1、继续医学教育 2023年11月 第37卷 第11期 93多元化、分段式教学模式在血液科住培中的探索基金项目：中国人民解放军空军特色医学中心教学研究课题（2021JX008）作者单位：1 中国人民解放军空军特色医学中心血液科，北京 100142；2 中国人民解放军空军特色医学中心医研部，北京 100142通信作者：丁丽，E-mail：李晟1 樊羽丰2 刘静1 丁丽1 韩冬梅1 郑晓丽1【摘要】针对血液科住院医师规范化培训（简称“住培”）中专业性强、培训难度大，但住培时间短、现有的传统教学模式下住培医师学习效果差、教与学脱节的教学痛点，文章运用结果导向教育（outcomes-based educa
2、tion，OBE）理论和布鲁姆教育理论，采用范例教学、传递接受教学与抛锚教学方式在不同教学阶段组合，构建了多元化、分段式教学模式。这种教学模式从案例入手进行反向教学设计，重构教学内容、调整教学时间配置、优化教学方式，实施以学生为中心的多元化、分段式教与学的教学手段，分层、分阶段进行综合教学评价，遵循认知规律、紧抓逐层递进思想，增强了住培医师自主学习、主动探索能力，培养了住培医师的血液科专科临床思维、诊疗分析能力，从而达到在规定时间内高效、高质量完成血液科住培任务的目的。【关键词】规范化培训；住院医师；结果导向教育；布鲁姆教育理论；血液科；教学【中图分类号】G642 【文献标志码】A【文章编号】
3、1004-6763（2023）11-0093-04doi:10.3969/j.issn.1004-6763.2023.11.024住院医师规范化培训（简称“住培”）为毕业后教育的重要组成部分，对提高医师临床胜任力、保障医疗质量和患者安全极为重要，在国家继续医学教育中占据举足轻重的重要地位1。其总培训目标是培养具有良好职业素养与专业能力、能为患者提供富有人道主义医疗服务、成为能独立、规范地承担本专业常见多发疾病诊疗工作的临床医师。按照住培内科培训细则，血液科为必选的轮转科室，轮转时间为 2 个月；血液科住培的目标是培训结束时，住培医师应具备独立且规范从事血液科常见病、多发病临床诊疗工作的能力。血
4、液系统疾病专业性强、涉及面广，故深度和跨度大，而内科住培细则中规定的分配给血液科的轮转时间短，故培训难度大。针对这个教学痛点，本文阐述了空军特色医学中心血液科在住培教学中运用多元化、分段式教学模式的初步探索。1 现有血液科住培教学中的问题血液系统疾病专业性、理论性强，涉及面广，学科发展速度快，病情危重2-3；而住培医师基础理论知识水平参差不齐，且知识理解深度不够、信息整合能力欠缺，故虽然理论知识均已识记，但临床遇到实际问题仍不能解决。临床带教老师因为带教时间有限、缺乏统一标准，导致师生需求脱节。而传统住培模式培训难度大，效果差强人意，住培医师对血液科住培任务望而却步，有的甚至采用放弃的做法。因
5、此，如何保证住培医师能在有限时间内掌握血液科住培知识，是血液科住培的难点之一，也是目前迫切需要解决的问题。2 结果导向教育理论和布鲁姆教育理论概念结果导向教育（outcomes-based education，OBE）理论是以学生的学习结果为出发点，逆向设计和组织教学全过程的教育理念，将学习的重心由过程转向结果，强调学生综合能力和素质的全面、协调发展4。布鲁姆教育理论是一种教育的分类方法，根据布鲁姆认知领域可将教学目标分为识记、理解、应用、分析、综合、评价六个层次，共同构成教育目标体系5。3 构建血液科住培的多元化、分段式教学模式以“规范化培训”并“血液科”为关键词，在中国知网（China n
6、ational knowledge infrastructure，CNKI）中文期刊数据库检索（未限定年份）后分析，发现目前国内发表的论文研究血液科住培的文章较少（共 39 篇），涉及的相对集中的教学方式有以案例为基础的教学法（case-based learning，CBL）6-7、以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL）8-10，教学方法单一，未划分阶段11-12。而范例教学、传递接受教学和抛锚教学这三种教学模式已经得到广泛应用，其中范例教学是从范例分析入手，感知原理，逐步提炼，进行归纳总结，再进行迁移整合；传递接受教学是学生在教师指导下，对客观世界的一种
7、认识活动。故这两种方式均易于发挥94 Continuing Medical Education,November 2023,Vol.37,No.11教师教的主导地位，使学生短时间内接受大量信息，为传统教学常用的方式。抛锚教学13是根据确定的真实事件或问题（锚）来确定整个教学内容和进展，有时也被称之为 CBL或 PBL 或“情境性教学”14-15。这种教学方式有利于培养学生创新能力、解决问题能力、独立思考能力和合作能力。因此在教学模式上，本单位统筹运用范例教学、传递接受教学、抛锚教学，形成多元化教学模式。针对血液科住培时间短的特点，笔者运用 OBE 理论和布鲁姆教育理论，在时间安排上，将住培时间
8、分为两阶段：第一、二阶段（即住培的第一、二个月），根据不同阶段的教学目标反向设计课程，在不同阶段将多元化的教学方式进行合理组合，借助案例分析，再现及串联书本知识，在理解的基础上达到由短期识记向长期识记过渡的目的，按照对疾病认识由感性到理性，教学过程由教师主导传授、学生感知原理到教师引导启发、学生主动探索，分段式、递进式培养住培医师的血液科专科临床思维、诊疗分析能力，最终达到高效、高质量完成血液科临床培训任务的目的。4 血液科住培中多元化、分段式教学模式的实施4.1 结合学情重构教学内容血液系统疾病临床表现具有非特异性、多样性、多变性的特点，涉及全身多系统疾病诊治，又与遗传学、免疫学、分子生物学
9、等基础学科密切联系，诊断依赖实验室检查，因此相当一部分在血液科轮转的住培医师感觉“一头雾水”。根据上述学情分析，笔者将大纲中血液科住培需要掌握的内容按疾病系统分成三部分：红细胞疾病、白细胞疾病、出凝血疾病，以理清疾病整体脉络，将需要掌握的技能知识穿插在相关章节的诊断及治疗内容中讲解或实践（表 1）。4.2 依据教学目标权重调整教学时间配置血液科住培教学目标为培养具备独立且规范从事血液科常见病、多发病临床诊疗工作能力的医师，依据此教学目标教学重点为各类疾病的诊断与鉴别诊断、治疗原则，教学重心为培养住培医师的临床诊疗思维，笔者依据此教学重点分阶段调整教学时间配置（表 2）。4.3 结合教学实践目标
10、优化教学方式根据布鲁姆认知领域教学目标分类的六个层次，住培教学第一阶段达到基础目标对知识的识记、理解与运用，第二阶段达到高级目标对知识的分析、综合与评价，发挥三种教学方式各自优点，在不同阶段、针对不同的教学目标进行优化，以期达到最大教学效果（表 3）。表 1 血液科住培教学内容重构疾病分类掌握的基础及专业知识掌握的技能红细胞疾病各类贫血1）病因、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗方法的要点；2）溶血性贫血的分类、血管内外溶血的特点；3）全血细胞减少的鉴别诊断。1）骨髓细胞形态学检查；2）骨髓穿刺及活检术的适应证、禁忌证；3）输血的指征、各种输血反应的处理。白细胞疾病1）急慢性白血病临床表现、实验室
11、检查、诊断、治疗药物及方案；2）淋巴瘤分类、分期、诊断及治疗；3）白细胞减少及粒细胞缺乏症的诊断、治疗。出凝血疾病1）正常的止血和凝血机制；2）出血性疾病分类、出血特点、诊治原则。表 2 血液科住培分阶段教学目标及教学时间分配分阶段教学目标教学时间第一阶段1）掌握贫血的分类、诊断、实验室检查，治疗原则；2）掌握急慢性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤诊断、分期、实验室检查、治疗原则；3）掌握正常的止血和凝血机制、分类、出血特点。1 周2 周1 周第二阶段1）掌握全血细胞减少的鉴别诊断、血管内外溶血的鉴别诊断；2）掌握急慢性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤分层治疗理念；3）DIC、血友病、TTP 的鉴别诊
12、断。1 周2 周1 周 注：弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）；血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）。表 3 血液科住培分阶段教学方式及优点分阶段教学方式优点第一阶段范例教学、传递接受教学均易于发挥教师教的主导作用，使学生短时间内接受大量信息，属于传统教学常用的方式。第二阶段抛锚教学有利于培养学生创新能力、解决问题能力、独立思考能力和合作能力。继续医学教育 2023年11月 第37卷 第11期 95图 1 基于布鲁姆教学理论的 IDA 的多元化、分段式教学模
13、式图图 2 分层、分阶段教学评价图4.4 依托案例教学，建构住培医师临床诊疗思维从案例入手，抽丝剥茧，逐层递进，加深对基本知识和专业知识的记忆、理解，在不断运用、分析、综合与评价中，逐步构建独立的临床诊疗思维，最终达到具备独立进行临床诊疗工作能力的教学目标。以缺铁性贫血（iron-deficient anemia，IDA）为例，基于布鲁姆教学理论构建 IDA 的多元化、分段式教学模式（图 1）。5 血液科住培中多元化、分段式教学模式的评价分层、分阶段进行综合教学评价。对于理论知识通过课前测、课中测、课后测形式评价，实践技能及分析处理实际问题能力则通过病例、思考题回答（个人、小组合作）的形式进行
14、评价。第一阶段理论知识考察重在识记、理解与运用，病例分析测试题为病例库中典型病例分析题，操作在模拟人上进行。第二阶段主要理论知识考察重在分析、综合与评价，病例分析测试题为教学查房中的真实病例分析，操作在真实患者上进行。课程结束后进行调查问卷的填写，包括教师对学生的表现及学生对课程的评价。最终根据结果进行反思不断改进教学效果，提高教学质量（图 2）。综上所述，传统的教学强调的是“教师怎么教和教了什么”，而以 OBE 理论反向设计的教学强调的是“学生怎么学和学会了什么”。传统的教学大纲将教学目标分为了解、熟悉和掌握三个层次，比较笼统、模糊，一些教学经验尚不丰富的年轻教师，对于了解、熟悉和掌握的界限
15、难以把握，因此无法达到满意的教学大纲的实施效果。以布鲁姆认知领域教学目标分类法的六个层次制定的教学大纲，教学目的更详细、更明确、更易于理解和操作，即使授课经96 Continuing Medical Education,November 2023,Vol.37,No.11参考文献1 周金懿，傅建红，薛胜利，等.清单管理在住院医师情景模拟教学中的应用探讨 J.中国临床医生杂志，2019，47（11）：1381-1383.2 李其辉，董菲，景红梅.PDCA 循环在血液内科住院医师规范化培训中的应用J.中华医学教育探索杂志，2021，20（2）：217-219.3 王秀娟，王洪波，郝建萍，等.血液科
16、住院医师规范化培训的探索 J.中国继续医学教育，2019，11（29）：89-91.4 沈静，齐宏妍，王筝扬.以结果为导向教育的混合教学模式在呼吸系统人体虚拟仿真实验教学中的应用 J.中华医学教育杂志，2022，42（9）：815-818.5 王彬彬，章静菲，王子君.基于布鲁姆教育理论的反思型教学在妇科住院医师规培中的实践研究 J.中华医学教育探索杂志，2022，21（11）：1539-1543.6 杨萍，董菲，田磊，等.CBL 结合循证医学教育模式在血液科临床带教中的应用 J.中国继续医学教育，2019，11（12）：22-24.7 马乐，宫蔷.导师责任制结合 CBL 教学法在血液科规培医师
17、教学中的应用 J.中华医学教育探索杂志，2022，21（3）：324-328.8 彭印印，熊艺颖，汪晶，等.以问题为基础的学习结合循证医学教学在血液内科临床实习中的教学实践研究 J.中华医学教育探索杂志，2021，20（7）：822-825.9 祖丽胡玛尔艾斯卡尔，许佩佩.血液科规范化培训虚拟诊疗结合 PBL 教学模式的初探 J.基础医学与临床，2020，40（10）：1453-1456.10 王苏亮，王秀清，黄天骄，等.血液科规范化培训虚拟模拟诊疗结合 PBL 教学模式的初探 J.中国卫生产业，2022，19（7）：5-8.11 刘海波.思维导图在血液科住院医师规范化培训中的应用 J.中国继
18、续医学教育，2019，11（24）：30-32.12 董菲，李春源，高帆，等.NCCN 指南在血液科规范化培训中的应用 J.中国病案，2020，21（2）：76-78.13 朱冰，朱裕琳，韩冰清，等.抛锚式教学对普外科实习医生批判性思维的影响 J.中国继续医学教育，2021，13（7）：49-52.14 薛胜利，周金懿，付建红，等.情景模拟教学在血液科住院医师规范化培训中的方法学探讨J.中国医刊，2019，54（12）：1388-1390.15 杨萍，王晶，田磊.血液科住院医师规范化培训中的医患沟通能力培养 J.继续医学教育，2019，33（1）：11-13.收稿日期：2023-07-13验相
19、对不足的青年教师也能很好地把握授课内容的重点和难点，在教学上有的放矢。本文的创新点是将上述两种理论融合，构建多元化、分段式教学模式，从案例分析入手，不同阶段选择不同类型案例，采用不同特点的教学方式组合、分阶段教学，根据每阶段的教学目标反向设计、对住培大纲要求掌握的病种进行归类后分层、分段安排教学，增强了住培医师自主学习、主动探索能力，遵循认知规律、紧抓逐层递进思想，加深对血液科基础知识和专业知识的记忆、理解，结合典型及非典型的临床识记案例分析，培养了住培医师的血液科专科临床思维、诊疗分析能力，提高了血液科住培效率，进而在一定程度上解决了血液科住培中专业性强、培训难度大而住培时间短的教学难点。本
20、单位在血液科住培实践中遵循上述方法改进教学，收到了良好的培训效果。对 32 名在血液科住培 2个月的住培医师进行上述教学实践，课后调查满意率100%（32/32），100%（32/32）的住培医师认为通过课程的学习掌握了疾病的临床思路；对于听课效果的评价，68.75%（22/32）的住培医师认为有非常大的收获，18.75%（6/32）的住培医师认为有相当大的收获，12.50%（4/32）的住培医师认为有比较大的收获；而且 37.50%（12/32）的住培医师还提出延长讨论时间的建议，以及希望自己也能在其他科室的学习中采用这种模式的想法。由此可见，这种教学改革短时间内可以调动住培医师的主动学习积极性和参与性，教学效率高，教学效果满意，但由于应用时间短、研究人数少，长期及扩大样本量后的效果有待于进一步观察与研究。此外在一些开放性问题的回答方面，从住培医师层面看，住培医师需要花更多的时间、精力去完成，在相对紧张和繁重的临床工作中是否能坚持是一个挑战；从带教老师层面看，有时学生提出的一些前沿问题或跨学科知识，教师也无法回答，这对教师也提出了更高的要求。针对这些问题，本单位在下一步的教学实践中将通过适当增加教师对部分住培医师的引导、辅助作用以及教师集体备课、轮流汇报专业新进展等方式提升教师的整体水平。
