1、基金项目2021 和 2022 年度河南省医学科技攻关计划省部共建项目(编号:SBGJ202102018)。多学科团队参与谵妄三级管理模式预防 PICU 患儿谵妄效果观察马彩霞,石晓霞,倪 婷,王 玉,史长松,程东良,韩晓橹(河南省人民医院 郑州大学人民医院 河南省护理医学重点实验室 河南郑州 450000)【摘 要】目的:探讨多学科团队参与谵妄三级管理模式预防儿童重症监护病房(PICU)患儿谵妄的效果。方法:选取 2022 年3 月 1 日2023 年 3 月 31 日收治的 182 例 PICU 患儿作为研究对象,根据随机数字表法分为干预组和对照组各 91 例,对照组接受住院期间常规护理干
2、预,干预组接受多学科团队参与谵妄三级管理模式;比较两组谵妄情况(谵妄发生率、持续时间、PICU 住院时间),谵妄相关不良事件发生率(跌倒/坠床、意外拔管),重症监护谵妄筛查量表(ICDSC)评分,实施前后护士谵妄护理能力(早期识别、应对方式、危险因素、预防治疗),护理满意度。结果:干预组谵妄发生率、ICDSC 各症状发生率均低于对照组(P0.05);干预组谵妄持续时间、PICU 住院时间均短于对照组(P0.05);干预组 PICU 护理满意度各维度评分均高于对照组(P0.01)。结论:多学科团队参与谵妄三级管理模式可有效预防PICU 患儿发生谵妄,改善患儿谵妄相关临床症状,提高护士谵妄护理能力
3、,护理满意度高。【关键词】谵妄;多学科团队;三级管理;儿童重症监护病房中图分类号:R473.72 文献标识码:A DOI:10.3969/j.issn.1006-7256.2023.20.020 文章编号:1006-7256(2023)20-0062-04 谵妄是重症监护病房(ICU)常见并发症,是由多种疾病所致意识与认知功能障碍,其临床表现多以精神运动活动为主,患者可在短期内出现意识混淆、思维紊乱、注意力缺损等症状。儿童重症监护病房(PICU)收治的患儿通常病情危重、变化快,由于PICU 患儿自身免疫力较差,同时合并较严重的基础疾病,受病情严重程度和治疗复杂程度的影响,谵妄发生率更高1-2。
4、因此,早期识别高风险人群,实施针对性干预措施可有效改善患儿预后。目前,国内对谵妄的研究多集中于谵妄认知和评估方面,在谵妄的管理规范与流程方面研究较少。三级管理护理最初是由 Layne 等3提出,在老年术后谵妄患者的应用效果良好,可早期识别谵妄,改善患者预后4。由于PICU 患儿处于年龄特殊期,还需结合患儿自身特点与病情制订干预措施,而我国 PICU 大部分处于人力资源不足状态,还需结合多学科团队共同参与到谵妄管理的决策制订与执行中5。基于此,本研究探讨多学科团队参与谵妄三级管理模式在预防 PICU 患儿谵妄发生中的应用效果。现报告如下。1 资料与方法1.1 临床资料 选取 2022 年 3 月
5、 1 日2023 年 3 月31 日收治的 182 例 PICU 患儿作为研究对象。纳入标准:PICU 患儿;年龄3 分6;患儿家长均知情同意。排除标准:入住 PICU 后处于持续昏迷或深镇静状态;智力障碍或精神疾病;存在视觉、听觉、语言功能障碍;入住 PICU 前即存在谵妄。根据随机数字表法分为干预组和对照组各 91 例。对照组男50 例、女 41 例,年龄 413(8.242.03)岁;PEWS 评分 49(6.141.03)分;基础疾病:循环系统疾病 19例,呼吸系统疾病 27 例,神经系统疾病 15 例,外科术后 20 例,其他 10 例。干预组男 48 例、女 43 例,年龄314(
6、8.632.51)岁;PEWS 评分 410(6.351.14)分;基础疾病:循环系统疾病 21 例,呼吸系统疾病 30例,神经系统疾病 13 例,外科术后 19 例,其他 8 例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P0.05)。本研究符合赫尔辛基宣言相关伦理原则。1.2 方法1.2.1 对照组 接受住院期间常规护理干预。密切监测 PICU 患儿体温、心率、血压等基础生命体征变化,准确填写记录单。严格按照“三查七对”核对患儿服药、注射时的基本信息,遵医嘱给予各项治疗。检查医疗器械是否出现故障,导管是否存在脱落和扭曲,观察患儿皮肤受压情况,避免交叉感染。进行常规健康教育,帮助患儿进行早期肢体活动
7、。1.2.2 干预组 采取多学科团队参与谵妄三级管理模式。组建多学科管理小组。小组成员包括 1 名护理部主任(经爱荷华循证护理实践模式培训),负责最佳证据审核、临床核查和转化的质量控制;1 名26齐鲁护理杂志 2023 年 10 月第 29 卷第 20 期PICU 科室护士长(经 JBI 循证护理培训),负责方案设计、证据转化和护士培训计划的设计;4 名护士骨干(经 JBI 循证护理培训),负责证据检索、文献质量评定、对科室其他 23 名护士进行培训等;其他护士负责数据收集、干预方案实施等;1 名儿科主治医师,负责协助证据转化和干预方案意见指导。所有成员经培训后均熟练掌握谵妄相关知识与技能。最
8、佳证据确定。计算机检索 PubMed、中国知网、维普、万方数据知识服务平台、JBI 循证卫生保健中心数据库中的 PICU 谵妄管理相关文献,提取最佳证据,制订PICU 患儿的谵妄三级管理方案。临床实践。a.加强相关知识与技能的培训:由儿科主治医师对组员以讲座、床边案例教学、情景教学等形式进行培训,培训内容包括 PICU 谵妄概念、病因、临床表现、诊断、治疗方式、危险因素、预防措施及应对方式等,培训后进行考核,组内成员均考核合格。b.PICU 患儿谵妄的评估筛选:患儿入住 PICU 后,护理人员即采用 ICU意识错乱评估方法(CAM-ICU)7进行评估,入住期间每 8 h 评估 1 次,病情危重
9、者每 4 h 评估 1 次,感知或意识水平改变时需重新评估,准确记录评估结果。c.谵妄三级管理:根据 CAM-ICU 评估结果分为无谵妄高危因素(CAM-ICU 阴性,意识正常)、谵妄高危因素(CAM-ICU 阴性,意识波动)、CAM-ICU 阳性 3 个等级,分别采取一级、二级和三级管理。谵妄一级管理:鼓励家长定期视频探视,增加家长与患儿的情感交流,告知家长具体治疗和护理方案;定期播放动画、音乐等,为患儿提供感知刺激;对患儿每日排便情况进行观察,若 3 d 内无大便则需及时告知医生。谵妄二级管理:为患儿提供安静的环境,医护人员需控制说话声调,调试灯光柔和;了解患儿具体睡眠情况,尽可能在其清醒
10、时进行护理操作,避免影响患儿的正常睡眠;根据患儿身体可耐受情况进行早期主动、被动锻炼,协助患儿完成早期活动;尽早拔除导管,减少不必要的约束。谵妄三级管理:严格按要求监测血氧饱和度、电解质等生命体征,遵医嘱增加氧疗、使用镇痛剂等,以镇静程度评估量表(RASS)8为评价标准,给药后每 30 min 评估 1 次,以 RASS 评分-20 分为镇静目标;患儿无法进食时,遵医嘱给予肠内营养支持或肠外营养支持;加强对患儿家长的健康指导,及时告知其患儿基本状况,安抚家长和患儿的情绪。反馈与总结。每周统计管理检查表中存在的问题,对三级管理模式中的薄弱环节进行反馈,及时修订管理流程缺陷。1.3 观察指标 谵妄
11、情况。比较两组患儿谵妄发生率、谵妄持续时间、PICU 住院时间。谵妄为意识模糊量表(CAM-ICU)结果阳性,于干预 12 h 后评估两组谵妄发生率,谵妄持续时间为 CAM-ICU 结果阳性至转阴时间。谵妄相关不良事件。比较两组 PICU住院期间谵妄相关不良事件发生情况,常见不良事件包括跌倒/坠床、意外拔管等。临床症状。比较两组重症监护谵妄筛查量表(ICDSC)9各症状发生情况,该量表共 8 个项目,按照“不存在该症状”计0 分,“存在该症状”计 1 分,统计两组症状发生情况,总分4 分为存在谵妄,统计两组 ICDSC 各症状发生率。护理满意度:采用我院自制 PICU 护理满意度调查问卷进行评
12、分,以现场问卷调查形式发放给患儿家长,经核对后回收问卷。问卷包括服务态度、专业操作、管理方式、护理效率等方面,每项满分均为 100 分,分数越高表示家长满意度越高。1.4 统计学方法 采用 SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计数资料以百分比表示,采用2检验;计量资料以 xs 表示,采用 t 检验。以 P0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 两组谵妄情况比较 见表 1。表 1 两组谵妄情况比较(xs)组别n谵妄发生率例(%)谵妄持续时间(h)PICU 住院时间(h)干预组9119(20.88)14.574.3348.428.69对照组9132(35.16)16.204.1554
13、.108.83统计值2=4.604t=2.593t=4.374P 值0.0320.0100.0012.2 两组谵妄相关不良事件发生率比较 见表 2。表 2 两组谵妄相关不良事件发生率比较例(%)组别n跌倒/坠床意外拔管总发生率(%)干预组913(3.30)1(1.10)4.40对照组915(5.49)3(3.30)8.792值0.5231.0221.427P 值0.7200.6210.2322.3 两组 ICDSC 各症状发生情况比较 见表 3。表 3 两组 ICDSC 各症状发生情况比较例(%)组别n意识状态改变注意力不集中定向力障碍幻觉精神运动性兴奋/迟钝言语/情绪不恰当睡眠周期紊乱症状波
14、动干预组9123(25.27)21(23.08)19(20.88)15(16.48)18(19.78)12(13.19)23(25.27)14(15.38)对照组9138(41.76)35(38.46)33(36.26)27(29.67)30(32.97)24(26.37)36(39.56)29(31.87)2值5.5485.0565.2774.4574.0754.9864.2386.851P 值0.0190.0250.0220.0350.0440.0260.0400.00936齐鲁护理杂志 2023 年 10 月第 29 卷第 20 期2.4 两组 PICU 护理满意度评分比较 见表 4。表
15、 4 两组 PICU 护理满意度评分比较(分,xs)组别n服务态度专业操作管理方式护理效率干预组9187.825.4291.504.2186.435.4590.044.82对照组9176.566.1373.756.0472.206.3875.166.53t 值13.12722.99816.17817.489P 值0.0010.0010.0010.0013 讨论目前,临床对 PICU 患儿缺乏规范化管理,受各类并发症相关危险因素影响,导致 PICU 并发症频发。谵妄是危重患者常见的并发症之一,其主要表现为脑功能障碍,不利于 PICU 患儿原发疾病和各组织器官功能的恢复10。指南指出,重症患者谵妄
16、的早期预防和诊断对改善患者预后尤为重要11。因此,实施规范化的管理模式以降低谵妄发生率,促进患者康复十分必要。谵妄三级管理以 ICU 谵妄监测与评估工具CAM-ICU 为分级标准,该方法被视为 ICU 谵妄筛查的金标准,通过定期评估和分级管理增强干预的时效性和针对性,有效防止病情进一步恶化12。但由于PICU 患儿病情复杂,谵妄的诱发因素可能出现在住院期间的各个环节,而 PICU 人力资源有限,难以全面评估其风险因素。多学科团队可全面评估患儿基本情况,从不同角度为患儿提供个性化干预措施,通过多学科之间的合作交流可有效促进各项护理工作的有序开展,提高护理质量13。本研究采取多学科团队参与谵妄三级
17、管理模式,结果显示,干预组谵妄发生率、ICDSC 各症状发生率均低于对照组(P 0.05);干预组谵妄持续时间、PICU 住院时间均短于对照组(P0.05)。说明多学科团队参与谵妄三级管理模式可降低 PICU 患儿谵妄发生率,改善相关临床症状,促进患儿康复。分析原因:本研究利用谵妄筛查工具对 PICU 患儿进行分级,对没有高危因素的患儿采取一级管理,旨在规避潜在危险因素,以促进患儿感知和定向力恢复14。对存在高危因素的 PICU 患儿采取二级管理,目的是及时对危险因素进行干预,以降低谵妄发生率,改善患儿谵妄相关临床症状,与高珊等15研究结果一致。对 CAM-ICU 阳性者采取三级管理,旨在处理
18、潜在病因。有研究显示,感染、镇静、缺氧、代谢紊乱是导致谵妄发生的常见危险因素,当 PICU 患儿出现谵妄时,实时监控和管理导致谵妄的潜在病因,可有效缩短谵妄持续时间,进而改善预后16-17。本研究结果显示,干预组 PICU 护理满意度各维度评分均高于对照组(P0.01)。本研究在开展护理干预措施前,采用案例教学、情景模拟教学等一系列护士乐于接受的方式进行培训,加强其对谵妄相关知识与技能的掌握度,进一步提高培训效果18。每周反馈管理过程中出现的问题和薄弱点,及时进行修正,保证管理流程的质量处于动态控制过程,不断提高护理质量,进而提高患儿家长满意度。综上所述,多学科团队参与谵妄三级管理模式可规范
19、PICU 护理工作,提升护士的谵妄护理能力,保证 PICU 患儿的护理质量,有效降低谵妄发生率,改善患儿谵妄相关临床症状,提高家长的护理满意度。参 考 文 献1付聪慧,徐婷婷,杨晓亚,等.危重症患儿谵妄相关危险因素及护理干预的研究进展J.现代临床护理,2021,20(5):61-66.2卫婉蕊,戈晓华,郑清如.ICU 儿童谵妄管理的研究进展J.中国护理管理,2019,19(8):1238-1243.3Layne T,Haas SA,Davidson JE,et al.Postoperative Deliri-um Prevention in the Older Adult:An Evidenc
20、e-Based Process Improvement ProjectJ.Medsurg Nurs,2015,24(4):256-263.4罗迎霞,成媛,王灵晓,等.多学科协作背景下老年患者术后谵妄预防及护理管理策略的构建J.护士进修杂志,2022,37(2):110-115.5彭博.多学科协作护理模式在全麻术后谵妄患者的麻醉恢复室护理中的应用J.贵州医药,2021,45(6):1001-1002.6施春柳,王丽芳,唐凤佳,等.依据儿童早期预警评分配置 PICU 护理人力的临床实践研究J.护理管理杂志,2021,21(2):148-152.7郭海凌,孙丹丹,梁涛.ICU 意识模糊评估法使用中常
21、见问题解读J.中国临床医生杂志,2017,45(1):108-110.8陆敏,俞隼,汪易岚,等.熵指数与 RASS 评分在机械通气危重患者镇静中的相关性研究J.临床急诊杂志,2019,20(5):357-361,365.9王儒林,杨晓军,马玉杰,等.中文版重症监护谵妄筛查量表评估 ICU 谵妄患者的临床研究J.中国实用护理杂志,2013,29(30):12-14.10 Stollings JL,Kotfis K,Chanques G,et al.Delirium in criti-cal illness:clinical manifestations,outcomes,and manage-m
22、entJ.Intensive Care Med,2021,47(10):1089-1103.11 Smith HAB,Besunder JB,Betters KA,et al.2022 Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guidelines on Pre-vention and Management of Pain,Agitation,Neuromuscular Blockade,and Delirium in Critically Ill Pediatric Patients With Consideration of t
23、he ICU Environment and Early Mob-ilityJ.Pediatr Crit Care Med,2022,23(2):e74-e110.12 胡冬雪,王鑫,朱金霞,等.基于谵妄筛查量表与意识模46齐鲁护理杂志 2023 年 10 月第 29 卷第 20 期糊量表的防护干预对 ICU 亚谵妄综合征的影响观察J.护理实践与研究,2021,18(8):1182-1185.13 王雪琴,张川林,米洁.ICU 有创机械通气病人早期活动多学科诊疗团队协作性的质性研究J.护理研究,2021,35(19):3430-3433.14 李广玉,段颖杰,王晓晖,等.三级谵妄护理管理流程应
24、用于儿科重症监护病房对患儿临床结局及护理人员护理能力的积极影响J.中国实用护理杂志,2020,36(18):1361-1365.15 高珊,马彩霞,井俊.三级谵妄护理程序联合细节护理在PICU 患儿中的应用J.齐鲁护理杂志,2022,28(1):38-40.16 宋文良,刘春峰.2022 年美国重症医学会关于在重症监护病房环境和早期活动理念下预防和处理儿童重症患者疼痛、躁动、神经肌肉阻滞以及谵妄的临床实践指南解读J.中国小儿急救医学,2022,29(6):428-432.17 李艳艳,原大江,李小雅,等.ICU 患者谵妄及谵妄持续时间的危险因素分析J.中华危重病急救医学,2020,32(1):
25、62-66.18 郭慧琦,沈蕴之,蒋红,等.危重症患者三级谵妄管理流程的制订及应用效果评价J.中华护理杂志,2019,54(3):332-337.本文编辑:路晓楠 2023-07-03 收稿通信作者IARA 干预模式对结直肠癌造口患者化疗期间癌症疲乏及灵性需求的影响韩成如,刘 娜,栾顺莲,黄家香,许秀云(滨州医学院附属医院 山东滨州 256600)【摘 要】目的:探讨会议-遵守-责任-自治(IARA)干预模式对结直肠癌造口患者化疗期间癌症疲乏及灵性需求的影响。方法:将 2021 年 1 月 1 日2022 年 1 月 1 日某三甲医院收治的 46 例结直肠癌术后造口化疗患者设为对照组,采取常规
26、日常护理方案;将 2022 年 1 月 2 日2023 年 1 月 1 日 48 例结直肠癌术后造口化疗患者设为观察组,在对照组基础上采用 IARA 干预模式。比较两组干预效果。结果:出院后 1 周、2 周,观察组癌症疲乏量表(CFS)各维度评分及总分均低于对照组(P0.05);出院后 1 周、2 周,观察组灵性需求量表(SNS)各维度得分及总分均低于对照组(P0.05)。结论:IARA 干预模式可以减少结直肠癌造口患者化疗期间的癌症疲乏和灵性需求,值得推广应用。【关键词】结直肠癌造口;化疗;IARA 模式;癌症疲乏;灵性需求中图分类号:R473.73 文献标识码:A DOI:10.3969/
27、j.issn.1006-7256.2023.20.021 文章编号:1006-7256(2023)20-0065-04 结直肠癌是人类社会普遍存在的恶性肿瘤,随着人们生活质量的提升,结直肠癌在国内的患病率和病死率呈日益增长趋势1。手术切除是早、中期结直肠癌的主要治疗手段,根据肿瘤位置不同,手术切除方式各异,腹壁肠造瘘是最常见的手术方式。腹壁肠造口不同于正常的生理结构,患者不能人为的控制排便,在一定程度上对其心理情绪、社会交往及工作带来了负面影响,有些患者甚至出现社交恐惧症2。此外患者还要接受化疗治疗,也在一定程度上增加了患者的精神负担,不利于化疗的顺利进行,影响患者术后恢复。已有报道证实,针对
28、不同的患者给予特定护理方法可以显著提高患者的生活质量,降低造口患者化疗期间的压力3。会议-遵守-责任-自治(IARA)干预模型是由 Padovan 等4 在 2018 年构建完成。IARA 干预模型的具体内容是由 3 次干预会议组成,干预内容会根据患者自身的特点制订,干预的主要目的是让患者更加全面认识疾病和化疗等治疗方案,从入院到出院都有清晰的认识和深层次的思考。本研究将 IARA 干预模式作为制订护理措施的主要理论支持,旨在探讨 IARA 模式对造口患者化疗期间癌症疲乏及灵性需求影响。现报告如下。1 资料与方法1.1 临床资料 采用方便抽样方法,将 2021 年 1 月1 日2023 年 1 月 1 日某三甲医院收治的结直肠术后造口化疗患者 100 例作为研究对象。样本量计算公式5:n=2(t/2+t/2)s/2,按照计算结果,以及在实际干预过程中研究对象可能会存在一定的失访率,最后将研究对象设置为观察组和对照组各 50 例。将 2021 年 1 月 1 日2022 年 1 月 1 日符合标准的 46例(4 例脱落)患者设为对照组,将2022 年1 月2 日2023 年 1 月 1 日符合标准的 48 例(2 例脱落)患者设为观察组。纳入标准:年龄18 岁,诊断为结直肠癌56齐鲁护理杂志 2023 年 10 月第 29 卷第 20 期
