1、http:/XOX0520-042096-4382(2023)04BR 751中图分类号文章编号文献标识码病例报告Aug.2023,Vol.40,No.4Dermatology Bulletin520皮肤科学通报2023年8 月第40 卷第4期度普利尤单抗治疗结节性痒疹合并维持性腹膜透析1例张欣，王海英摘要 患者男,6 1岁，四肢皮疹伴瘙痒2 0 余年，加重半年。既往肾功能不全病史13年,使用JARI-APD-1A型自动腹膜透析机维持治疗。皮肤科情况：双上肢可见散在黄豆大小红色或浅褐色半球型结节，散在孤立，表面伴结痴，部分有抓痕。诊断：结节性痒疹，慢性肾功能不全尿毒症期。治疗：度普利尤单抗治疗
2、2 4周，皮损基本消退，无不良反应。关键词结节性痒疹；维持性腹膜透析；度普利尤单抗Prurigo Nodularis Combined with Maintenance Perito-neal Dialysis Treated with Dupilumab:A Case ReportZHANG Xin,WANG Haiying(Derpartment of Dermatology,Peking University Shougang Hospital,Beijing 100144,China)Corresponding authorWANG Haiying,E-mail:haiying6572
3、 AbstractA 61-year-old male presented with limb rash with pruritus for more than 20 years,aggravated for half a year.The patient had a history of renal insufficiency for 13 yearsand hadbeennmaintainedwith JARI-APD-1AAautomatic peritoneal dialysismachine.Dermatological condition:scattered red or ligh
4、t brown hemisphericalnodules of soybean size can be seen on both upper limbs,scattered and isolated,withscab on the surface and some scratches.Diagnosis:Prurigo nodularis,chronic renalinsufficiency uremia stage.After 24 weeks of treatment with dupilumab,the skinlesions basically disappeared without
5、adverse reactions.KeywordsPrurigo nodularis;Maintenance peritoneal dialysis;Dupilumab作者单位北京大学首钢医院皮肤性病科，北京10 0 144通信作者王海英,E-mail:http:/521：皮肤科学通报2 0 2 3年8 月第40 卷第4期一临床资料患者男，6 1岁，四肢皮疹伴瘙痒2 0 余年，加重半年。患者2 0 年前无明显诱因双上肢出现红色丘疹，伴瘙痒，未规范治疗，后皮损逐渐增多，伴剧烈瘙痒，于2 0 年前就诊于外院，诊断为PN，未系统治疗，多年来患者反复多次就诊于多个医院，给予抗组胺药、外用糖皮质激素等
6、治疗，效果欠佳，皮损反复发作，时轻时重，现为求进一步治疗就诊于我院门诊。既往患者慢性肾功能不全史，肾功能分级：慢性肾功能不全尿毒症期。患者于19 9 4年因上呼吸道感染后出现无痛性血尿，在协和医院诊断为溶血性链球菌感染肾小球肾炎，经治疗后好转，在此后的十余年中患者肌酐控制一直不理想，辗转多家医院，并服用中药治疗，并于2 0 2 1年开始采用腹膜透析治疗，患者每晚睡前连接JARI-APD-1A型自动腹膜透析机后正常睡眠，10 h后自动透析结束下机。每晚使用2L1.5%的低钙葡萄糖透析液4袋。患者否认药物过敏史，否认食物过敏、哮喘、过敏性鼻炎等特应性病史。皮肤科查体：双上肢可见散在黄豆大小红色或浅
7、褐色半球型结节，散在孤立，表面伴结痴，部分有抓痕，根据IGA-CNPG分级1I评估疾病严重程度：0分，清除，无结节（0 结节）；1分，几乎清除，极少可触及瘙痒性结节（约1 5个）;2 分,轻度，少量可触及的瘙痒性结节（约6 19 个）；3分，中度，许多可触及的瘙痒性结节（约2 0 10 0 个）；4分，重度，大量可触及的瘙痒性结节（超过10 0 个）。IGA-CNPG评分=3分，瘙痒NRS评分=10 分。实验室检查：IgE17IU/mL，血常规：嗜酸性粒细胞百分比19.4%,嗜酸性粒细胞绝对值1.110/L，血糖6.19umol/L,尿酸52 0 umol/L,肌酐6 33.9 umol/L,
8、尿素氮2 3.42 umol/L，肾功能分级：慢性肾功能不全尿毒症期。诊断：结节性痒疹。鉴别诊断,特应性皮炎：根据Williams标准，本患者不符合特应性皮炎的诊断。治疗：大量使用润肤剂，加强皮肤屏障；避免搔抓，温水洗澡，穿着棉质衣物；度普利尤单抗注射液，首次6 0 0 mg，皮下注射，之后每2 周注射1次30 0 mg，16 周后，每4周注射1次30 0 mg；治疗初期仍然维持西替利嗪片10 mg，1次/d；新发皮疹白日外用卤米松乳膏，夜晚外用复方丙酸氯倍他索抗炎，并封包半小时。开始治疗14d后，瘙痒缓解明显，瘙痒NRS评分=6 分；16 周时瘙痒NRS评分=3分，较基线下降7 0%。皮损变
9、化：4周左右皮损未见明显变化；16 周后皮损较前好转，左臂比右臂皮损好转明显，IGA-CNPG评分=2 分，治疗2 4周后，皮损基本消退，仅留有少许色素沉着，IGA-CNPG评分=1分,瘙痒NRS评分=O分。患者睡眠明显改善，治疗满意度高，治疗过程无任何不良反应。a1b1d双上肢多发黄豆大小红色或浅褐色半球型结节，局部可见结痴、鳞屑；?度普利尤单抗治疗16 周，皮损较前好转，左臂比右臂皮损好转明显；?度普利尤单抗治疗2 4周，基本消退，留有少许色素沉着图1治疗前后患者皮损改变2讨论结节性痒疹（prurigonodularis,PN）是一种慢性皮肤疾病，其特征是严重的瘙痒性结节，对生活质量造成严
10、重的负面影响。临床常见对称分布于四肢伸侧的瘙痒性丘疹和结节，也可能累及躯干2 PN的病因尚不明确，目前已知PN的发病与免疫细胞、神经因素、汗腺功能、心理因素有关3。在临床上的治疗也较为困难，一线治疗包括：外用药物http:/OTXOXZ522皮肤科学通报2 0 2 3年8 月第40 卷第4期（糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂）、系统免疫抑制剂（环孢素和甲氨蝶呤）、光疗、沙利度胺、抗癫痫和抗抑郁药物,有一定的临床效果，但疗效不确切,且经常复发。有研究表明,2 型细胞因子在PN 的病理生理学机制中起到关键作用，在PN患者病变皮肤活检中发现IL-4、IL-31等2 型炎症细胞因子高表达4。IL4、IL-
11、13会诱导皮肤慢性瘙痒和纤维化5。度普利尤单抗是一种全人源化单克隆IgG4类抗体，能够与IL-4R亚基结合从而双重阻断IL4和IL-13的信号转导，抑制2 型炎症反应。度普利尤单抗已在FDA获批用于6 个月及以上中重度特应性皮炎、6岁及以上中重度哮喘、成人慢性鼻窦炎伴鼻息肉、12岁及以上嗜酸性食管炎、成人PN。国内外已有较多PN病例使用度普利尤单抗治疗的报道7 9 ,但国内还未见度普利尤单抗用于PN腹膜透析患者的报道。本文报告1例PN合并维持性腹膜透析患者使用度普利尤单抗治疗1例，治疗后患者研究者整体评估(investigators global assessment,IGA)指数及瘙痒数字评
12、分量表（numericalrating scale，NR S）指数较前均有改善。治疗过程无任何不良反应。本病例可为治疗结节性痒疹合并常年腹膜透析提供新的治疗思路及方法。结节性痒疹是一种慢性皮肤疾病,其特征是严重的瘙痒性结节，对生活质量造成严重的负面影响1。临床常表现为对称分布于四肢伸侧的瘙痒性丘疹和结节，但在临床上我们可根据皮损形态、分布情况以及瘙痒程度等进行诊断。但目前对于PN来说一线的治疗手段有限，比如糖皮质激素的封包治疗，或者局部封闭注射糖皮质激素以及黑光治疗等，也有使用免疫抑制剂的报道，但疗效不确切，经常复发。因为其剧烈瘙痒的特点，在临床上我们经常会给患者使用抗组胺药物来缓解症状，但单
13、纯的常规剂量使用抗组胺药物效果常常不尽如人意，所以PN因肥大细胞增多而导致的瘙痒并不是改善症状的首要途径PN的发病机制不明,既往研究显示免疫异常和神经元回路功能异常可能与PN的发生有较大影响。韩国一项队列研究表明,慢性肾脏疾病患者PN风险增加，估算的肾小球滤过率（estimatedglo-merularfiltrationrate，e G FR）是最显著得危险因素9 。大量的文献和研究表明Th2细胞相关的各种细胞因子在PN患者皮损中表达水平明显增高，同时Th2细胞因子白细胞介素IL4和IL-13被认为是纤维增生性疾病发病机制中的关键介质4-5。度普利尤单抗是一种全人源的单克隆抗体，与IL4R受
14、体亚基结合，双重阻断IL-4和IL-13信号传导，协调免疫系统恢复平衡，改善表皮结构和功能异常10。国内外已有较多度普利尤单抗治疗成人PN的报道6-8 ，度普利尤单抗治疗成人PN已获FDA优先审评。国内还未见度普利尤单抗用于PN维持性腹膜透析患者的报道。本文报道1例度普利尤单抗治疗PN合并维持性腹膜透析病例。患者的PN发生可能与将近30 年的慢性肾功能不全史可能有关。度普利尤单抗作为单克隆抗体，预期不会发生显著的肾脏消除。群体PK分析未发现轻度或中度肾损害对本品全身暴露有临床意义的影响；轻度或中度肾损害患者不需要调整剂量，但在严重肾损害患者中的数据极其有限。持续性腹膜透析会导致蛋白质（包括白蛋
15、白、IgG、Ig M）流失12 1,度普利尤单抗是一种全人源单克隆IgG4型抗体，分子量为147kDa，可能会在腹透过程中被部分透析清除，导致药物浓度降低影响疗效，但目前没有可参考的临床资料显示度普利尤单抗的腹膜透析清除率及腹透患者使用度普利尤单抗的剂量调整指导。根据一例AD合并维持性腹透患者成功使用度普利尤单抗治疗的报道13,并与患者充分沟通并征得同意后，按照度普利尤单抗治疗成人特应性皮炎的标准剂量对本文所报道PN病例进行治疗：首次负荷剂量600mg，皮下注射，之后每2 周注射1次30 0 mg。治疗16 周后,患者皮损和瘙痒均显著改善,IGA评分=2分,瘙痒NRS=3分，治疗2 4周后,皮
16、损基本消退，仅留有少许色素沉着，IGA评分=1分，瘙痒NRS评分=0 分。患者治疗满意度高、生活质量得到明显改善，目前患者仍在随访中本例患者是国内度普利尤单抗治疗PN合并维持性腹膜透析的首例报道，提示度普利尤单抗可用于PN合并维持性腹膜透析患者，对皮损和瘙痒均显著改善且安全性良好。但本文的病例个数较少治疗时间较短，存在一定局限性，还需要更多的病例来明确腹透患者使用度普利尤单抗的给药剂量、治疗疗效和长期安全性。尽管只有个案的治疗，但是我们看到了很好的治疗前景，目前作者也在广泛的收集相关病例,希望能够累积分析更多病例，为更多PN患者提供循证医学证据。http:/OXOX523皮肤科学通报2 0 2
17、 3年8 月第40 卷第4期参考文献1 Zeidler C,Pereira MP,Augustin M,et al.Investigators globalassessment of chronic prurigo:a new instrument for use in clini-cal trialsJ.Acta Derm Venereol,2021,101(2):adv00401.2 Williams KA,Huang AH,Belzberg M,et al.Prurigo nodularis:Pathogenesis and management J.J Am Acad Dermatol
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