1、病例报告Case Report中国现代2023年9 月第2 6 卷第9 期Sep.2023Vo1.26No.9普通外科进展Chin J Curr Adv Gen Surg748骶前间质瘤1例并文献复习孙莹月1管仲安李冬琳11山东中医药大学第一临床医学院（山东济南2 50 0 14）2山东中医药大学附属医院肛肠科（山东济南2 50 0 14）【关键词】胃肠道间质瘤胃肠外间质瘤前诊断治疗【中图分类号】R739.93【文献标识码】Bdoi:10.3969/j.issn.1009-9905.2023.09.023【文章编号】10 0 9-9 9 0 5（2 0 2 3)0 9-0 7 48-0 4胃肠
2、道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）是一种间叶源性肿瘤，19 8 3年MazurClark首次提出此概念，将其定义为起源、生物学行为均不明的胃肠道梭形细胞肿瘤，由未成熟的间充质细胞分化为Cajal(ICC)细胞所形成 1-4。有部分学者认为，这可能与基因KIT或PDGFRA的突变有关,也有少数GIST存在BRAF、RA S家族基因和NF1基因的突变 5-11。其可发生于胃肠道各个部位,以胃和小肠最为多见，也可见于结直肠、盲肠及食管 12 1。极少部分可发生于腹膜、肠系膜及胰腺等 13,称为“胃肠道外间质瘤（extra-gastrointestin
3、al stromal tumors，EGIST)”。其平均发病年龄在55 6 0 岁,发病性别无明显差异 14。本文描述了1例骶前EGIST的诊治过程，并结合相关文献进一步探讨。1病例介绍患者男,6 1岁，因“发现肛旁肿物5年余”以“骶前肿物”收人院，患者5年前无明显诱因出现肛旁活动性肿物，按压有酸胀感，无疼痛，未行系统治疗,现肿物逐渐增大,影响坐卧,为求进一步专科诊疗，遂入住我病区。入院时大便质干硬难排出，伴排便不尽感，长期用药物辅助排便。睡眠不佳，口服阿普唑仑辅助睡眠。患者8 年前于菏泽市立医院行左膝硬性纤维化瘤切除术,高血压病史30 年,无其他疾病。专科检查：骑伏位见肛门右侧一明显凸起肿
4、物,范围约5cmx6cm，质柔韧,皮肤颜色正常。按压有明显酸胀感。肛内指诊：右壁可触及柔韧肿块凸向肠腔。盆腔MRI平扫：肛门复合体右后方可见圆形肿块影，最大截面约43mm53mm,T1W1及T2W1均呈高低混杂信号，内见液平面，肿块与肛门复合体分界不清,肛门受压。前列腺增大。盆腔内未见肿大淋巴结（图1）。检查诊断：肛门复合体右后方占位，考虑间质来源肿瘤。完善相关辅助检查，排除绝对手术禁忌证后，在蛛网膜下-硬膜外复合麻醉下,行“骶前肿物经骶前切除术”。取俯卧位，于肿物右侧边缘做一纵行切口,长约8 cm,逐层切开皮下组织至肿瘤壁,在组织钳与拉钩暴露下，将肿瘤壁与周围组织仔细分离，注意保护肿瘤左侧直
5、肠壁，将肿瘤组织完整剥离，用0.6 U血凝酶配2 0 mL盐水浸润纱布，填塞创腔以止血,将纱布撤出，优可适、生理盐水冲洗创腔，2-0可吸收线间断缝合皮下组织，腔内置负压引流装置，将两侧皮瓣对齐，皮针4号线间断缝合，大清生物纸、凡士林油纱覆盖，敷贴加压固定。切除的组织呈球形,质地柔韧,大小约6 cmx5cm,肿瘤壁完整，手术刀将其纵行剖开，有暗红色血性液体溢出，可见囊性空腔，腔壁质韧。术后将切除组织送病理学检查(图2)。术后病理：灰白色肿块一个，包膜完整，表面光滑,切面灰红灰黄,质中。病理诊断：梭形细胞肿瘤，肿瘤边界尚清，细胞丰富，形态温和，核分裂象少见（5/50 H PF）,局部出血囊性变,结
6、合免疫组织化学结果符合EGIST,体积约6.5cmx4.5cmx3.5cm(图3)。【作者简介】孙莹月（19 9 6-10 ），女，山东滨州人，硕士研究生，研究方向：中医外科学。E-mail:通信作者】管仲安（19 6 7-0 5），男，山东聊城人，主任医师，教授，研究方向：中医外科学。E-mail：g w y 19 9 153 s i n a.c o m孙莹月，等.骶前间质瘤1例并文献复习TSE74910cmBB10cm图2 术中切除间质瘤组织A：切除间质瘤完整组织形态（纱布尺寸：11cmx14cm);B：图1术前盆腔MRI平扫A：冠状位，肛门复合体右后方圆形肿块影（箭），呈高低混杂信号，与
7、肛门复合体分界不清，肛门受压；B：矢状位，箭头示肿瘤免疫组织化学染色结果：CD117（+）、CD 34（+）、Dog-1(+）、K i6 7(+,5%)、P53(-）、S-10 0(-)SM A(-）、D e s m i n（-）、Be t a-c a t e n i n(+,质）,Vimentin(+）。经肿瘤科会诊后，建议患者行基因检测以预测伊马替尼疗效，但患者表示拒绝，开具医院自制剂扶正消瘤片10 片/次，3次/d，口服。1个月后复查胸部加全腹强化CT,未发现肿瘤转移或复发。目前继续密切随诊中。2讨论EGIST可因发生部位不同而出现不同的症状，本例患者肿瘤生长于骶前部位,表现为排便困难及
8、肿块局部的酸胀不适。通过内镜及超声内镜、CT及核磁共振等检查可初步判断肿瘤的大小、部位、浸润程度及有无转移。GIST可通过内窥镜下活检、超声引导下穿刺活检、空芯针经皮穿刺活检或经直肠阴道穿刺活检的方法诊断 15,但最终确诊需依靠病理切片及免疫组织化学染色。免疫组化方面,ECIST的诊断标准与GIST相似,主要依靠 CD117、CD 34、D O G-1、K i 6 7 等分子标志物。其中 CD117和DOG-1阳性率均超过90%16，近年来临床诊断时尤其强调CD117与DOG-1 的联合双阳性标志 17 ,此外,Desmin一般均手术切除间质瘤组织面图3术后间质瘤组织病理结果(HE,x100)
9、为阴性,SMA阳性率约14.2 9%,S-100阳性率约7.79%。在临床上,其与平滑肌瘤及神经鞘瘤的鉴别诊断尤为重要。平滑肌瘤中,CD117及CD34基本为阴性,而SMA和Desmin可表现为阳性;而神经鞘瘤中,S-100多表现为阳性18 。这些可作为GIST、EG IST与其他疾病的鉴别要点。GIST在组织学上根据瘤细胞的形态可分为梭形细胞型、上皮样细胞型及混合型三类，出现概率分别为7 0%、2 0%及10%19 。除病理切片与免疫组织化学外，必要时可对肿瘤组织进行进一步基因检测以判断其是否为野生型。野生型GIST指病理结果与GIST相吻合，但无c-kit及PDGFRA基因突变者，主要分为
10、SDH缺陷型和非SDH缺陷型两大类 19 。本例CD34、CD 117、D O G-1阳中国现代普通外科进展2 0 2 3年9 月第2 6 卷第9 期性,而S-100、D e s m in 阴性,且发源于胃肠道外,可现,并易误诊为其他疾病。因此,提高患者的认识及确诊为EGIST。重视程度非常必要。更多有效、可靠的临床资料及对于局限性和潜在可切除性的GIST，外科手术相应的预后、结果,还有待大宗病例的报道。切除是首选治疗方法。当肿瘤直径 2 cm时,可在内750镜下切除 2 0-2 3;当肿瘤直径5cm且位置适宜时,可采用腹腔镜手术切除；当肿瘤直径8 cm时,宜采用传统的开腹手术以完整切除肿瘤
11、2 4;EGIST由于发病率低，生长部位特殊，故外科手术和腹腔镜手术为治疗的首选 2 5。手术操作时应尽量轻柔，避免肿瘤破溃或出血，并注意保护肿瘤假性包膜的完整性，以避免肿瘤破裂播散，由于淋巴结转移很少见，因此一般不考虑全身区域淋巴结清除术 2 6 。对于术前评估不符合手术指征的患者可先行新辅助疗法，使用适宜靶向药物治疗4 12 个月 2 7 ,待达到手术指征后再行手术治疗。术后，根据CSCO指南（2 0 17年)推荐的改良版NIH危险度分级 19 ,评估具有中高危复发风险的患者，应在进行基因检测后再选择适宜药物进行后续辅助治疗。但由于EGIST发病率较低，目前尚无针对此类肿瘤的治疗方案,故E
12、GIST的靶向药物选择主要参照GIST。对于c-kit及PDGFRA基因突变的GIST,伊马替尼为目前一线用药,且为转移或复发GIST的首选药物,推荐用量为400mg/d。当患者对其产生耐药性后,可换用二线药物舒尼替尼。瑞戈非尼和瑞派替尼分别为三线及四线用药。对于野生型GIST(c-kit及PDGFRA基因未发生突变），可应用靶向基因面板分析或全外显子组测序技术,根据结果接受潜在靶向药物治疗。目前有学者正在研究Selinexor与伊马替尼联用治疗间质瘤,其可通过阻断exportin1(xpo1)来发挥作用 15)。肿瘤大小、位置、是否破裂、病理核分裂象、肿瘤浸润和转移程度等是评估GIST及EG
13、IST危险度的参数,与其预后密切相关 2 8 。EGIST与GIST相比，患者术后1、3、5年的生存率明显降低、危险度更高、预后更差，且患者术后生存期长短与核分裂象大小明显成反比 2 4,2 9 。也有研究证实,Ki-67 指数、S-100高表达均与GIST患者病情发展及预后有关，可作为评价预后的指标之一，但此结论尚需进一步验证 30-31。此外,手术完整切除肿瘤及术后使用伊马替尼可明显延长患者存活期 2 4。总之,本例EGIST位于骶前及肛周范围,在进行核磁共振检查确定大小及位置后，通过外科手术将肿瘤完整切除，手术中采用超声刀以更好保护肿瘤壁及减少出血,并在术后将切除组织送病理后确诊为EGI
14、ST。发生于此部位的EGIST极其罕见，常表现为局部疼痛、排便困难或无症状，不易早期发参考文献1 Corless CL,Barnett CM,Heinrich MC.Gastrointestinal stromal tu-mours:origin and molecular oncologyJ.Nat Rev Cancer,2011,11(12):865-878.2 Demetri GD,von Mehren M,Antonescu CR,et al.NCCN task forcereport:update on the management of patients with gastroin
15、testinalstromal tumorsJ.J Natl Compr Canc Netw,2010,8 Suppl 2(2):S1-S44.3 Von Mehren M,Joensuu H.Gastrointestinal stromal tumorsJ.J ClinOncol,2018,36(2):136-143.4 Blay JY,Kang YK,Nishida T,et al.Gastrointestinal stromal tu-moursJ.Nat Rev Dis Primers,2021,7(1):22.5 Hirota S,Isozaki K,Moriyama Y,et al
16、.Gain-of-function mutationsof c-kit in human gastrointestinal stromal tumorsJ.Science,1998,279(5350):577580.6 Nishida T,Doi T,Naito Y.Tyrosine kinase inhibitors in the treat-ment of unresectable or metastatic gastrointestinal stromal tumorsJ.Expert Opin Pharmacother,2014,15(14):1979-1989.7 Hemming M
17、L,Heinrich MC,Bauer S,et al.Translational insightsinto gastrointestinal stromal tumor and current clinical advancesJ.Ann Oncol,2018,29(10):2037-2045.8 Vanden Bempt I,Vander Borght S,Sciot R,et al.Comprehensivetargeted next-generation sequencing approach in the moleculardiagnosis of gastrointestinal
18、stromal tumor J.Genes ChromosomesCancer,2021,60(4):239-249.9 Janeway KA,Kim SY,Lodish M,et al.Defects in succinate dehydro-genase in gastrointestinal stromal tumors lacking KIT and PDGFRAmutationsJ.Proc Natl Acad Sci U S A,2011,108(1):314-318.10 Huss S,Pasternack H,Ihle MA,et al.Clinicopathological
19、andmolecular features of a large cohort of gastrointestinal stromal tu-mors(GISTs)and review of the literature:BRAF mutations in KIT/PDGFRA wild-type GISTs are rare eventsJ.Hum Pathol,2017,62:206-214.11 Joensuu H,Hohenberger P,Corless CL.Gastrointestinal stromaltumourJJ.Lancet,2013,382(9896):973-983
20、.12 Fulop E,Marcu S,Milutin D,Borda A.Gastrointestinal stromal tumors:review on morphology,diagnosis and managementJJ.Rom J MorpholEmbryol,2009,50(3):319-326.13 Miettinen M,Felisiak-Golabek A,Wang Z,et al.GIST manifesting asa retroperitoneal tumor:Clinicopathologic immunohistochemical,andmolecular g
21、enetic study of 112 casesJ.Am J Surg Pathol,2017,41(5):577-585.14 Corless CL,Fletcher JA,Heinrich MC.Biology of gastrointestinalstromal tumorsJJ.J Clin Oncol,2004,22(18):3813-3825.15 Nishida T,Yoshinaga S,Takahashi T,et al.Recent progress andchallenges in the diagnosis and treatment of gastrointesti
22、nal stro-mal tumorsJJ.Cancers(Basel),2021,13(13):3158.16张晶.胃肠道间质瘤2 8 例临床及免疫组织化学特点 .中国现代孙莹月，等.骶前间质瘤1例并文献复习普通外科进展,2 0 2 2,2 5(5)：40 0-40 3.17陶凯雄，张鹏，李健，等.胃肠间质瘤全程化管理中国专家共识(2020版).中国实用外科杂志，2 0 2 0,40(10)：110 9-1119.18杨恩东.胃肠道间质瘤的临床病理诊断及鉴别诊断研究 J.中国冶金工业医学杂志，2 0 2 1,38(5)：52 8.19沈琳，曹晖，秦叔逵，等.中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2 0
23、 17 年版)J.肿瘤综合治疗电子杂志，2 0 18,4(1)：31-43.20 Meng Y,Li W,Han L,et al.Long-term outcomes of endoscopicsubmucosal dissection versus laparoscopic resection for gastricstromal tumors less than 2 cmJ.J Gastroenterol Hepatol,2017,32(10):1693-1697.21 Ko EJ,Bang BW,Kwon KS,et al.Endoscopic enucleation is effect
24、iveand relatively safe in small gastric subepithelial tumors originatingfrom muscularis propriaJ.Dig Dis Sci,2019,64(2):524-531.22 Li B,Chen T,Qi ZP,et al.Efficacy and safety of endoscopic re-section for small submucosal tumors originating from the muscu-laris propria layer in the gastric fundusJ.Su
25、rg Endosc,2019,33(8):2553-2561.23 Zhai YQ,Chai NL,Li HK,et al.Endoscopic submucosal excava-tion and endoscopic full-thickness resection for gastric schwanno-ma:five-year experience from a large tertiary center in China.Surg Endosc,2020,34(11):4943-4949.24刘立成，刘雅刚，徐文通.胃肠道外间质瘤临床病理特征、治疗方法对预后的影响 J.现代肿瘤医学
26、,2 0 2 1,2 9(9)：1556-1559.25李素琴,李夏，朱晓芸，等.四种术式治疗胃肠道间质瘤的临床对比研究 J.胃肠病学和肝病学杂志，2 0 19,2 8(4)：40 0-40 4.26 Shi J,Fu R,Hec W,et al.Recurrent extra-gastrointestinal stromaltumor of the vagina:A case report and review of the literature J.Niger J Clin Pract,2020,23(12):1776-1779.27 Koo DH,Ryu MH,Kim KM,et al.
27、Asian consensus guidelines forthe diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumorJ.Cancer Res Trea,2016,48(4):1155-1166.28 Fletcher CDM,Bridge JA,Hogendoorn PCW,et al.WHO class-fication of tumours of soft tissue and bone M.4th ed,Lyon:LARCPress,2013:164-167.29何纯刚,陈利生，李君，等.胃肠道外间质瘤的临床特征、治疗与
28、预后 .中华普通外科杂志，2 0 0 7(8)：57 9-58 1.30聂向荣，武剑磊，武永庆.胃肠道间质瘤组织S100A4、Sli n g s h o t-1表达与临床病理特征及预后关系 J.中国现代普通外科进展，2023,26(2):121-125.31石敬勇,李彬，周杨，等.胃肠间质瘤中Ki-67表达对患者预后的作用 J.中华实用诊断与治疗杂志，2 0 2 1,35(6)：56 9-57 1.(收稿日期：2 0 2 2-0 4-13)（本文编辑：周立波；技术编辑：张珂）751(上接第7 47 页）14 Galland S,Stamenkovic I.Mesenchymal stromal
29、 cells in cancer:areview of their immunomodulatory functions and dual effects ontumor progressionJ.J Pathol,2020,250(5):555-572.15 Kobayashi H,Enomoto A,Woods SL,et al.Cancer-associatedfibroblasts in gastrointestinal cancer J.Nat Rev GastroenterolHepatol,2019,16(5):282-295.16 Jacob JT,Coulombe PA,Kw
30、an R,et al.Types I and II keratinintermediate filamentsJ.Cold Spring Harb Perspect Biol,2018,10(4).17 Hol EM,Capetanaki Y.Type II intermediate filaments desmin,glial fibrllary acidic protein(GFAP),vimentin,and peripherinJ.Cold Spring Harb Perspect Biol,2017,9(12).18 Hwang B,Ise H.Multimeric conforma
31、tion of type II intermediatefilaments but not the filamentous conformation exhibits highaffinity to lipid bilayersJJ.Genes Cells,2020,25(6):413-426.19 Cheng F,Shen Y,Mohanasundaram P,et al.Vimentin coordinatesfibroblast proliferation and keratinocyte differentiation in woundhealing via TGF-Slug sign
32、alingJ.Proc Natl Acad Sci USA,2016,113(30):E4320-4327.20 Peuhu E,Virtakoivu R,Mai A,et al.Epithelial vimentin plays afunctional role in mammary gland developmentJ.Development,2017,144(22):4103-4113.21 Bronte G,Puccetti M,Crino L,et al.Epithelial-to-mesenchymaltransition and EGFR status in NSCLC:the
33、role of vimentinexpressionJ.Ann Oncol,2019,30(2):339-340.22 Liu CY,Lin HH,Tang MJ,et al.Vimentin contributes toepithelial-mesenchymal transition cancer cell mechanics bymediating cytoskeletal organization and focal adhesion maturationJ.Oncotarget,2015,6(18):15966-15983.23 Focke CM,Decker T,Van Diest
34、 PJ.Reliability of the Ki67-Labellingindex in core needle biopsies of luminal breast cancers is unaffectedby biopsy volumeJ.Ann Surg Oncol,2017,24(5):1251-1257.24 Chalmers R,Mcclellan P,Silva V,et al.Red flags for thedifferential diagnosis of granulomatous mastitis:a case reportJ.JMed Case Rep,2020,
35、14(1):215.25 Yin Y,Liu X,Meng Q,et al.Idiopathic granulomatous mastitis:Etiology,clinical manifestation,diagnosis and treatment J.J Invest Surg,2022,35(3):709720.26 Durur-Subasi I.Diagnostic and interventional radiology in idiopathicgranulomatous mastitisJ.Eurasian J Med,2019,51(3):293-297.27 Plugue
36、z-Turull CW,Nanyes JE,Quintero CJ,et al.Idiopathicgranulomatous mastitis:Manifestations at multimodality imagingand pitfallsJJ.Radiographics,2018,38(2):330-356.28 Marin Hernandez C,Pinero Madrona A,Gil Vazquez PJ,et al.Idiopathic granulomatous mastitis.A rare benign entitiy that cansimulate breast c
37、ancerJ.Cir Esp(Engl Ed),2018,96(3):177-178.29 Lei X,Chen K,Zhu L,et al.Treatments for idiopathic granulomatousmastitis:Systematic review and meta-analysisJ.Breastfeed Med,2017,12(7):415-421.30 Goncalves A,Sabatier R,Charafe-Jauffret E,et al.Triple-negativebreast cancer:histoclinical and molecular features,therapeuticmanagement and perspectivesJ.Bull Cancer,2013,100(5):453-464.(收稿日期2 0 2 2-0 4-11)（本文编辑：周立波；技术编辑：张珂）
