1、内蒙古医学杂志InnerMongoliaMedJ2023年第55卷第9期1111DOI:10.16096/J.cnki.nmgyxzz.2023.55.09.020督脉活血汤联合三维平衡正脊手法在退行性腰椎管狭窄症功能改善中的应用张豪，董泽琪，张璐珂（开封市第二中医院脊柱外科，河南开封47 50 0 0)摘要目的研究督脉活血汤联合三维平衡正脊手法对退行性腰椎管狭窄症(DLSS)患者功能改善及椎管血液微循环的影响。方法以2 0 18 年5月至2 0 2 2 年11月本院收治的2 12 例DLSS患者为研究对象，按照随机数表法将患者分为常规组、治疗组，各10 6 例。两组均进行常规西药治疗，常规组
2、采用三维平衡正脊手法治疗，治疗组采用督脉活血汤联合三维平衡正脊手法治疗。比较两组临床疗效，比较治疗前及治疗6周后日本矫形外科协会腰椎功能、Oswestry功能障碍指数、中医证候积分、跛行指数、步态对称性、血液流变学指标、血清炎症因子水平。结果治疗组临床总有效率（95.2 8%，10 1/10 6）高于常规组（8 6.7 9%，92/106)，差异有统计学意义（P0.05)；治疗6 周后治疗组JOA评分、跛行指数高于常规组，ODI评分、中医证候积分低于常规组(P0.05)；治疗6 周后治疗组步态对称性改善幅度大于常规组(P0.05),全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度低于常规组（P0.05
3、),血清TNF-、IL1、IL-1、IL-6 水平低于常规组(P0.05)。1.2选例标准（1)纳入标准：符合腰椎管狭窄症诊断标准 6。经影像学、体征、症状检查均确诊为DLSS,符合中医病证诊断疗效标准中气虚血瘀证型，主证：腰痛不耐久坐，痛有定处，疼痛缠绵；次证：面色少华，神疲无力，腰部板硬，下肢麻木，俯仰旋转受限；舌质瘀紫，舌苔薄，脉弦紧 7。患者均知情，签署同意书。（2)排除标准：凝血功能异常；严重器质性病症;恶性肿瘤；自身免疫性病症;存在脊柱侧弯、腰椎滑脱、强直性脊柱炎、腰椎压缩性骨折病史；严重心、肺、肝、肾等器官功能异常；过敏体质；精神疾病,认知功能障碍。1.3方法两组均予以塞来昔布（
4、辉瑞制药有限公1112司，国药准字J20120063，规格：0.2 g/粒），口服，1粒/次，2 次/d；甲钻胺（台湾泛生制药厂股份有限公司，国药准字HC20140014，规格：0.5mg/粒），口服，1粒/次，3次/d。共用药6 周。常规组采用三维平衡正脊手法治疗，以腰椎中间偏左侧椎管狭窄为例：(1)取仰卧位，健侧在上，患者下侧下肢向前伸展，上侧下肢髋、膝关节分别屈曲为90；患者下侧的上肢向前平伸为90，上侧的上肢向后自然伸直。(2)患者站立，医师以左手拇指定点病变节段，右手平缓拉伸患者下侧的上肢，直至拇指感觉关节转动。（3)医师右手轻握患者位于上侧的上肢,以右肘部推按患者肩前部，并向患者斜
5、后方发力，左手前臂上端按压臀部外上方，并向患者斜前方发力，左手拇指保持着力于病变节段。（4)反复平稳牵拉扭转患者腰部，使患者全身放松，待腰部到扳机位时，腰带动两肘瞬时相向发力，拇指同时按拔腰椎、棘突，拇指触碰关节出现松动感并听弹响声，相同手法调整患侧。1次/d,5次/周，共治疗6 周。治疗组在常规组基础上加入督脉活血汤，方剂组成：黄芪、丹参各2 0 g，当归、泽兰、赤芍、狗脊、杜仲各15g，地龙、苏木各10g。水煎取汁40 0 mL，早晚分服，1剂/d,共治疗6 周。1.4疗效评估标准两组均于治疗6 周后评估疗效。临床症状明显缓解，腰椎功能基本恢复正常为显效;临床症状有所缓解,劳累后仍有疼痛为
6、有效；症状无改善，甚至加重为无效。将显效、有效计入总有效。1.5观察指标（1)两组总有效率。（2)比较两组治疗前及治疗6 周后日本矫形外科协会腰椎功能(JOA)、O s w e s t r y 功能障碍指数(ODI)、中医证候积分及跛行指数，JOA共2 9分，得分越高，腰椎功能越好；ODI共45分，得分越低，日常生活能力越好；中医证候积分为主证、次证，依照病情轻、中、重严重程表2 治疗前及治疗6 周后两组JOA评分、ODI评分、中医证候积分、跛行指数比较JOA评分(分)组别n治疗组106常规组106值P值注：与同组治疗前比较，aP0.052.3步态对称性与常规组相比,治疗6 周后治疗组站立相、
7、摆动相、双足支撑相、单足支撑相对称性改善幅度较大(P0.05)。见表3。内蒙古医学杂志InnerMongolia MedJ2023年第55卷第9期度分别计2、4、6 分和1、2、3分；跛行指数依据患者无痛行走距离实施评估，共17 分,0 2 0 m为1分，2 1 10 0 m为2 分，10 1 2 0 0 m为3分，2 0 1500m为4分，50 1 10 0 0 m为5分，10 0 11500m为6 分，高于150 0 m为7 分。（3）比较两组治疗前、治疗6 周后步态对称性，包括站立相、摆动相、双足支撑相、单足支撑相。（4)比较两组治疗前、治疗6 周后血液流变学指标，包括全血高切黏度、全血
8、中切黏度、全血低切黏度，取静脉血4mL,采用全自动血流变分析仪（众驰Zonci,ZL6000）检测。(5)比较两组治疗前及治疗6 周后血清炎症因子肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素l(IL-1)、白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-6(IL-6)水平,取静脉血 4 mL,离心10 min,转速为3500r/min，离心半径为10 cm，分离血清，采用酶联免疫吸附法进行检测。1.6统计学分析采用SPSS22.0分析,计量资料（元土s）表示，t检验；计数资料（%）表示，检验；P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1临床疗效治疗组临床总有效率为95.2 8%，高于常规组的8 6.7 9%（P0
9、.05）。见表1。表1两组临床疗效比较组别n治疗组10645(42.45)常规组10642(39.62)值P值2.2JOA评分、ODI评分、中医证候积分、跛行指数与常规组相比,治疗6 周后治疗组JOA评分、跛行指数较高，ODI评分、中医证候积分较低(P0.05)。见表2。土ODI 评分(分)中医证候积分（分）治疗前治疗6 周后10.682.4524.582.07a36.925.0612.653.11a13.242.6711.123.4619.622.39a337.144.8316.834.27a12.852.941.06916.1510.2870.001例(%)显效有效56(52.83)50(
10、47.17)14(13.21)跛行指数（分）治疗前治疗6 周后0.3248.1470.7460.0012.4血液流变学指标与常规组相比,治疗6 周后治疗组全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度明显降低(P0.05)。见表4。无效5(4.72)101(95.28)92(86.79)4.6830.031治疗前治疗6 周后4.18 1.16a3.090.556.821.73a3.120.491.01113.0490.3130.001总有效治疗前治疗6 周后5.71 0.61a4.980.51a0.4199.4530.6750.001内蒙古医学杂志InnerMongoliaMedJ2023年第55卷
11、第9期组别n治疗组106常规组106t值P值注：与同组治疗前比较，P0.05组别n治疗组106常规组106值P值注：与同组治疗前比较，P0.052.5血清炎症因子水平与治疗前相比,两组治疗6 周后血清 TNF-、IL-l、IL-1、IL-6 水平明TNF-(g/mL)IL-1(ng/L)组别n治疗组106常规组106值P值注：与同组治疗前比较，aP0.053讨论DLSS是因腰椎骨及软组织小关节、椎体、椎板、椎间盘、黄韧带的退行性改变而引发的，可导致中央椎管、神经根狭窄，从而引起马尾、神经根受压，进而导致腰椎活动受限及腰腿疼痛等一系列表现，严重影响患者生活质量 8。三维平衡正脊手法是通过手法使病
12、变节段的6 个自由度、三维方向恢复正常状态，不仅可恢复腰椎正常生理曲度，调节腰椎序列不稳，还可改善脊椎容积，调节神经反射，提高组织新陈代谢,消除水肿,缓解神经根炎性反应 9。中医认为,DLSS属“痹证”“腰腿痛”“腰痛”等范畴，主要归因于年老体弱、肝肾功能虚衰、气血亏虚、经脉失养而致肢节屈伸不利,肌体麻木，风、寒等外因侵袭督脉，邪气深入筋骨，经络气滞、气血运行不畅则痛，发为腰膝疼痛，故主张以温肾健腰、化瘀活血、通络祛邪 10。督脉活血汤中地龙可通经活络、清热熄风；苏木可祛活血、消肿止痛；当归可补血活血、托毒消肿;泽兰可利水消肿、活血祛瘀;赤芍可止痛散瘀、清热?血；杜仲可补肝肾、强筋骨；狗脊11
13、13表3治疗前、治疗6 周后两组步态对称性比较站立相摆动相治疗前治疗6 周后3.980.511.740.37a4.010.532.56 0.45a0.42014.4910.6750.001表4治疗前、治疗6 周后两组血液流变学指标比较全血高切黏度（mPa?s)治疗前治疗6 周后6.430.583.95 0.47a6.570.644.820.51a4.66912.9150.0970.001表5治疗前、治疗6 周后两组血清炎症因子水平比较IL-1(ng/L)治疗前治疗6 周后32.87 5.1314.69 3.71a33.46 4.9219.484.03a0.8559.0030.3940.001双
14、足支撑相治疗前治疗6 周后7.180.834.110.39a7.350.765.020.43a1.55516.1390.1210.001全血中切黏度(mPas)治疗前治疗6 周后10.030.895.310.44a9.970.926.280.49a0.48315.1650.6300.001显降低,其中治疗组更为显著(P0.05)。见表5。土IL-6(pg/mL)治疗前治疗6 周后21.394.288.142.07422.13 5.1711.783.35a1.1359.5170.2580.001可祛风湿、补肝肾、利关节；黄芪可补气升阳、益卫固表；丹参可通脉温经、活血祛瘀、养血安神。诸药合用，共奏
15、化瘀温阳、养血补气、补益肝肾、止痛通络之功效 11,12。现代药理研究表明，地龙具有调节血液流变学、抑制组织纤维化和细胞增殖、提升免疫功能等作用；苏木具有扩张血管、抗炎、保护神经等作用；当归具有镇静、抗炎、提升血流量等作用；泽兰具有抗氧化、抗菌等作用；赤中提取物具有抗血栓形成、抑制血小板聚集、降血脂等作用;杜仲中黄酮类、多糖类等活性成分，具有分解胆固醇、加速细胞代谢、调节血压等作用；狗脊具有刺激骨形成、抑制血小板聚集、镇痛及抗炎作用；黄芪具有抑制炎症反应、扩张血管、提升机体免疫及调节机体血液流变学水平的作用；丹参具有扩张外周血管、镇痛抗炎等作用 13,14。本研究结果表示，治疗6 周后治疗组临
16、床总有效率高于常规组,ODI评分、中医证候积分低于常规组，JOA评分、跛行指数高于常规组，步态对称性改善幅度大于常规组(P0.05)。提示督脉活血汤辅助治疗DLSS患者可进一步提升疗效，改善临单足支撑相治疗前治疗6 周后15.731.699.451.03a16.021.7711.38 1.14a1.22012.9330.2240.001治疗前13.891.0914.061.121.1200.264治疗前治疗6 周后28.16 3.6710.63 3.15a27.88 4.1515.624.38a0.5209.5230.6030.001治疗前6.880.676.940.730.6230.534全
17、血低切黏度（mPa?s）治疗6 周后6.220.58a7.490.65a15.0090.001治疗前治疗6 周后46.92 6.1720.81 4.39a47.28 5.3328.74 5.01a0.45512.2570.6500.001治疗6 周后4.260.43a5.71 0.49a22.9000.0011114床症状及步态对称性。另外,DLSS患者腰部功能损伤，会导致血液黏度增高，使血液流变学指标异常，从而导致椎管血液微循环障碍、血管变窄及血管壁内皮增厚，加重病情 15。本研究结果显示，治疗6 周后治疗组全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度低于常规组(P0.05)。提示督脉活血汤辅助
18、治疗DLSS患者可有效调节血液流变学指标。分析原因可能与督脉活血汤中地龙、赤芍、狗脊、黄芪等中药材通过促进血液循环、扩张血管及抑制血小板聚集的作用相关。另有研究发现,血清炎症因子是导致退行性腰椎疼痛的主要椎管狭窄因素，通过释放炎症递质，对神经产生进一步刺激,加重疼痛 16。其中血清TNF-作为促炎因子，具有调节免疫及炎症反应的作用，其水平异常时可引起局部神经根水肿，从而导致腰腿部麻木疼痛;血清IL-1可调控细胞生长、分化,加重局部炎症反应；血清IL-1可促进小关节软骨退变，从而导致腰椎功能障碍；血清IL6 水平升高时，可刺激神经根部脊神经，促进前列腺E2释放，加重病变部位疼痛程度。本研究结果显
19、示，治疗6 周后治疗组血清 TNF-、I L-l IL-1、I L-6 水平低于常规组(P0.05)。提示督脉活血汤可有效缓解炎症反应。分析原因可能与督脉活血汤中苏木、黄芪、丹参等中药材的抗炎作用有关。综上，督脉活血汤联合三维平衡正脊手法治疗DLSS可进一步提升疗效，改善患者临床症状及步态对称性，调节血液流变学指标，缓解炎症反应。参考文献1尹晓霞，杨海霞，王洋.补阳还五汤加味联合手法治疗腰椎管狭窄症疗效观察 J.中国社区医师，2 0 2 0,36（36）：98 99.2汪立平，叶亿通，张健儿.补肾活血汤联合微创减压对腰椎管狭窄症患者腰椎功能、疼痛及炎症因子的影响 J.辽宁中医杂内蒙古医学杂志I
20、nnerMongoliaMedJ2023年第55卷第9期志,2 0 2 2,49(8)：140 143.3孟岩，师彬，王从安.三维平衡正脊手法治疗退行性腰椎管狭窄症的临床研究 J.中医药导报，2 0 2 0,2 6（8)：45一48.4童海珊，孙海凤，唐树杰.加味补阳还五汤联合核心稳定性训练治疗腰椎管狭窄症的临床观察 J.中国中医骨伤科杂志，2020,28(7):2123.5 李刚，钟传棋，李胜利.督脉活血汤联合理筋手法对退行性腰椎管狭窄症患者腰椎功能及血清炎性因子的影响 J.湖北中医药大学学报，2 0 2 1,2 3(2)：8 58 8.6腰椎管狭窄症手术治疗规范中国专家共识组.腰椎管狭窄症
21、手术治疗规范中国专家共识（2 0 14年）J.中华医学杂志，2 0 14，94(35):27242725.7国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准 S.南京：南京大学出版社，1994:2 0 12 0 2.8刘燕，唐娇.椎管成形术中保留腰椎后柱结构治疗退行性腰椎管狭窄症疗效 J.中国临床研究，2 0 2 0,3312)：16 6 9 16 7 2.9黄沁，王从安，曹盛楠，等.三维平衡正脊手法治疗AIS的效果与评价 J.山东中医杂志，2 0 2 1,40（6）：6 0 0 6 0 4.10徐强，刘永，吴俊哲，等.三圣汤加减联合棍点理筋手法治疗退行性脊柱侧凸的临床研究 J.广州中医药大学学报，2
22、0 2 2,39(3):540545.11陈焕文，王爱明,徐洲发，等.手法配合补肾壮腰方治疗退行性腰椎管狭窄症的疗效及对患者ODI、JO A 评分的影响 J.海南医学，2 0 2 2,33(5)：57 8 58 1.12李鸿,王志伟,刘艳玲.针刺联合活血通督汤治疗腰椎管狭窄症的临床效果观察 J.贵州医药，2 0 2 2,46（5)：7 437 44.13陈茂鑫，侯敏.黄芪与红芪化学成分及药理作用研究进展与比较 J.中医药导报，2 0 19,2 5(8)：12 6 12 8.14王艳丽，宁宇，丁莹.地龙的化学成分及药理作用研究进展 J.中医药信息，2 0 2 2,39（12)：8 6 8 915
23、杨金，刘长信.补肾壮腰汤联合电针加推拿治疗对腰椎管狭窄症患者腰部功能与血液流变学的影响.川北医学院学报，2021,36(7):906909.16王彦鹏，崔强.补阳还五汤加减联合温针灸治疗退行性腰椎管狭窄的疗效及对患者中医症候和炎症因子的影响 J.海南医学,2 0 2 2,33(6)：7 0 7 7 10.收稿日期】2 0 2 3-0 7-0 6(上接第1110 页)3BARROW D L,SPECTOR R H,BRAUN I F,et al.Classificationand Treatment of Spontaneous Carotid-caverons Fistulas J.Neuro
24、surg,1985,62:248256.4YU J S,LEI T,CHEN J C,et al.Diagnosis and EndovascularTreatment of SponTaneous Direct Carotid-cavernons FistulaJ.Chin Med J(Engl),2008,121;15 581 562.5PREEEHAWAT P,NARMKER P,JJIARAKONGMUM P,etal.Dural Catotid Cavernous Sinus Fistula:Ocular Characteristics,Endovascular Management
25、 and Clinical OutcomeJ.Chotmaihetfhangpheat,2008,91(6):852858.6张明铭.创伤性颈动脉海绵窦瘘的诊疗 J.创伤外科杂志，2019,21(11):880881.7】刘彦超，段传志.不同栓塞材料在治疗外伤性颈动脉海绵窦瘘中的应用 J.中华神经内科杂志，2 0 14，30（6)：6 46 6 48.8LI J,LAN Z G,XIE X D,et al.Traumatic Catotid-cavernousFistulas Treated with Covered Stents:Expetience of 12 CasesJ.World Neurosurg,2010,73:514519.9马永会，武通帅，叶永造，等Willis覆膜支架治疗外伤性颈内动脉海绵窦瘘：4例报告 J.中华神经外科疾病研究杂志，2017:16(1):6162.10 SAMANIEGO E A,MARTINEZ-GALDAMEZ M,ABDO G.Treatment of Ditrect Carotid-cavernous Fistulas with a DoubleLumen BalloonJ.J Neurointerv Surg,2016,8(5):531535.收稿日期】2 0 2 3-0 6-2 2
