1、2023 年云南中医药大学学报第 46 卷Journal of Yunnan University of Chinese Medicine云南中医药大学学报http:/第 46 卷第 4 期2023 年 8 月Vol.46 No.48.2023电针刺激对绝经后骨质疏松性桡骨远端骨折术后患者骨密度的影响谭艳1，2，蔺小英1，李铭1*，杨磊3*，严加取2，李萌2（1.昆明医科大学康复学院，云南 昆明 650101；2.玉溪市中医医院，云南 玉溪 653100；3.昆明市第二人民医院康复医学科，云南 昆明 650204）摘要：目的观察电针刺激对绝经后骨质疏松性桡骨远端骨折术后患者骨密度的影响。方法收
2、集 50 例绝经后骨质疏松性桡骨远端骨折术后患者，随机分配到试验组和对照组。试验组行电针治疗+康复训练，电针频率为2 Hz，时间 30 min，3 次/周，持续 6 周，共计 18 次治疗；康复训练 3 次/周，45 min/次，持续 6 周，对照组仅行康复训练。评估分为 3 个时间点，即治疗前、治疗 6 周后、治疗结束后 6 周随访（第 12 周）。结局指标包括：疼痛视觉模拟评分（visual analog scale，VAS），骨密度值，骨折愈合情况。结果共有 7 名患者脱落，最终 43 名患者完成了试验（试验组，n=21；对照组，n=22）。治疗后及随访时，两组患者 VAS 评分均较前降
3、低，组间虽无差异（P跃0.05），但试验组变化值有高于对照组的趋势。治疗后，两组骨密度变化值具有显著组间差异（P0.01），试验组骨密度值在治疗后增加，随访时下降；而对照组骨密度值在治疗后与随访时均呈下降趋势。在第 6 周及第 10 周，试验组骨折愈合例数显著多于对照组（P0.05),the change value of the experimental group was higher than that of the control group.The BMD value ofthe experimental group increased after 6 weeks of treatm
4、ent and at the 12th week of follow-up compared with that beforetreatment,but the BMD value at the time of follow-up showed a downward trend compared with that after 6 weeks oftreatment.The BMD value of the control group showed a downward trend after treatment and during follow-up,and thedifference b
5、etween the groups was significant(P0.05).At the time of follow-up(the 12th week),no cases of nonunion werefound in both groups.There was a significant difference between the total number of cases of fracture healing after 6 weeksand 10 weeks of treatment(P0.05).Conclusion The effect of electroacupun
6、cture on bone mineral density in postmenopausalpatients with osteoporotic distal radius fracture is clear,but the effect is difficult to maintain for a long time,and has noeffect on the change of T value range and the disease characterization.Influence on fracture healing this treatment canaccelerat
7、e fracture healing.KEY WORDS：electroacupuncture;postmenopausal osteoporosis;distal radius fracture;bone mineral density;healing time桡骨远端骨折是发生于桡骨远端 23 cm 处的骨折，也是骨科医生最常遇见的骨折之一，约占全身骨折的 1/61。当合并有并发症时，治疗的费用将大幅增加，给患者带来沉重的负担2。女性绝经期后因体内雌激素分泌不足，导致骨吸收速度加快，出现绝经后骨质疏松症（postmenopausal osteoporosis，PMOP）3-4。PMOP 骨
8、密度和骨质量下降，骨微结构破坏，造成骨脆性增加，从而容易发生骨折5-6。骨质疏松性骨折（osteoporotic fracture，OF）具有高致残率和致死率的特点，容易并发骨折延迟愈合甚至骨不愈合，导致康复时间滞后，引起一系列功能障碍7-8。当桡骨远端骨折时，有可能并发交感神经失营养综合征，导致肩、肘、腕、手一系列上肢功能活动障碍，甚至发生手术内固定物失效，致手术失败，腕关节功能永久性丧失的严重后果9。有文献报道，在围手术期、骨折愈合期及功能康复期治疗骨质疏松症，可有效促进骨折愈合，预防不愈合或延迟愈合10。因此，骨质疏松性骨折在治疗骨折的同时还需要抗骨质疏松治疗。骨质疏松治疗药物主要有双磷
9、酸盐类、降钙素和雌激素类等，长期服用这些药物不仅会引起患者恶心、呕吐或是消化道其他症状，造成依从性差，治疗效果难以保障，还会增加患者的肝肾负担，甚至增加患癌症、心血管疾病的风险11。针灸疗法是在中国历代特定的自然与社会环境中实践而发展起来的，能弥补西医疗法的许多不足，更具有疗效持久，操作方便，毒副作用小的优点12。电针刺激（electroacupuncture stimulation）是中医最常用的技术之一，它利用电流改变神经细胞的膜电位，影响骨代谢和神经电活动，从而引起一系列生理生化反应13，具有良好的治疗应用前景。本研究目的在于观察电针刺激对绝经后骨质疏松性桡骨远端骨折术后患者疼痛、骨密度
10、及骨折愈合作用的影响。1资料与方法1.1一般资料收集 2021 年 10 月-2022 年 5 月期间在玉溪市中医医院行电针治疗的 50 例绝经后骨质疏松性桡骨远端骨折术后患者，随机分配到试验组和对照组。本试验已通过玉溪市中医医院伦理委员会批准（批件号：2021kysc021），并在中国临床试验注册中心试验注册通过（注册号：ChiCTR 2200061528）。试验器材：乐灸一次性无菌针灸针（平柄型 0.25mm 伊 25 mm，0.3 mm 伊 40 mm，0.3 mm 伊 50 mm，马鞍山邦德医疗器械有限公司，中国）；脉冲针灸治疗仪（KWD-808I，英迪，苏械注准 2201522613
11、30，中国）；75%酒精、棉签；均来源于玉溪市中医院骨伤一科。1.2纳入标准淤桡骨远端骨折，骨折 AO 分型 A、B、C 三型均可，且同时满足闭合性骨折；于骨密度测定 TT-2.5为低骨量或者骨质减少；T臆-2.5 为骨质疏松；T臆-2.5，并且发生过骨折史的，为重度骨质疏松。骨折愈合评估：影像学评估（本研究采用的 X 线摄片检查仪器为美国飞利浦数字化 X 线摄影系统，型号为 AKDX-09）评测：X 线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。骨折临床愈合的评判标准：淤骨折端局部无压痛及骨折患肢无纵向叩击痛。于局部无反常活动。盂X 线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。榆外固定解除伤肢
12、能满足以下要求，上肢能向前平举 1 kg 重量达 1 min，下肢能不扶拐在平地连续步行 3 min，并不少于 30 步。虞连续观察两周骨折处不变形。1.6数据处理将所收集的数据，采用 SPSS 20.0 统计软件包进行数据处理。计数资料比较采用 字2检验；计量资料采用（xs）表示，组间比较采用独立样本 t检验，组内前后比较采用配对 t 检验。P0.05 为差异有统计学意义。2结果2.1受试者特征有 7 名患者脱落，最终 43 名患者完成了本试验（试验组，n=21；对照组，n=22）。2 组患者年龄、绝经年龄、绝经年限、患肢、骨折分型、有无合并尺骨茎突骨折比较均无显著差异。见表 1、图 1。5
13、6夏恒等：去大分子注射用聚山梨酯 80 的安全性提高第 4 期结局指标试验组（n=21）对照组（n=22）组间比较治疗后3.86依1.494.09依0.97原原18.1122.23原原随访时0.48依0.681.36依1.22原原11.1029.23原原0.01a0.01a原原随访时与治疗后改善程度3.38依1.402.73依1.391.5410.131b0.01a0.05）。治疗后，2 组 VAS 评分均较前显著降低，但变化值无显著组间差异（P0.05）。随访时（即第 12 周）2 组 VAS 评分继续降低，且显著低于治疗前及治疗后（P0.05）。见表 2。2.3对骨密度的影响治疗前，2 组
14、患者骨密度无显著差异（P0.05）。治疗后，试验组显著增加（P0.01），变化值为（0.004 依 0.001）g/cm2；而对照组显著降低（P0.01），变化值为（-0.001 依 0.001）g/cm2；2 组变化值具有显著组间差异（P0.01）。随访时，2 组骨密度均显著降低（P0.05）。见表 3。2.4对骨折愈合的影响患者术后骨折愈合情况详见表 4。在术后第 6 周、第 10 周，试验组愈合人数均显著多于对照组，第 12 周 2 组患者均已全部愈合。3讨论桡骨远端与腕关节相连接，在上肢运动中发挥着重要作用，使得桡骨远端骨折的治疗难度大且功能恢复要求高。骨质疏松症（osteoporos
15、is，OP）是一种全身性、代谢性骨骼系统疾病，其病理特征为骨量降低、骨微细结构破坏、骨脆性增加，骨强度下降，易发生骨折，绝经后妇女多发。桡骨远端骨折易发生于绝经后骨质疏松人群，其特点为修复能力降低，引起持续疼痛，骨折难愈合或不愈合，造成患者功能下降，严重危害患者的身心健康。本研究结果表明：电针刺激可缓解骨质疏松性桡骨远端骨折术后患者腕部疼痛、增加骨密度值及加快愈合时间，但其对骨密度的疗效难以长时间维持。图 1试验流程图谭艳等：电针刺激对绝经后骨质疏松性桡骨远端骨折术后患者骨密度的影响572023 年云南中医药大学学报第 46 卷组别例数6 周愈合总人数10 周愈合总人数12 周愈合总人数试验组
16、2112（57%）20（95%）21（100%）P 值原0.05b0.05b原对照组223（14%）15（68%）22（100%）字2值原8.9535.194原骨密度（BMD）试验组（n=21）对照组（n=22）组间比较治疗后0.486依0.03260.491依0.039原原-16.4713.578原原随访时0.483依0.0320.489依0.038原原15.1389.069原原0.01a0.01a原原随访时与治疗后改善程度-0.002依0.001-0.002依0.0010.6760.503b0.01a0.01a原原治疗前后改善程度0.004依0.001-0.001依0.00115.1680
17、.01b组内比较（治疗前与治疗后）t 值P 值组内比较（治疗后与随访时）t 值P 值t 值P 值治疗前0.482依0.0320.492依0.039-1.4700.149b表 3电针治疗对骨密度的影响（xs，g/cm2）注：a、b 为检验方法，a 为配对 t 检验；b 为独立 t 检验。表中评估时间为治疗前，治疗后为干预第 6 周，随访时为结干预束后第 6 周。表 42 组间患者愈合情况的比较n（%）注：b 为卡方检验。在第 6 周评估中，若 X 片结果回报“骨折线模糊”，为比较骨折愈合时间的快慢，一月后（第 10周）复查 X 片，以结果回报“骨折线消失，骨折愈合”视为愈合，故列出第 10 周的
18、数据。3.1电针刺激对主要结局指标的影响骨密度是骨强度的一个重要指标，以 g/cm2表示，是成骨与破骨动态平衡后的最终结果呈现。骨密度数值变化的大小直接提示成骨与破骨的平衡后的趋势优先关系。本研究结果显示，治疗后（干预第 6 周）试验组骨密度呈增加趋势，而对照组呈下降趋势，组内、组间比较，差异均具有统计学意义（P约0.05），但随访时（干预束后第6 周），2 组骨密度都下降，组间比较差异无统计学意义（P跃0.05）。电针刺激促进成骨的机制目前尚未明确，很多学者从不同角度进行了探索。赵炎平等14研究发现电针能促进骨转换指标玉型胶原 N 前端肽（procollagen IN-terminal pr
19、opeptide，PINP）生成，抑制 I 型胶原 C末 端 肽（collagen type I C-terminal cross-linkedtelopeptide，CTX）产生。PINP 和 CTX 是 2011 年度原发性骨质疏松症诊断和治疗指南（中国）反映骨转换的推荐指标。因此，李俐等15推测电针干预 POP 机制为通过对具有补肝益肾、强壮筋骨作用的特定穴位的影响，调理下丘脑-垂体-性腺（肾上腺）轴机能，经神经内分泌网络调节相关细胞因子系统，实现代谢再平衡，从而抑制骨破坏，加快骨生成。此外，补充钙剂和维生素 D 是骨质疏松的基本治疗方法。钙剂的吸收是骨密度增加的物质基础，而维生素 D
20、可促进钙、磷离子在肠道吸收，促进肾脏对钙、磷的重吸收，有利于骨密度的增加。十二指肠黏膜CaBP-D9K、l，25（OH）2D3受体对肠道钙吸收有极其重要的作用16。施洁17研究了针刺对骨质疏松症大鼠肠钙吸收的影响，发现去卵巢大鼠在针刺干预下，小肠黏膜 CaBP-D9K mRNA 表达增加。其表达的增加，有利于增加肠道对钙离子的吸收效率，进而能增加骨密度值，促进成骨。魏玉芳等18在针刺对去卵巢大鼠骨质疏松模型的血清雌二醇（estradiol，E2）及骨密度作用的研究中发现经电针针刺足三里、三阴交穴位治疗后能够增加去势大鼠的骨密度和血清 E2 水平。这些研究提示电针能提高性激素水平是治疗骨质疏松的
21、可能机制之一。本研究选穴采用远近配穴、病位取穴的原则，取肾俞、脾俞、肝俞、足三里、阳陵泉、三阴交、曲池、外58夏恒等：去大分子注射用聚山梨酯 80 的安全性提高第 4 期关等穴位，与上述动物研究的取穴一致，结果发现可促进骨密度的增加。因此，我们推测患者骨密度的增加可能与促进 PINP 生成、抑制 CTX 产生，小肠黏膜 CaBP-D9KmRNA 表达增加，或血清 E2 水平增加相关。本研究还发现：电针刺激在促进骨密度增加的同时，也缩短了骨折愈合的时间。但由于影响骨折愈合的因素较多，如康复训练产生应力影响等，目前暂无法确定电针刺激与骨折愈合时间的因果关系，未来还需筛选相关因素以进一步明确。此外，
22、本研究中骨密度值虽有改变，但骨密度 T 值范围没改变，即对疾病定性无改变。这可能是由于骨质疏松症的治疗周期较长，常需 12 年的时间，才会发生 T 值范围的变化19。而我们的干预周期仅为 6 周，可能还不足以引起 T 值范围的变化。未来需做长周期的干预，以明确电针刺激对骨质疏松症的疗效。3.2电针刺激对次要结局指标的影响两组患者疼痛程度均有降低，但试验组优于对照组。这可能是由于两方面因素引起的。首先，针刺穴位具有特异性。穴位是由肥大细胞、血管和神经纤维组成的动态复合结构20，其结构特异性可能介导了针刺作用21。肥大细胞广泛分布在人体结缔组织中，肥大细胞是针刺镇痛重要的穴位响应因子22-23，穴
23、位处肥大细胞被针刺信号激活后，肥大细胞脱出颗粒物质，而颗粒中的主要物质就包括组胺、细胞因子和趋化因子等24，通过炎性物质激活诱导机体反射性下调趋化因子并增加抗炎细胞因子来抑制神经胶质细胞活化，从而减少肿瘤坏死因子 琢、白介素 1茁、白介素 6、前列腺素 E2 等释放，达到针刺即时与长期镇痛的效果25。梁其彬等26用电针与药物止痛对桡骨远端骨折患者镇痛时效性方面进行了比较，发现在短时间内（约1 h），针刺比盐酸曲马多具有明显的镇痛优势。而我们的研究表明针刺在 6 周时间范围内仍具有良好的镇痛作用。3.3本研究的局限性本研究有几个局限性。本研究的结果仅适用于皮肤、血管、神经等软组织完好的患者，对血
24、供破坏、失神经营养的骨折患者未纳入研究观察。此外，本研究观察指标未涉及骨代谢及骨组织形态学指标，因而，暂无法探索电针刺激增加骨密度及促进骨折愈合的相关机制。尽管如此，本研究结果表明电针刺激可促进绝经后骨质疏松性桡骨远端骨折术后患者骨密度增加，且可加速骨折愈合。可为该领域的后续探索提供了借鉴。4小结为期 6 周的电针刺激治疗可增加绝经后骨质疏松性桡骨远端骨折术后患者骨密度，加速愈合时间，并缓解疼痛。未来研究需深入探索电针刺激治疗对绝经后骨质疏松症骨密度的影响机制。参考文献：1 刘松，李佳，李石伦，等.2010-2011 年我国华北和华东地区老年尺桡骨远端骨折的流行病学特征分析J.中华老年骨科与康
25、复电子杂志，2017，3（6）：372-376.2 李佳，刘勃，董天华，等.2010-2011 年西南地区 11 所医院 60 岁以上尺桡骨远端骨折患者流行病学分析J.中华老年骨科与康复电子杂志，2017，3（4）：244-247.3 LEE J I，PARK J W，PARK K C，et al.Predictors fornonunion of unrepaired ulnar styloid fracture associatedwith distal radius fractures in patients treated with volarlocking plate fixatio
26、n and their effect on functional out原comesJ.OrthopTraumatolSurgRes，2022，108（5）：103322.4 CHEN L，YANG L，YAO M，et al.Biomechanical charac原teristics of osteoporotic fracture healing in ovariectomizedrats：a systematic reviewJ.PLoS One，2016，11（4）：e0153120.5 GORTER E A，REINDERS C R，KRIJNEN P，et al.Theeffec
27、t of osteoporosis and its treatment on fracture healinga systematic review of animal and clinical studiesJ.BoneRep，2021（15）：101117.6 阎丽娟，付宏伟，赵悦，等.基于电针频率的针刺镇痛机理研究进展J.上海针灸杂志，2016，35（1）：121-124.7 CHEN T，ZHANG W W，CHU Y X，et al.Acupuncture forpain management：molecular mechanisms of actionJ.AmJ Chinese M
28、ed，2020，48（4）：793-811.8 QIAN Y，CHENG Y，CAI J，et al.Advances in electricaland magnetic stimulation on nerve regenerationJ.RegenMed，2019，14（10）：969-979.9 王旭，胡元水.针刺联合早期功能锻炼对桡骨远端骨折术后关节功能康复的干预作用研究附 57 例临床资料J.江苏中医药，2021，53（1）：59-62.10 黄公怡.骨质疏松性骨折的诊断和治疗J.国际内分泌代谢杂志，2006（4）：233-235.11 STEINER M，CLAES L，IGNAT
29、IUS A，et al.Disadvan原谭艳等：电针刺激对绝经后骨质疏松性桡骨远端骨折术后患者骨密度的影响592023 年云南中医药大学学报第 46 卷tages of interfragmentary shear on fracture healing-me原chanical insights through numerical simulationJ.OrthopRes，2014，32（7）：865-872.12 汪袁凤，吴沛冉，朱笑举，等.基于文献分析针灸治疗绝经后骨质疏松症的选穴规律及作用机制J.辽宁中医药大学学报，2022，24（2）：192-196.13 张媛媛，李西海，吴明霞.
30、电针调节 Wnt/茁-catenin 信号通路抑制大鼠膝骨关节炎软骨退变的研究J.中国针灸，2019，39（10）：1081-1086.14 赵炎平，孙宏伟，翟小贺.电针干预治疗原发性骨质疏松症的临床疗效观察J.同济大学学报（医学版），2016，37（6）：93-96，110.15 李俐，余晓雯，吴广文，等.针刺肾俞、足三里抑制大鼠绝经后骨质疏松症的机制研究J.云南中医学院学报，2018，41（4）：29-34.16 GU Y，REN L，WANG L，et al.Loss of Klotho con原tributes to cartilage damage by derepression o
31、f canonicalWnt/茁-catenin signaling in osteoarthritis miceJ.Aging，2019，11（24）：12793-12809.17 施洁.电针对去卵巢大鼠肠粘膜钙结合蛋白 D9K 和维生素 D 受体基因表达的影响D.南京：南京中医药大学，2014.18 魏玉芳，刘钰林，张姗红，等.针刺对去势大鼠骨质疏松模型雌激素及骨密度作用的研究J.针刺研究，2007（1）：38-41.19 董雪.电针结合穴位注射对原发性骨质疏松症骨代谢的影响D.武汉：湖北中医药大学，2015.20 元宇，张玲莉.长链非编码 RNA 介导 Wnt/茁-catenin 信号通
32、路调控骨代谢的研究进展J.生物工程学报，2021，37（7）：2342-2350.21 刘莉莉，阎国强，梁震，等.电针对雌性生长期营养性肥胖大鼠性发育水平及卵巢雌激素受体 茁 表达的影响J.针刺研究，2022，47（10）：896-901.22 张迪，丁光宏，沈雪勇，等.肥大细胞功能对针刺大鼠“足三里”镇痛效应的影响J.针刺研究，2007，32（3）：147-152.23 林俊，黄红，丁光宏，等.穴区肥大细胞功能与针刺缓解急性佐剂性关节炎大鼠疼痛效应的关系J.针刺研究，2007，32（1）：16-19.24 黄猛，谢英元，丁光宏.穴位注射组胺在急性佐剂性关节炎大鼠上引起的镇痛效应J.针刺研究，2010，35（2）：99-103.25 曹迎，姚卫海，裴晓璐，等.针刺穴位的镇痛机制研究进展J.北京中医药，2021，40（4）：440-444.26 梁其彬，姜自伟，黄枫.针刺用于桡骨远端骨折手法复位的镇痛作用研究J.广州中医药大学学报，2014，31（2）：224-226.（收稿日期：2022-11-18）60
