1、基金项目：浙江省中医药科学研究基金项目（A 类）（2014ZA099）作者单位：315700浙江象山县中医医院医疗健康集团总院儿科（姚力、胡岐芳、王赛飞）；浙江中医药大学附属宁波市中医院儿科（董幼祺）通信作者：董幼祺，Email：董幼祺教授治疗小儿咳嗽伴下利经验姚力胡岐芳王赛飞董幼祺【关键词】小儿；咳嗽；下利；经验DOI：10.19542/ki.1006-5180.2212-019小儿咳嗽、下利是儿科临床中最常见的症状，亦为中医儿科两个独立的病种，大多情况下单独出现，而咳嗽伴下利临床也较常见。小儿脏气清灵，感邪之后，病因明了，病机单纯，治疗亦是随拨随应，疗效快捷，但如出现两经同病或兼夹之症，则
2、病机复杂，特别是出现治疗矛盾时，则治疗较为棘手。董氏儿科第六代传人董幼祺教授治疗小儿脾肺疾病具有独到的经验，笔者有幸跟董师侍诊，见老师处理咳嗽伴下利之症，每每得心应手，药到病除。现总结如下，以飨同道。1表里同病，上下俱急肺与大肠相表里，肺热下移大肠或大肠热邪上犯肺脏，表里同病，上下俱急之症临床亦常见。外邪犯肺后，未能及时疏解，易致化热壅肺，下移大肠，出现上咳、下利之症，其症可见咳嗽频繁或有气喘，大便急迫，色黄次频，甚者肛门红肿；或感染肠道时邪热上犯娇脏，下利同时出现咳嗽、咳痰。董师常用麻杏石甘汤合葛根芩连汤加味出入调治之1。麻杏石甘汤与葛根芩连汤均出自伤寒论，“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘
3、，无大热者，可与麻黄杏仁石膏甘草汤。”“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根芩连汤主之”。麻杏石甘汤由麻黄、杏仁、石膏、炙甘草组成，方中麻黄辛温，宣肺定喘为君药，麻黄既能发汗，又能宣肺平喘，为治疗咳喘不可缺少的药物。石膏辛甘大寒，直清里热为臣，两者寒热相制为用。杏仁苦降肺气，既助石膏质重而降，又与麻黄一降一宣，相反相成，是为佐药。甘草为使，安胃和中，协调诸药。四味相伍，清宣肺热而平喘止咳，为治疗表寒未解、里热已盛之咳喘代表方。葛根芩连汤由葛根、黄芩、黄连、甘草组成，方中葛根解表退热，升发脾胃清阳之气而止下利；黄芩、黄连清热燥湿止利；甘草调和诸药，四药合用，以辛
4、凉升散配苦寒清降，清里为主，兼以解表，表里共治。两方均为表里同治之剂，前方侧重治表、治上，后方侧重治里、治下，表里同病、咳利并重、上下俱急之时，具有协同作用。病案举例：患儿，女，4 个月龄，2009 年 10 月 26日初诊。咳嗽 3 天，伴泄泻 1 天。就诊前 3 天受凉后出现咳嗽，轻咳痰少，伴少量清涕，无发热。就诊前 2 天起咳嗽加剧，频咳痰少，伴有气喘，即在当地医院输液 2 天（具体用药不详）。就诊前 1 天出现腹泻，每日5 6 次，咳嗽、气喘好转不明显，今来本院就诊。诊见咳嗽气促，便下黏糊不化，咽红，腹软溲通，舌红苔白。平素湿疹时发，无喘息史。此咳嗽伴下利，表里同病。病初感受风寒，表寒
5、未尽，入里化热，肺失宣肃，故咳喘并作；肺热下移大肠，表里同病，则合并下利，治宜宣肺泄热，清肠止利。麻杏石甘汤合葛根芩连汤加减。处方：麻黄 3 g，杏仁 5 g，生石膏 12 g（先煎），甘草 3 g，葛根 5 g，炒黄芩 5 g，炒川连 1.2 g，地龙6 g，茯苓 10 g，炒山楂 10 g，3 剂。日 1 剂，水煎 1 次，取汁 120 mL，分 3 次温服。服药期间，乳母饮食宜清淡，忌海腥油腻。婴儿宜减少乳食，可加喂米汤及苹果汤。注意保暖，预防感冒。10 月 29 日二诊，泄泻好转，气喘已平，咳嗽咽红，痰阻不化，拟原法出入。葛根5 g，炒黄芩 5 g，炒川连 1.2 g，防风 6 g，炒
6、山楂 10 g，浙贝母 10 g，木香 3 g，炒银花 6 g，茯苓 10 g，车前子 10 g（包），陈皮 3 g，4 剂。11 月 2 日三诊，咳喘已瘥，舌苔薄黄，便下欠化，拟宣肺泄热。麻黄 3 g，地龙 6 g，桑叶 10 g，浙贝母 10 g，茯苓 10 g，麦芽 10 g，扁豆衣 10 g，生甘草 3 g，陈皮 3 g，山楂 10 g，3 剂。11 月 5 日四诊，诸症均和，舌苔薄净，神态活泼，治以健运脾胃。葛根 5 g，藿香 6 g，木香 3 g，炒党参 6 g，焦白术 10 g，茯苓 10 g，清甘草 3 g，麦芽 10 g，山楂10 g，4 剂。|中医传承|17|中医传承|中国
7、乡村医药 2023 年 10 月第 30 卷第 20 期乡村医药202320正文.indd172023/10/1714:38:19按语：4 月龄婴儿咳喘下利并作，舌红苔白，寒热交杂，且咳喘、下利俱急，症型较为复杂，故须表里双解，寒热并治。董师以麻杏石甘汤宣肺泄热，合葛根芩连汤清肠止利，巧联经方，表里同治。后随病情好转而有所侧重，最后以七味白术散健运脾胃，并能清痰湿之源。药证合拍，见效快捷。董师在治疗中下焦湿热证时善用小剂量的炒黄连既能清利湿热，又可避免苦寒药物伤及土脏，诚如万全幼科发挥调理脾胃之法“慎医药”使脾胃无伤，则根本常固矣。2脾虚肺实，正不胜邪北宋钱乙提出小儿“五脏六腑，成而未全，全而
8、未壮”“脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热”的生理病理特点。小儿初生之时脾运力弱，后又处于生长发育迅速期，营养的需求量相对很大，故脾运相对不足。肺本为娇脏，小儿娇肺全而未壮，主气功能未健，肌肤藩篱疏松，常受外邪侵袭而致病；加之小儿寒暖不知自调，饮食不能自节，往往外邪直犯，由肺病及脾；或因饮食内伤，由脾病及肺，导致肺脾同病。故脾虚肺实之咳喘下利症儿科临床亦常见，因正虚邪实，正不胜邪可致变证叠起，脱液亡阳，病情危急。老师常以苓桂术甘汤加味，健脾助运，温肺化饮为主，化解危机。病案举例：患儿，男，3 岁，素有咳喘，发作即用激素雾化及抗生素等治疗，尚能缓解。近日感后咳嗽气喘又起，就诊于西医医院，门诊予激素雾化
9、，阿奇霉素、头孢等输液治疗 10 余天，效果不佳，又住院静脉注射头孢哌酮舒巴坦钠、激素等治疗，咳喘未减，下利又起，患儿精神不振，纳差溲少，求助于中医诊治。诊时（2014 年 9 月 16 日）下利日数十次，量少无味，面色无华、形体廋小，咳喘频繁，两肺可闻及粗湿啰音和喘鸣音，腹软，舌质淡苔薄腻，脉濡数。治以温肺化饮、健脾助运，苓桂术甘汤加味，桂枝 3 g，细辛 3 g，炒白术 10 g，茯苓 10 g，广木香 5 g，地龙 6 g，半夏6 g，甘草 3 g，陈皮 3 g，炙款冬花 10 g，扁豆衣 10 g，水煎服 5 剂，日 1 剂，煎两次取汁 160 mL，早晚两次分服。嘱饮食清淡，易于消化
10、，忌乳品饮料，可辅喂苹果汤。二诊（9 月 21 日）：药后咳嗽、气喘减少，精神好转，胃纳渐进，便质稀薄，便次明显减少，原方出入，桂枝 3 g，炒白术 10 g，茯苓 10 g，广木香 5 g，地龙6 g，半夏 6 g，甘草 3 g，陈皮 3 g，炙款冬花 10 g，扁豆衣 10 g，炒谷芽 10 g，5 剂。三诊（9 月 26 日）：肺部啰音消失，下利已止，精神活泼如常，继以六君子汤善后调理而愈。嘱其平素避免冷饮食物，可结合冬病夏治穴位贴敷治疗，冬季膏方调补，随访至今已 8 年，咳喘未再发作。按语：患儿素有哮喘痼疾，阳虚不足，感邪易于寒化，本次复感外邪后引动宿痰，痰气交击，咳喘并见。本应温肺化
11、痰平喘，诊于西医叠进抗生素，导致脾胃更虚，运化失司，下利频作；脾虚运化津液能力下降，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾运化失司，造成津液运行与代谢障碍，则水湿、痰饮停聚于肺，痰湿凝聚与外邪交击于气道，出现咳嗽、气喘。上咳下利，病情危急，稍有不慎，易致脱液亡阳。故治以温肺化痰、健脾止泻，遵仲景痰饮治则“病痰饮者，当以温药和之”，方用苓桂术甘汤加减，茯苓健脾利水，桂枝温阳化气，两者合用，既可温肺化饮止咳逆，又可暖脾化气以资利水；细辛温肺化饮；炒白术、半夏、陈皮健脾燥湿化痰；扁豆衣、木香健脾理气；炙款冬花温润止咳。二诊下利次减，咳喘缓解，药证合宜，继以原方出入。三诊从肺脾气虚入手，以六君子汤培土生金法善
12、后，后辅以冬病夏治和冬季膏方温补阳气，哮喘痼疾终愈。3咳喘夹滞，防患未然素问经脉别论曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”，说明了肺脾功能正常，津液运行得以正常。脾胃为后天之本，为肺传输营养物质，若脾胃虚弱，则肺失去气血津液濡养而产生一系列病理症状。小儿肺脏娇嫩，脾常不足，感邪之后，脾运失司，稍有饮食不节，致乳食停积。阻滞中焦，出现脘腹胀满、不思饮食，或呕吐下利，便质稀薄，量少，味酸臭等。董师认为在临床发病方面，肺脾二脏共患病在日常门诊中非常多见，既有肺病及脾，也有脾病及肺，且有部分首诊辩证不准，过用苦寒之药，伤脾败胃，病邪未去，脾胃先伤，咳嗽未愈，下利纳
13、呆并见。咳喘夹滞夹利临床常见，故在临证之时，要有防范意识，治小儿咳喘之时，不忘顾护脾胃，若见苔腻、纳呆、便下不化等症，常在疏风宣肺的同时加炒谷芽、炒山楂、茯苓、扁豆衣等。董师十分强调患儿阴阳平衡，认为小儿生理上阳未盛，阴亦未充，为稚阴稚阳之体。咳嗽肺气宣肃失常，耗损肺气；下利之症，既耗阴液，又伤阳气，病情演变迅速，两者兼（并）时必须即时纠偏，防止脾气受损，产生气阴两伤之重症。参 考 文 献1 郑含笑，董继业，董幼祺.董幼祺治疗小儿湿热泻合并肺系疾病验案举隅 J.浙江中医杂志，2020（9）：687.（收稿：2022-12-01修回：2023-04-24）（本文编辑：薛芳）18|中医传承|中国乡村医药 2023 年 10 月第 30 卷第 20 期乡村医药202320正文.indd182023/10/1714:38:19
