1、每周文摘 养老周刊 2023 年第 18 期 检验与影像 91多层螺旋 CT 和 MRI 联合诊断胆囊癌的价值观察 张彦峰 卢翠菊（甘肃省定西市岷县中医院 甘肃 定西 748400）【摘要】目的：研究分析胆囊癌患者诊断过程中，实施多层螺旋 CT 和 MRI 联合诊断的临床效果。方法：本次研究实验在 2021 年 01 月2023 年 01 月期间进行，选取本院接受诊断治疗的胆囊癌患者为对象，共计 100 例，为所有研究对象实施多层螺旋 CT 和 MRI 联合诊断。结果：在选取的研究对象中，厚壁型、腔内结节型以及肿块型胆囊癌患者分别占比 34.00%、30.00%、36.00%；其中有 15 例
2、患者合并侵犯胆管，19 例患者合并间接征象有肝脏转移。结论：胆囊癌患者接受诊断时，为患者实施多层螺旋 CT和 MRI 联合诊断具有优异的临床价值，具备推广价值。【关键词】多层螺旋 CT；MRI 诊断；胆囊癌【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编码】2097-2644（2023）18-0091-03 胆囊癌是最常见的胆囊恶性肿瘤，其他类型包括肉瘤、类癌、原发恶性黑色素瘤、巨细胞癌等。原发胆囊癌是一种罕见的恶性肿瘤，在我国已有相当长的一段时间没有得到足够的关注，据我国教材所载，原发胆囊癌只占全部恶性肿瘤的1%1。胆囊癌在早期并没有明显的临床表现，一般都是以慢性胆囊炎为主，所以很难确诊，
3、当患者开始出现上腹部持续疼痛、包块、黄疸等病变时，一般已经是晚期了，各项检查也会出现异常。所以，如果有胆囊区不舒服或者疼痛，尤其是五十多岁的中老年人，以及有胆囊结石或者发炎息肉的人，都需要做一些常规的检查，以便尽早确诊2。多层螺旋 CT（MSCT）是目前胆囊癌最主要的影像学检查方法，然而部分胆囊癌患者 CT 表现不佳，同时还会受到炎性反应的干扰，降低了其对胆囊癌的诊断准确率。因此，本次研究旨在进一步探讨对胆囊癌患者实施诊断的过程中，实施多层螺旋CT 和MRI联合诊断的临床效果优势，特报告如下。1 资料与方法 1.1 一般资料 本试验于2021年01月2023年01月间进行，全部受试者均被确诊为
4、胆囊癌患者，共计 100 人。患者的男女比例、年龄范围和中位年龄分别为：47：53、3478 岁、51.62 岁。实验的内容和实验对象都经过了医院的道德委员会的审查。1.2 方法 CT 检查：采用西门子 64 排 CT 扫描仪进行诊断，在做影像学检查之前，需要做 812 小时的禁食，在检查前一小时，需要让病人服用 800 mL 的热水，然后在检查的时候，再给病人服用 500 mL的热水，以填满胃十二指肠。首先通过平扫对患者的胰腺和膈顶进行扫描，然后为患者实施增强扫描，将碘海醇对比剂通过肘静脉进行注射，注射剂量保持在 1.5 mL/kg，每秒注射的剂量控制在33.5 mL，动脉相扫描需要在注射对
5、比剂后延迟2430 s，胰腺期扫描需要在注射对比剂后延迟3545 s，分泌期扫描需要在注射对比剂后延迟6070 s3。MRI 诊断：采用西门子 1.5T 核磁扫描仪，腹部相控阵表面线圈，在接受检查之前，需要禁水、禁食。对病人进行横断位呼吸诱发的快速自旋回波定位扫描，参数如下：TR 和 TE 分别为 3.6 ms、1.31 ms，矩阵和层厚分别为 188*238、6 mm，激励次数为 1 次；T2WI 参数：TR 和 TE 分别为700900 ms、80 ms，矩阵和层厚分别为 308*185、5 mm。将钆喷酸葡胺注射液对比剂通过肘静脉进行注射，注射剂量保持在 0.1 mmol/kg，每秒注射
6、的剂量控制在 3.5 mL，在注射对比剂后延迟 1620 s 实施增强扫描。DWI 序列检查 b 值为 1000 s/mm24。1.3 数据处理方式 全部病例均通过 PACS 和影像工作站传送到影像科进行对比分析。两名有经验的资深内科医生，以双盲的方式，将影像资料与临床资料相结合，作出诊断。检验与影像 2023 年第 18 期 每周文摘 养老周刊 92 1.4 统计学分析 以 SPSS20.0 为主要分析软件，对测量型的数据进行了 X2型的统计分析；将计量资料（xs）与t 资料合并进行分析。两组间比较，P0.05，差异有统计学意义。2 结果 2.1 直接征象 在选取的研究对象中，厚壁型、腔内结
7、节型以及肿块型胆囊癌患者分别占比 34.00%（17/50）、30.00%（15/50）、36.00%（18/50）。对于厚壁型胆囊癌患者，CT、MRI 均有广泛或局部性的不均匀增厚和形状不规则的改变，并有明显的渐进性增强。对于腔内结节型胆囊癌患者，其特征是：向胆囊腔内生长的乳头状或结节影，边界清楚，在增强后初期有显著的强化，与结节相接的胆囊壁上有局部变厚、变硬，MRCP 可以看到胆囊中软组织信号充盈、缺损，在 DWI 序列中，结节呈高信号，ADC 值降低。对于肿块型胆囊癌患者，其特征是胆囊窝扩大，伴有不规则的包块，密度不均，边界模糊，增强后呈现不均匀强化，磁共振DWI 序列肿块为高信号，AD
8、C 图上呈低信号，ADC 值下降。2.2 间接征象 在选取的研究对象中，有 15 例患者合并侵犯胆管，MRI 上的特点是周边肝实质呈不规则的T1、T2 信号，增强后病灶的边缘得到了强化，DWI 序列显示为高信号，ADC 值降低。19 例患者合并间接征象有肝脏转移，肿块对胆管的浸润和压迫，使肝内胆管增大，在 MRCP 上表现为典型的“软藤状”病变。10 例患者肝门、胰腺周围和腹膜后淋巴结发生转移，6 例有胰头和十二指肠浸润。3.讨论 在人体的胆囊部位，胆囊癌属于发病率较高的恶性上皮性肿瘤，其病理分型以腺癌为主。从广义的角度来看，胆囊癌包括了多种类型的肉瘤、原发性恶性黑色素瘤、淋巴瘤等。胆囊癌多伴
9、有胆石和慢性胆囊炎，其临床表现与胆石相似，且缺乏特异的临床特征，因此难以被早期诊断。其中，女性的发病率是男性的 2-4 倍5。胆囊癌患者的预后情况与患者具体的肿瘤分类以及临床分期情况有密切的相关性。胆囊癌多发生在容易受到结石冲击的胆囊颈部，并且多数发生在患结石超过 10 年之后，所以人们相信，胆囊结石和胆囊癌之间存在着密切的联系，结石直径超过 3cm 的患者，发生胆囊癌的风险是 1cm 以下患者的 10 倍，有学者认为在胆囊结石中存在致癌的细胞因子6，但是，目前还没有明确的证据，而且胆囊癌在胆石症患者中的发病率只有 1%2%，所以，胆囊结石和胆囊癌是否存在一定的因果联系，至今仍不清楚。在胆囊癌
10、的早期阶段，没有特征性的临床表现，或者仅仅是慢性胆囊炎，所以很难进行早期诊断，如果上腹部有持续的疼痛，有包块，有黄疸等症状，那就说明病变已经到了晚期，它的各项检测结果也会呈现出一些不正常的情况，所以，如果胆囊区有不适或疼痛的患者，尤其是 50岁以上的中老年患者，如果有胆囊结石，炎症，息肉，那么就应该定期做检查7。CT 和 MRI 是胆囊癌诊断的主要图像检查方法，近年来，各种检查方法的广泛使用，使其诊断的准确性得到了进一步的提高。胆囊癌的病理学和临床特征表现为：患者的胆囊底部是胆囊癌的高发部位，上皮部位是 98%的恶性肿瘤起源地，在胆囊癌中腺癌占比为九成左右。临床主要表现症状为：右上腹部出现反复
11、性的疼痛感，并且还可以出现阵发性的加重，并且还会向右肩及腰背部进行辐射，这种症状占到了 84%8，因为胆囊癌多与胆囊结石、炎症同时存在，所以这种疼痛的性质与结石性胆囊炎类似，起初，患者以右上腹部疼痛为主，然后是持续的隐痛或钝痛，有时还会有一阵剧烈的疼痛，部分患者的腹部局部疼痛会慢慢辐射到右肩，在患者的消化道也会出现相对应的不良症状，比如恶性、呕吐等等，患者会明显出现体重减轻的情况，同时伴有高烧，有些病人在右上腹部有包块，当病变进展至后期时，在右上腹部或上腹部有包块的比例可以达到一半以上，一是由于肿瘤的快速生长，堵塞了胆道，导致了胆囊的增大；二是十二指肠受累，伴有梗阻症状；除此之外，肝脏、胃部、
12、胰腺等处还会有相应的肿块。以上临床表现并不典型，与胆道疾病如胆囊结石、胆囊炎等疾病的临床症状相似，在临床上，常出现漏诊、漏诊的现象9。通过 CT 为胆囊癌患者实施诊断，发现从形态上看，胆囊癌可以被划分为厚壁型、肿块型和腔内结节型，其中以厚壁型的发病率最多。厚壁型：每周文摘 养老周刊 2023 年第 18 期 检验与影像 93胆囊壁厚度大于 3.5 mm，有广泛的或局部的不规则增厚。病变直径大于 3 cm 为肿块，病变占囊腔面积大于 50%为肿块型；以 3 cm 以下的病变为结节，出现结节者多为内腔结节型。厚壁型胆囊壁无规则增厚，在增强过程中，在动脉期胆囊壁显著增强，在门脉期胆囊壁持续增强。肿块
13、型胆囊癌患者的临床症状主要表现为胆囊窝明显变大，并且出现形状不规则肿块影，密度不均，层次不明，加强后强化不均。腔内结节型胆囊癌患者是指胆囊中有一个乳头状或结节状的肿块，同时在基底段的胆囊壁也会变厚变硬，在增强后会出现不均匀的强化。胆囊癌的 MRI 诊断主要表现：厚壁型胆囊癌患者的胆囊壁出现明显增厚的情况，并且呈现弥漫型或者不规则局限性，增强扫描之后发现胆囊壁不均匀性增强，边界模糊，MRCP 显示出不规则的胆囊形态。肿块型胆囊癌表现为胆囊区的不规则包块在 T1WI 上表现为低信号和等信号，在T2WI 和 STIR 上表现为高信号和混杂信号，在DWI 上表现为高信号，在 ADC 图上表现为低信号。
14、有的已填满了胆囊腔，有的已延伸到了胆囊之外，并侵犯了周边的肝及其他脏器。腔内结节型胆囊癌表现为向胆囊腔内生长的乳头状或结节影，边界清楚，在增强后初期有显著的强化，与结节相接的胆囊壁上有局部变厚、变硬，MRCP可以看到胆囊中软组织信号充盈、缺损，在 DWI序列中，结节呈高信号，ADC 值降低。由于胆囊壁上皮的生理学和解剖学特征，胆囊癌浸润周边组织的图像显示，只有与肌层直接连接的黏液层，且黏液层很薄，很容易穿透黏液层，浸润到浆膜之外。胆囊癌对周边脏器和组织的浸润是其主要的间接检查指标，而 MR 检查具有较大的优势。主要的病变是周边的肝脏，其特征是周边的肝实质呈不规则的、略长的、较长的 T2 信号，
15、增强后边缘强化明显，DWI 序列为高信号，ADC 值下降。肿块对胆管的浸润和压迫，使肝内胆管增大，在MRCP 上表现为典型的“软藤状”病变，有的时候，还会被误诊成肝门胆管癌。有的还可累及胰头和腹腔，出现多处淋巴结转移，其特征是胰头周围的脂肪间的空隙消失，腹腔内的淋巴结显著扩大。综上所述，胆囊癌在 CT 和 MRI 上都有一定的特点，要对胆囊壁进行详细的检查，根据胆囊内肿瘤与胆囊壁的联系，再结合增强后的特征，可以做出正确的诊断，尤其是应用 MRI 的 DWI及 MRCP，以及对周围肝、胆管和淋巴结的浸润和转移情况的观察，对提高本病的诊断准确性有重要意义。对于疑似胆囊癌患者，将 CT 和 MRI相
16、结合，可以降低漏诊和误诊的概率，为临床诊治提供依据。参考文献 1吉文伟，郭胜利，宋展，等.14 例腹腔镜胆囊切除术中意外发现胆囊癌患者的 MRI、CT 影像学特点分析J.中国 CT 和 MRI 杂志，2018，16（2）：14-16.2陈玥瑶，林笑丰，谢明伟，等.背景抑制弥散加权成像（DWIBS）在腹部淋巴结病变中的临床应用价值J.岭南现代临床外科，2011，11（5）：321-325.3Paulo N Martins，Patricia Sheiner，Marcelo Facciuto.Xanthogranulomatous cholecystitis mimicking gallbladde
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