-71 岁，平均年龄53.4910.23 岁，突出节段：L3-4节段 11 例、L4-5节段 32 例、L5-S1节段 20 例，两组资料均衡可比（P0.05）。对本研究患者及其家属均知情、签署知情同意书且我院伦理委员会批准。纳入标准
12、：符合 腰椎间盘突出症诊疗指南6中诊断标准，且经其他检查确诊为 LDH；无精神病病史或沟通交流障碍；签署知情同意书。排除标准：重要器官严重衰竭者；有腰椎畸形、不稳、椎间盘钙化、广泛性腰椎狭窄者；既往曾行腰椎手术、严重椎间盘炎者。1.2 手术方法 摘除术组实施经皮椎间孔镜髓核摘除术，利多卡因局麻，起效后，使用 18G 穿刺针，通过穿刺针置入导丝并移去穿刺针，6-7 mm 切口选在导丝置入口中心，扩张套管、工作套管均借助于 C 臂机并沿着导丝置入椎间盘并确认工作套管位于椎间孔内且未超过棘突中线，固定工作套管并取出扩张套管，打开光学影像系统和吸引器开关，置入椎间孔镜，确认视野清晰、开阔后，清除脂肪组
13、织、絮状物，髓核钳取出病变髓核组织，过程中保护周围神经根，射频止血后，缝合切口，术后 2d 给予抗生素降低感染风险。定位器组在其基础上增加定位器辅助手术，患者侧卧、暴露腰部皮肤、垫高腰部且腰椎稍凸向患侧，利用定位器在 C 臂机透视下对病变椎间隙进行定位并同时进行穿刺点的标记，其余手术方法同摘除术组。于手术前、手术 2 m 后对比指标变化。1.3 指标检测 1.3.1 手术指标 记录并对比两组手术时间、切口长度、住院时间、X 线透视次数。1.3.2 疼痛程度及功能障碍评价 采用视觉模拟评分法（Visual analogue scale，VAS）评分法评估疼痛程度，使用一条长约 10 cm 的游动
14、标尺，一面标有 10 个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，0 分表示无痛，10 分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，临床评定以“02”分为“优”，“35”分为“良”，“68”分为“可”，“8”分为“差”；采用 Oswestry 功能障碍指数（The Oswestry Disability Index，ODI）评估腰椎功能，以问卷调查表形式评估腰痛患者功能障碍的自我量化指标，由 10 个问题组成，包括疼痛强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅行，每个问题有 0-5 共 6 个由轻到重的选项，无任何影响者为0 分，严重影响根本不能做者为 5 分，满分为 50分。1
15、.3.3 炎症介质水平 所有患者入组后均采集清晨空腹静脉血 5 mL，室温放置 2 h 后，以 15 cm 为半径、3000 rmin-1离心 15 min、过滤上层血清，采用酶联免疫吸附法检测炎症介质磷酸肌酸激酶（Creatine Kinase，CPK）、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、血沉（Erythrocyte sedimentation rate，ESR）水平。1.3.4 治疗效果 将治疗效果分为优、良、可、差四个标准，腰部疼痛等临床症状全部消失，无运动功能受限，正常生活与工作不受影响为优；临床症状明显改善，运动功能受到一定限制，基本不影响正常生活与工作为
16、良；临床症状有所改善，运动功能明显受限，影响正常生活与工作为可；患者病情无明显改善，甚至加重趋势为差，治疗总有效率=优率+良率+可率。1.3.5 术后并发症 记录并对比两组神经损伤、切口感染、椎管内血肿及其他术后并发症发生率。1.4 统计学处理 采用 SPSS 26.0 统计软件进行分析处理。计量资料以均数标准差（XSD）表示，组间两两比较采用独立 t 检验，组内两两比较采用配对 t检验，计数资料以例或率（n（%）表示，组间比较采用2检验，P0.05 为具有统计学意义。2 结果结果 2.1 手术指标比较 定位器组手术时间、切口长度、住院时间均较短，X 线透视次数较少（P0.05），见表 1。2
17、.2 VAS、ODI 评分比较 四川生理科学杂志 2023,45(11)2051 治疗前对比 VAS、ODI 评分（P0.05），治疗后 VAS、ODI 评分均呈下降趋势且定位器组VAS、ODI 评分较低（P0.05），见表 2。2.3 炎症介质水平比较 治疗前对比炎症介质水平（P0.05），治疗后炎症介质水平均呈上升趋势且定位器组炎症介质水平较低（P0.05），见表 3。2.4 治疗效果及术后并发症 定位器组治疗总有效率明显高于摘除组（P0.05），见表 4；定位器组术后并发症总发生率则较低（P0.05），见表 5。表表 1 1 手术指标比较手术指标比较（SDSD）组别 例数 手术时间(mi
18、n)切口长度(cm)住院时间(d)X 线透视次数 摘除术组 58 72.167.25 3.680.39 6.590.67 12.361.25 定位器组 63 58.395.86*2.890.26*4.130.42*8.160.84*注：与摘除术组相比，*P0.05。表表 2 VAS2 VAS、ODIODI 评分比较评分比较（SDSD）组别 例数 VAS 评分 ODI 评分 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 摘除术组 58 8.120.83 6.080.65#41.054.13 25.372.58#定位器组 63 8.190.76 4.160.43#*41.164.02 19.461.97#*注：
19、与治疗前相比，#P0.05；与摘除术组相比，*P0.05。表表 3 3 炎症介质水平比较炎症介质水平比较（SDSD）组别 例数 CPK(UL-1)CRP(mgL-1)ESR(mmh-1)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 摘除术组 58 62.356.28 173.4817.45#2.080.21 12.481.26#3.160.34 12.391.26#定位器组 63 62.416.17 124.6312.48#*2.030.26 6.570.69#*3.110.39 6.570.68#*注：与治疗前相比，#P0.05；与摘除术组相比，*P0.05。表表 4 4 治疗效果统计（治
20、疗效果统计（n n（%）组别 例数 优 良 可 差 总有效率 摘除术组 58 29 12 7 10 48(82.76)定位器组 63 34 18 9 2 61(96.83)*注：与摘除术组相比，*P0.05。表表 5 5 术后并发症统计（术后并发症统计（n n（%）组别 例数 神经损伤 切口感染 椎管内血肿 其他 总发生率 摘除术组 58 28 12 5 13 45(77.59)定位器组 63 32 18 9 4 59(93.65)*注：与摘除术组相比，*P0.05。3 讨论讨论 腰椎间盘突出症（LDH）的发病人群多为中老年群体，且此类患者的生活、工作压力普遍较大，再加之存在长时间过度劳累的反
21、复外力，加深椎间盘的损伤并加速其退变程度，在一定程度上对 LDH 的发病率升高有所影响，亦对患者的身体健康造成严重不良影响7-8。以往，传统开放椎板间开窗髓核摘除术为临床治疗LDH的标准手术，但此种术式存在术中失血量多、创伤性较大，不利于患者术后恢复等缺点9-10。随着微创理念和医疗技术的不断进步，经皮椎间孔镜髓核摘除术是目前常用的微创手术方式之一，且已被运用于腰椎疾病的治疗中且取得较好的疗效。LDH 患者一方面存在腰痛、活动受限等症状，若情况严重时患者可能因神经受损导致瘫痪，对比传统开放手术，经皮椎间孔镜髓核摘除术在术中借助于射频消融等新型技术，创伤较小，在手术过程中利用微创技术，有助于避免
22、破坏骨质结构，摘除病变的髓核组织，进而缓解神经根压迫和炎症刺激，进而改善 LDH 患者临床症状11-12。本文发现，定位器辅助经皮椎间孔镜髓核摘除术对LDH患者手术指标具有较好的改善作用，如缩短手术时间、切口长度、住院时间，减少 X 线透视次，对患者损伤较小，且可降低 VAS、ODI 评分。另外本文研究数据显示，微创术式可降低手术给患者病变椎体造成的不良影响，主要体现在术中创伤降低、更有效地维持患者腰椎稳定性，对腰椎功能改善作用更为显著，有助于患者术后早日康复、恢复正常生活和工作，在 四川生理科学杂志 2023,45(11)2052 临床治疗中值得推广应用。经皮椎间孔镜髓核摘除术是一种新型的微
23、创技术，具有创伤小、操作简单的特点，在手术过程中再加之定位器的辅助可更有效减少术中创伤小操作、完成手术摘除操作，增强腰间盘的稳定性，故在一定程度上有助于减轻患者疼痛程度13。目前临床上对于患者术后疼痛程度和腰椎功能的评估分别借助于 VAS 评分和 ODI 评分，可根据患者评分变化程度反应机体的情况并适当调整治疗方案14。腰椎间盘退变后易引起局部炎症反应是导致患者腰腿痛症状出现的主要因素之一，其中临床上多采用 CPK、CRP、ESR 等是临床常见的炎症介质，也是反映手术对机体的创伤程度的重要指标，炎症介质水平越高则机体炎症联级反应较大，损伤也较大15-17。在本文研究中，单一经皮椎间孔镜髓核摘除
24、术或定位器辅助手术均会对机体造成一定损伤并引起术后炎症反应，但定位器辅助经皮椎间孔镜髓核摘除术对机体损伤较小，其原因可能为定位器的辅助可保证在手术中准确度更高、穿刺成功率更高，在一定程度上可减少机体的应激反应。微创技术在手术过程中可更为精准的进行手术操作，极大地降低手术对术区神经、血管及邻近组织所造成的损伤，也尽可能的保留腰椎后方的结构，增加脊柱稳定性和活动度，治疗效果确切18。本研究发现，定位器与经皮椎间孔镜髓核摘除术的结合可清晰完整的突出椎间盘突出病变区域、手术视野更为广阔，可更好的清除髓核组织，在分离神经根与硬膜囊时最大程度地保护神经根和脊柱后方韧带的完整性，避免术后出现并发症，促进患者
25、康复。综上所述，本文数据综合分析得出，定位器辅助经皮椎间孔镜髓核摘除术在 LDH 治疗中，对患者手术指标具有较好的优化作用，还可缓解疼痛程度、改善腰椎功能，降低机体炎症反应和术后并发症发生率，疗效确切，值得临床推广。本文研究仍存在不足之处，如样本量小、研究对象单一、病例来源受地域限制，故在今后研究中需增加样本量、纳入多中心研究对象并扩大病例来源范围，以证实本文研究的准确性。参考文献参考文献 1 Plaza-Manzano G,Cancela-Cilleruelo I,Fernndez-de-Las-Peas C,et al.Effects of adding a neurodynamic mo
26、bilization to motor control training in patients with lumbar radiculopathy due to disc herniation:a randomized clinical trialJ.Am J Phys Med Rehabil,2020,99(2):124-132.2 Rickers KW,Pedersen PH,Tvedebrink T,et al.Comparison of interventions for lumbar disc herniation:a systematic review with network
27、meta-analysis J.Spine J,2021,21(10):1750-1762.3 Cosamaln-Gan I,Cosamaln-Gan T,Mattos-Piaggio G,et al.Inflammation in the intervertebral disc herniationJ.Neurocirugia(Astur:Engl Ed),2021,32(1):21-35.4 蒋传海,陈然,孙国荣,等.经皮椎间孔镜下髓核摘除术在不同年龄腰椎间盘突出症人群的疗效分析J.颈腰痛杂志,2022,43(2):188-191.5 Nordberg CL,Boesen M,Fourni
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32、 performed for patients with spondylolisthesisJ.Acta Radiol,2021,62(3):388-393.15 刘俊杰,李洪涛,谭曾德,等.经皮椎间孔镜下髓（下接第2075页）四川生理科学杂志 2023,45(11)2075 者牙齿周围组织的刺激强烈程度和炎症反应程度，而填充物的成形能力与根管治疗是否封闭严实有关，若封闭不严，则会引发残髓炎，使患者产生剧痛。因此在根管治疗中应重点关注填充糊剂的选择，提高根管治疗牙体牙髓病的效果。本研究结果显示，观察组治疗总有效率明显高于对照组。分析其原因，相较于碘仿氧化锌丁香油糊剂，纳米羟基磷灰石的生物兼容性
33、和塑性能力更强。虽然碘仿氧化锌丁香油糊剂和纳米羟基磷灰石作为常见的根管填充物，但相较于碘仿氧化锌丁香油糊剂，纳米羟基磷灰石的生物兼容性和塑性能力更强。因此纳米羟基磷灰石在亲和力和成形能力上有着显著的优势，它可缓解牙体牙髓病根管治疗导致的牙痛、牙龈肿胀、炎性反应等，减少牙间隙，提高舒适度。因为纳米羟基磷灰石生物兼容性强是因为其化学成分与人体骨组织相似，且颗粒相较于人体细胞更小，可减轻纳米羟基磷灰石粒子对牙龈的刺激，当刺激轻微时，牙龈炎性反应便能更好消退，根管治疗后的牙龈肿胀和牙龈痛也可得到明显缓解，舒适感提升10。除此外，纳米羟基磷灰石有着很好的重塑能力，可使无机盐离子沉淀在根管表面，让根管治疗
34、的封闭性增强，有效避免因根尖封闭不严而产生的牙髓炎、牙龈肿胀等问题，提高根管治疗的效果。从本研究中可看出，观察组咀嚼效率和咬合力高于对照组，GI、BI、TMD 评分均较对照组有所下降；观察组治疗满意度较对照组明显提高。究其原因，纳米羟基磷灰石表面的网状结构可加速牙体细胞的代谢，还可释放出一定的钙磷粒子，促进牙体的成骨发育，使牙齿根部稳定，增强咬合力和咀嚼效率，降低患者根管治疗后牙龈出血、牙齿松动和肿胀的程度。而牙齿咀嚼能力、牙齿松动度等又与患者的生活质量有关，它的提升代表着患者生活质量的提升，当患者生活质量提升后，患者对根管治疗的满意度自然也跟着上升。安全性方面，治疗完成后观察组牙齿脱落、咬合
35、不齐、牙体着色等发生的例数较对照组少，这进一步证明了纳米羟基磷灰石安全性高，在根管治疗上的优势明显。但两组不良反应比较未见明显差异，可能与样本量少有关，后续扩大样本量及随访时间，进一步明确不良反应情况。综上所述，相较于碘仿氧化锌丁香油糊剂，纳米羟基磷灰石更适合牙体牙髓病患者的治疗，可缓解患者的牙龈肿胀和疼痛，提高咀嚼效率，不良反应少。参考文献参考文献 1 郭喜英.牙体牙髓病患者应用不同程度根管填充的治疗效果J.临床研究,2022,30(7):47-49.2 朱莹,孙卫国,高洁.一次性根管治疗对改善牙体牙髓病患者咀嚼功能的效果研究J.临床口腔医学杂志,2022,38(3):164-167.3 李
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