1、实用中医药杂志 2023年8月 第39卷8期（总第367期）JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE MEDICINE 2023.Vol.39 No.81686益肝肾，益气养血。三诊时腹冷，手足欠温，大便不成形，考虑为阳虚夹湿，故于毓麟珠基础方上加用茯苓、车前子健脾祛湿，予加楮实子、桑寄生、艾叶温肾强筋，考虑此期为经前期，予加茺蔚子、鸡血藤活血调经，同时加入陈皮防止该汤剂过于滋腻，阻碍气机。四诊继服上方，温肾祛湿，并嘱于下次月经来潮第2天查基础性激素，结果显示卵巢内分泌功能较前改善。五诊时患者阳虚症状好转，大便仍不成形，故于毓麟珠基础方上加白扁豆健脾化湿
2、，予加肉苁蓉、鹿角胶温肾填精，加陈皮理气燥湿，经阴道彩超结果显示有大卵泡形成。后继服上方，并于两月后成功妊娠。参考文献1 卵巢储备功能减退临床诊治专家共识专家组，中华预防医学会生育力保护分会生殖内分泌生育保护学组.卵巢储备功能减退临床诊治专家共识J.生殖医学杂志，2022，31（4）：425-434.2 韩玉芬，程淑蕊，敬文娜，等.卵巢储备功能下降的预测及治疗J.中国计划生育学杂志，2007，15（2）：117.3 罗元恺.肾气天癸冲任的探讨及其与妇科的关系J.上海中医药杂志，1983，17（1）：11-13.4 艾贝贝，窦娜.毓麟珠汤加减治疗肾阴虚型卵巢储备不足的临床疗效分析J.中国性科学，
3、2022，31（3）：133-136.5 付灵梅，谭朝阳，王丽君，等.紫石英对排卵障碍大鼠卵巢局部卵泡刺激素受体、黄体生成素受体表达的影响J.中国实验方剂学杂志，2011，17（5）：184-186.收稿日期2023-01-11心律失常是由心脏电冲动的起始点、心搏频率、节律、冲动传导次序或传导速度中任意一项出现异常所致，是心血管疾病高发病率和高死亡率的主要原因1。尽管抗心律失常药物疗效显著，但存在不良反应较多及复发率高等诸多缺点2。丁书文教授业医50余年，率先提出心系疾病的热毒学说3，认为痰热扰心是心律失常的重要病机4，临证善用黄连温胆汤以清热化痰宁心。现将丁教授应用黄连温胆汤从痰热扰心论治心
4、律失常的经验介绍如下。1病因病机心律失常属中医“心悸”范畴。素问举痛论云：“惊则心无所依，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”历代医家对心悸的认识不一，东汉张仲景在伤寒杂病论中认为心悸之由与伤寒及痰饮，致气血阴阳失调有关5，其所著伤寒论曰“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸。”隋代巢元方认为心悸的发病与外感内伤，血脉受损，心气不足有关6，他在诸病源候论中提出“心藏神而主血脉。虚劳损伤血脉，致令心气不足，因而邪气所乘，则使惊而悸动不定。”元代朱震亨则提出了心悸当“责之虚与痰”的理论，如丹溪心法惊悸怔忡所云“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动，属虚，时作时止者，痰因火动”。丁教授根据历代医家
5、对心悸的见解，结合时代变化及多年的临床经验，提出心悸的现代病因病机为痰热扰心。起居不当、饮食不节、情志失调等多重因素，引起气机不畅，津气出入受阻，痰湿内生，阻于血络，心气受阻，使脉气不相顺接，脉律不整；而气滞痰湿日久易从火化，痰热扰心，扰动心神，则心悸怔忡，加之痰热胶结，暗耗心肾阴精，阴愈伤而火愈旺，导致病情反复，缠绵难愈。2辨证经验心律失常以心悸、乏力等为主要症状，丁教授指出，痰热为患的病人观其形体常壮而有力，听其声音常若洪钟，语速急迫，常伴胸脘痞闷，头晕目眩，失眠多梦，胸背及额部汗多而黏，口干口苦，舌多红而苔黄腻，脉常滑数。此类病人多平素好嗜油腻辛辣之品；或长期情志不遂，郁郁难平；或内有伏
6、邪，复感外邪，邪气内外相引，均会导致气从热化，痰随气升，夹热冲心，发为诸症。痰热蕴阻，气机不畅，故胸脘痞闷；痰热内阻，清阳不升，浊阴不降，可致头晕目眩；痰热内扰心窍则见失眠多梦；痰热内盛，蒸腾津液外出，额部及胸背均处阳位，两阳相劫，故见汗多而黏；少阳为水火之通道，三焦内游离相火，痰热内蕴，火郁三焦，则见口干口苦；痰热日久，耗伤气阴，遂致倦怠乏力。此虽症状不一，但均为湿热痰热稽留三焦，气津升降出入异常的表现。3方药化裁黄连温胆汤出自六因条辨卷上，原文云丁书文应用黄连温胆汤加减治疗心律失常经验吕穆杰1，刘梦1，王永成2，李晓2（1.山东中医药大学2020级硕士研究生，山东 济南 250014；2.
7、山东中医药大学附属医院心病四科，山东 济南 250011）中图分类号R249.27 文献标识码B 文章编号1004-2814（2023）08-1686-03基金项目 全国名老中医药专家丁书文传承工作室建设项目（No.国中医药人教发201059号）；中国博士后科学基金面上项目（2021M702043）；山东省自然科学基金青年项目（ZR2020QH307）通讯作者李晓实用中医药杂志 2023年8月 第39卷8期（总第367期）JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE MEDICINE 2023.Vol.39 No.81687“伤暑汗出，身不大热宜用黄连温胆汤
8、，苦降辛通，为流动之品，仍冀汗解也。”此方本为治暑治汗之剂。以半夏、黄连苦辛开泻湿热，陈皮辛香以芳香化湿、醒脾利气，枳实辛凉苦泄以下气消痰，茯苓性平可通水道、淡渗利湿、导痰热下行，竹茹清热化痰、通瘀热络滞，生姜、大枣以调和营卫，甘草调和诸药。全方辛开苦降，治痰治湿、治气治郁相结合，化痰醒湿舒气，痰热清则汗出正常，此证可解。丁教授认为，本方虽为治汗之剂，但其根本病机为痰热为患，当谨守病机，不可只知一症，故临证常用此方进行加减用于痰热内扰型心律失常的治疗。对于痰热扰心型心律失常兼有其它症状者需适当加减。若浊邪偏盛，面色秽浊，胸闷脘痞者，酌加薤白、瓜蒌、菖蒲等辛温苦泻之品以通窍；若伴阴虚阳亢，头晕头
9、痛者，可加钩藤、白芍、炒蒺藜、牡蛎等柔肝制阳；腹胀便秘，大便秘结者，可用大黄与槟榔相配辛散苦泄，通腑泻热；若阳亢化风，心悸易惊者可加龙骨、磁石、紫石英镇惊安神；瘀血较重，或痰热伏留不去者，常加用丹参、三七粉、川芎、水蛭等活血通络之品，亦可予少许藤类或软坚散结类药物，如夜交藤、青风藤、海藻、昆布等；兼有失眠多梦者，治疗贵在疏化，切不可予以酸枣仁、制首乌等养血养肝之品，常加柴胡，夏枯草与原方中枳实相合，一升一降，疏利气机。丁教授强调，汗为心之液，异常汗出常会诱发或加重心病，是病机的重要提示，也是心悸治愈的关键，因此对于心悸伴汗出者，治疗时应注重辨汗7。丁教授对额部汗出者，认为多湿郁火热，临证常加连
10、翘、藿香、茵陈等化湿透热之品，亦可稍佐风药以升阳开郁、透邪祛湿，常用防风、羌活、青风藤等，此时宁可透湿不及，不可清热太过，防热被冰伏，病必不解，若郁热不解，轻则常合升降散、栀子豉汤类，重则合防风通圣散等辛温解郁、苦寒清热之剂；若手足心出汗、夜间尤甚，醒则汗止多属邪热伤阴，常合生脉饮或当归六黄汤；对于反复汗出，久治难愈者，常加血府逐瘀汤理气活血、推陈出新；即使治疗期间，患者心悸症状消失，若汗出仍异常，也应继续治疗，以防病复。同时，丁教授指出，虽此类病人舌苔常表现为黄厚腻苔，但若是痰热闭结太甚，或误用寒凉、温热加重闭结，舌苔往往不多，甚望之无苔而津少，可斟用枇杷叶、陈皮、川楝子等清热化痰、舒展气机
11、之品使蕴热渐泄，显露黄腻真苔，故临证当四诊合参，慎之又慎。此外，丁教授率先将传统抗疟中药青蒿、常山用于心律失常的治疗8-9。其中青蒿清热之力尤佳，本草新编曰“其体既轻，而性兼补阴，少用转不得力”，故临床用量常至30g，获效颇佳；常山苦辛寒，功善除痰截疟，在临床中常与青蒿相配，常用剂量为6g。两药相配，可清热化痰，解毒宁心，恰与心律失常痰热扰心之病机相合。丁教授还指出，心悸症状常突发突止，正应风性动荡的特点，伤寒杂病论厥阴病篇曰：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热”，厥阴之上，风气治之，仲景以大剂乌梅酸敛熄风，故临证不可忽略酸性药的使用，酸性属木，处水火两端，无明显助热及助湿之弊，常用乌梅、
12、五味子、木瓜、山萸肉等，可获良效。4典型病案卢某，男，79岁，2021年6月18日初诊。4年前无明显诱因出现心慌，近几年自行服药，症状控制可，1周前因思虑过重，情绪紧张，感心慌加重，于当地医院行动态心电图示窦性心律，多发房性早搏伴差传，多发室性早搏，T波改变。刻下症见阵发性心慌，伴胸闷、汗出，心中烦乱，口干口苦，怕热，易乏力，纳可，眠差，大便质干，4日一行，小便调。舌质暗红苔黄厚，脉弦滑。西医诊断为心律失常，多发房性早搏，多发室性早搏。中医诊断为心悸（痰热扰心证）。治以清热化痰，宁心定悸。药用清半夏9g，茯苓15g，陈皮9g，麸炒枳实12g，竹茹9g，黄连12g，黄芩15g，生地15g，玄参1
13、5g，大黄9g（后下），丹参15g，烫水蛭6g，合欢花15g，甘草9g，生姜3片，大枣6枚。28剂，水煎服，日1剂。2021年7月16日二诊，心慌、胸闷改善，发作频率减少，仍口干欲饮，多汗，余无不适，纳可，眠一般，大便质干，仍排便困难，小便调。舌质暗红，苔淡黄，脉弦滑。心电图示窦性心律，T波改变。前法即效，故上方去竹茹，大黄改为12g，加麦冬15g、当归15g、槟榔15g。28剂，水煎服，日1剂。1个月后随访，心律失常未再发作，胸闷、心慌基本消失，病情稳定。按语：患者反复多年出现心慌症状，此次因情志扰动而出现心慌加重，刻下症见胸闷心慌，心烦失眠，口干口苦，且乏力多汗，舌苔黄厚，脉弦滑，结合四诊
14、，是痰热内蕴、痰热上扰心神的表现，治宜清热化痰宁心。痰热清，则诸症自除，故予以黄连温胆汤化裁，原方加黄芩增强清热燥湿化痰之效，因乏力多汗，心烦失眠，口干便秘，可见热伤气津，故加大黄以撤其热，生地、玄参以育其津，合欢花以安其神；同时病程长久，经年不愈，痰热内蕴，损伤心脉，久则瘀血内停，故加丹参、水蛭活血化瘀通营。二诊痰热见轻，症状改善，仍口干多汗，排便困难，故去竹茹，加槟榔以行气消积，增釜底抽薪之力；因虑患者年事已高，多汗伤津，津耗则血少，故加麦冬以益气养阴，当归养血和血。标本兼顾，痰热可清，痰消则脉气得续，热祛则心神得宁，使心动有节，疾病得愈。参考文献1 葛均波，徐永健，王辰.内科学M.北京：
15、人民卫生出版社，2018：177.2 WANG Z，CHEN Z，WANG X，et al.The Disease Burden of Atrial Fibrillation in China from a National Cross-sectional SurveyJ.Amer J Cardiol，2018，122（5）：793-798.3 丁书文，李晓，李运伦，等.心系疾病中的热毒学说J.中国医药学报，2004，19（10）：592-594.4 范铁兵，李运伦，丁书文.丁书文治疗心律失常用药经验J.山东中医杂志，2020，39（11）：1224-1227.5 卢正华，王凤荣.伤寒论心悸辨
16、治探析J.辽宁中医杂志，2015，42（6）：1219-1220.6 关晓宇，庞敏，石岩.巢元 方论心悸之因机思想浅析J.江苏中医药，2016，48（6）：11-12.实用中医药杂志 2023年8月 第39卷8期（总第367期）JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE MEDICINE 2023.Vol.39 No.81688新型冠状病毒肺炎（CoronavirusDisease2019，COVID-19）是因COVID-19病毒感染导致的急性呼吸道传染病，具有强传染性和传播力，已在全球造成超4.5亿人感染、600余万人死亡，已成为备受关注的全球公共卫生
17、问题1。根据中国疫病史鉴记载在中华名族漫长发展史中自西汉以来的两千多年时间里，发生过321次疫病流行，由于祖国医学发挥了中流砥柱作用而有效预防和治疗，在有限的地域和时间内控制住了疫情的蔓延，护佑华夏文明延绵至今2。目前面对此次新冠肺炎疫情，新冠确诊病例中超九成使用了中药治疗，同时临床疗效观察，总有效率90%以上。不可否认，中医药在抗击新冠肺炎疫情中发挥了重要作用。国家政府坚持中西医结合防治，取得了瞩目的成果。在面新冠高传染性以及人群普遍易感性的特性下，寻求一种平调身心且行之有效的预防调养法显得尤为迫切。早在黄帝内经中提出了预防调养原则：“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形
18、与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”而在中国公民中医养生保健素养发布中提出了四大基石即：情志、起居、饮食、运动3。结合中医预防调养思想，基于前期提出“四结合原则”，以及疫病致病特点、治疗原则，毛得宏教授在抗疫防疫工作中，积极探索中医特色疫病防治方案。逐渐形成内外兼顾预防新冠的预防调养方法，将养生四基石丰富为心胸有量、起居有常、食饮有节、动静有度。强调于内平调阴阳，达到“阴阳自和，必自愈”的目的；于外防疫辟毒。该法具有较丰富的内涵，包括内调养与外调养，内调养包含药物调养、非药物调养，外调养包含静功、动功，介绍如下。1调养法1.1内调养1.1.1药物调养伤寒指掌云：“天久阴雨，湿寒流行，脾土受伤，
19、故多寒疫寒湿。”现阶段中医药对疫情防控研究中将新冠划归为中医疫病的范畴，主要观点为“湿寒毒疫”、“寒湿水饮闭肺”等，主要症状表现为疫病犯表，首先犯肺4。刘完素的观点“六气皆从火化”学说认为火热可与诸邪兼化，如火热与湿邪可相兼为害。毛得宏教授认为该观点可以为此次新冠肺炎预防提供思路。因此，提出了所创方剂银翘避疫汤，全方共凑解毒避疫，宣湿通窍之效。组成包括：银花15g、连翘15g、葛根15g、川芎20g、生姜10g、葱头10g、黄芪30g、防风15g、苍术15g、藿香15g、石菖蒲15g、甘草6g。方中银花、连翘芳香清解，既轻宣透表，又清热解毒，重用为君。葛根、川芎体轻上行，活血散肌祛风，石菖蒲、
20、藿香芳香化浊辟秽、宣闭开窍，防风辛甘性温，为风药中之润剂，祛风除湿，散邪止痛，上五味祛风、化浊、辟秽共为臣药。苍术燥湿运脾，辟秽化浊，黄芪益卫固表，驱邪于外，一燥一固共为佐药；甘草和药为使。姜葱为引，能增加解表作用。该方源自于仙拈集中的避疫汤和温病条辨中的银翘散加减化裁而来，采用经方+时方+验方的组合，结合银翘散解毒透表、避疫汤解表辟秽、玉屏风散益气固表，加之芳香化湿之品加减化裁，全方共凑解毒避疫，宣湿通窍之功。方中银花、石菖蒲、葛根、生姜等药物均为西南地区常见药物，自疫情以来在本地区免费于当地发放，在老百姓中长期用来防疫时疫，具有良好的防疫治疫效果。1.1.2非药物调养在最新发布新型冠状病毒
21、肺炎诊疗方案（试行第九版）中提到：注意健康素养，均衡营养、适量运动、充足休息，避免过度疲劳；患者常存在紧张焦虑情绪，应当加强心理疏导，必要时辅以药物治疗5。中医养生四基石与诊疗方案所提不谋而合，更是较为全面涵盖了疫病预防各个方面，与目前疫情预防高度契合。具体来说，心胸有量：调摄心态，保持精神乐观，摒除不良情绪。食饮有节：要做到五味调和、饥饱得当、寒温适宜。起居有常：作息有节律，顺应自然变化规律。动静有度：动静结合，做到“动以养形”、“静以养神”。因此，提倡在中医养生四基石基础上的全面综合内调，已达正气存内的目的。毛得宏运用“内外兼顾”法预防新冠肺炎经验李玲珑，张锋，熊娟，毛得宏（重庆市永川区中
22、医院，重庆 402160）中图分类号R249.27 文献标识码B 文章编号1004-2814（2023）08-1688-03基金项目重庆市科卫联合重点项目（2020ZY014027），技术创新与应用发展专项（2022yc-cxfz10001）通讯作者毛得宏7 范铁兵，李运伦，丁书文.丁书文教授从汗证论治心病临床经验J.中西医结合心脑血管病杂志，2020，18（13）：2177-2178.8 焦华琛.丁书文教授应用抗疟中药治疗心律失常的经验J.中国中医急症，2015，24（8）：1395-1397.9 范铁兵，李运伦，丁书文.丁书文运用青蒿、常山治疗心律失常的研究J.国医论坛，2020，35（1）：52-54.收稿日期2023-01-02
