1、中华耳科学杂志2023年第21卷第4期Chinese Journal of Otology Vo1.21,No.4,2023儿童良性阵发性位置性眩晕误诊寰枢关节半脱位1例张凤1*庄博2张玲3王维波41 山东济宁市第一人民医院眩晕门诊2 山东济宁市第一人民医院小儿外科3 山东东平县第一人民医院特检科4 山东济宁市第一人民医院放射科【关键词】儿童；良性阵发性位置性眩晕；寰枢关节半脱位；耳石复位【Key words】Children;Benign paroxysmal positional vertigo;Atlantoaxial subluxation；Canalith repositioning
2、 maneuver【中图分类号】R764【文献标识码】A【文章编号】1672-2922（2023）04-602-3良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmalpositional vertigo,BPPV）又称耳石症，是一种阵发性、由头位变动引起的，伴有特征性眼震的短暂发作性眩晕，临床上以成人多见，儿童发病者相对较少。儿童患者由于其认知发育与教育程度尚未完善，对病情的描述与体会欠准确，明确诊断较为困难，易导致误诊或漏诊而延误治疗。现将山东济宁市第一人民医院收治1例儿童良性阵发性位置性眩晕误诊为寰枢关节半脱位的病例，总结报告如下。1病例资料患儿，男，10岁，因“头部右侧歪斜伴头晕2天
3、”于2021年10月10日在山东济宁市第一人民医院小儿外科门诊就诊，行颈椎正位张口位X光片显示为寰枢关节半脱位（枢椎齿状突与寰椎左右两侧块的距离不等，左侧距离稍宽），考虑寰枢椎半脱位（见图1），遂收入院行枕颌牵引治疗，治疗1周，效果不佳，期间行颈椎CT显示齿状突右侧轻度移位，右侧枢椎齿状突与寰椎侧块的间隙变窄（见图2），颈椎三维重建显示枢椎齿状突不居中，右侧枢椎齿状突与寰椎侧块的间隙变窄(见图3），颅脑CT检查未见异常。眩晕专科会诊见该患儿患儿卧床，头向右侧歪斜，不敢睁眼，头部移动、坐起时出现恶心、呕吐，伴有脸色苍白，不伴有颈部疼痛。查体：颈部未触及包块，无明显局部压痛点，用手捂眼，行滚转试验
4、为阴性，行 Dix-Hallpike 试验为右侧阳性。Dix-hallpike试验时让患儿端坐床上，检查者扶患儿头向左侧转脸45度，躺下时悬头位30左右，未诱发出眼震，患儿没有表达眩晕，当患儿右侧转头45、悬头位 30躺下，即右侧 Dix-Hallpike试验时出现典型眼震，可观察到向眼球上级的、向地性的、旋转性眼震，持续时间30秒左右，眼震具有2秒左右潜伏期，逐渐变强后又逐渐减弱，最后停止，患儿也表达有眩晕感，并出现呕吐，其临床表现完全符合 良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南（2017）1，该患儿确诊为儿童良性阵发性位置性眩晕（右后半规管管结石）。诊断成立后立即给予Epley法耳石复位治疗，
5、重复3次治疗后患儿症状基本消失。嘱患儿下地走路，仅轻微恶心。检查患儿见双鼓膜完整，标志清，电测听、声阻抗未见异常。第二天复查时患儿未再眩晕，床旁Dix-hall-pike试验及Roll试验未诱发出眩晕。随访6个月未见复发。图1患儿颈椎张口正位X片显示枢椎齿状突与寰椎左右两侧块的距离不等，左侧距离稍宽，考虑寰枢椎半脱位。Fig.1The cervical mouth opening orthoX slice of the childshowed the distance between the pivotal odontic process andthe left and right sides
6、 of the atlas,and the distance betweenthe left side was slightly wider,considering the atlantoaxialsubluxation作者简介：张凤，硕士研究生，主任医师，研究方向:耳鼻喉头颈外科，耳内科*通讯作者：张凤，Email:DOI:10.3969/j.issn.1672-2922.2023.04.030病 例 报 告 602中华耳科学杂志2023年第21卷第4期图2 患儿寰枢椎关节CT所见颈椎椎体及附件骨未见明显骨折征象，齿状突右侧轻度移位，右侧枢椎齿状突与寰椎侧块的间隙变窄，周围未见明显异常。A为
7、右侧，B为左侧。Fig.2There were no obvious fracture signs of the cervicalvertebral body and accessory bone seen in the atlantoaxialjoint CT,mild displacement of the right side of the dentateprocess,the gap between the right axial dentate process andthe atlas block was narrowed,and no obvious surrounding abn
8、ormalities.A is the right and B is the left.图3 患儿颈椎三维重建显示枢椎齿状突不居中。Fig.33 D reconstruction of the cervical spine of the childshows that the pivotal dodontic process is not intermediate.注：三维重建的这个图是从后向前看到。图1和图2是从前向后看的Note:This diagram of the 3 D reconstruction is seen fromback to forward.Figures 1 and
9、2 are from front and back2讨 论因该患儿首诊在小儿外科，影像学检查提示为“寰枢关节半脱位”，所有的治疗措施都在围绕寰枢关节进行。由于治疗效果欠佳转眩晕专科会诊，明确诊断为BPPV后经复位治疗，获得满意疗效。通过对该病例分析，希望能尽量避免类似的误诊出现。寰枢关节半脱位是一种临床常见病，成人寰枢关节半脱位多和外伤有关，儿童寰枢关节半脱位多和局部炎症有关，局部感染导致关节周围组织水肿，寰枢关节结构不稳，韩丽斌认为该病的发生与小儿寰枢关节的十字韧带和翼状韧带未发育完全有很大关系2。因小儿群体的解剖结构特殊，很容易在外力作用或者颈部肌肉运动不协调的情况下出现寰枢关节半脱位。寰
10、枢关节张口位及颈椎侧位 X 线片被认为是诊断环寰关节半脱位的首选且便捷的检查方法。2012年齐伟提出寰枢关节半脱位诊断标准如下3：一.主要症状:有或无斜颈,颈枕交界处疼痛不适,颈部向一侧或两侧旋转受限，可伴与颈部症状相关头晕、头痛(后头或偏头痛居多)、恶心、耳鸣耳聋、视物不清、失眠、心慌、胸闷等。二.体征:C12 横突、椎弓、后关节一侧隆起、压痛，对侧凹陷、无压痛，枢椎棘突偏歪，旋颈试验(+)，仰卧位颈椎两侧旋转角度不对称。X线检查:寰椎侧块等宽的前提下，寰枢关节外侧对合不全或枢椎棘突偏歪;枢椎棘突无偏歪时，寰椎侧块不等宽或寰枢外侧关节对合不全。寰齿前间隙呈“V”字或倒“V”字改变。因此，儿童
11、寰枢关节半脱位的诊断需要充分了解患儿的症状和体征，并结合影像学检查结果。单纯的寰枢关节半脱位这一影像学变化可能是儿童人群一种正常存在，如果孩子出现眩晕的临床表现，比如不敢动头及睁眼，伴有恶心、呕吐，想到有前庭性眩晕的可能。良性阵发性位置性眩晕又称为耳石症，耳石症主要临床症状是患者头部运动到特定位置时可出现旋转性眩晕，运动到特定位置是指如低头、抬头、躺下、起来、翻身等动作时容易发生，时间多在清晨，发作时可有恐惧感，可伴有恶心、呕吐、大汗等，持续约几秒钟或者几十秒逐渐缓解；耳石症发作后少数患者可出现头昏、走路不稳等症状。目前文献中缺少儿童 BPPV的诊断标准。一般认为儿童眩晕诊断难于成年人。主要原
12、因一方面是眩晕患儿对眩晕感觉的表达受限，另一方面查体配合欠佳，前庭功能检查的实施也会受到限制。儿童眩晕的诊断同样要遵循准确的病史、体征，以及完整的神经系统和前庭功能检查4。儿童BPPV数量可能比实际诊断出来的要多，作者发现在部分确诊BPPV的成年患者中，通过追问，患者表示小时候有类似发作史，只是当时不知道 BPPV。病史在 BPPV 诊断中非常重要，由于患儿常常不能明确描述，这是儿童BPPV容易误诊最重要的原因。本文报告患儿病例的临床表现中只是头向一 603中华耳科学杂志2023年第21卷第4期Chinese Journal of Otology Vo1.21,No.4,2023侧歪斜，无颈部
13、疼痛，检查时无局部压痛，该患儿是因为头摆正时会加重眩晕，所以采取头向右侧歪斜，是一种强迫体位，在这种头右侧歪斜的情况下行颈椎正侧位片、颈椎张口位拍片时“枢椎齿状突与两侧块距离不等”是可以理解的。颈椎CT显示齿状突右侧轻度移位也是这个原因。所以，该患儿被诊断儿童寰枢关节半脱位是误诊。儿童 BPPV自愈的可能性很大，因为儿童活泼好动的天性，有可能在玩耍时某一个动作巧合完成耳石复位，但该患儿一直在行牵引治疗，反而降低了这种自愈的可能性。儿童眩晕误诊率比较高，临床上常把其中一个临床症状当做主要诊断。儿童在眩晕发作时常伴恶心呕吐、不敢动、多睡，会误诊为脑炎、胃肠功能紊乱，因为头部不敢动，会误诊颈椎病，该
14、文提到的患儿因为头部右侧歪斜，颈椎CT显示寰枢椎关节半脱位，误诊为寰枢关节半脱位。为减少误诊建议首诊医生在对患儿进行病史询问时要重视患儿家属的描述，在进行临床检查时要密切结合患儿对眩晕的表述，仔细观察在诱发出眩晕的同时，有无典型的眼震，诱发出来的眼震要符合相应半规管的功能，在进行临床检查后应做出大体判断，如果是BPPV,就给与耳石复位治疗，如果耳石复位治疗后患儿眩晕症状改善甚至眩晕消失，就不需要更多的检查。在检查患儿位置试验时，如果患儿表达有眩晕，纵使未看见典型的符合相应半规管解剖功能的眼震，也可以拟诊儿童BPPV，尝试给与耳石手法复位治疗，多数情况下效果很好。BPPV在成人眩晕患者中占首位，
15、BPPV在眩晕患儿者中的比例较前有明显增加，作者认为儿童眩晕者可以参考成人 BPPV诊断标准进行诊断。除考虑儿童青少年特发性BPPV外，还需要了解继发性 BPPV，包括偏头痛、前庭性偏头痛、头外伤、前庭神经炎、感音神经性耳聋、大前庭导水管综合征、中耳内耳等手术等。目前多数的治疗是对症治疗和观察。药物主要用于缓解急性期症状。对眩晕患儿治疗的基本原则是消除病因、缓解眩晕和其他伴随症状，以及平衡锻炼5，6。此外，还可以通过多学科会诊的模式来解决儿童眩晕诊断的疑难问题。参考文献1中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会.良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南(2017)J.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2017,5
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17、超,等.手法牵引结合旋转复位治疗小儿急性期寰枢关节错位43例疗效观察J.浙江中医杂志,2021,56(2):114.Han LB,Wang P,Xu C,et al.Clinical observation of 43 cases ofatlantoaxial joint dislocation in children treated by manual traction combined with rotary reductionJ.Zhejiang Journal of Traditional Chinese Medicine,2021,56(2):114.3齐伟,王朝辉,王之虹.寰枢关节
18、半脱位诊断标准研究J.长春中医药大学学报,2012,28(4):638.Qi W，Wang CH,Wang ZH.Atlantoaxial subluxation Guidelineof diagnosisJ.Journal of Changchun University of TraditionalChinese Medicine,2012,28(4):638.4吴子明,张素珍,韩军良.儿童眩晕诊治现状J.中华耳科学杂志,2018,16(3)263-266.Wu ZM,Zhang SZ,Han JL.The xtatus quo of diagnosis andtreatment of ch
19、ildren with vertigJ.Chinese Journal of Otology,2018,16(3):263-266.5房孝莲,张杰,刘冰,等.儿童眩晕诊治的特点J.中华耳科学杂志.2019,17(6):847-850.Fang XL,Zhang J,Liu B,et al.Characteristics of the diagnosisand treatment of vertigo in childrenJ.Chinese Journal of Otolaryngology,2019,17(06):847-850.6张静,王秋菊.儿童青少年良性阵发性位置性眩晕研究进展J.中华耳科学杂志.2022,20(2)236-241.Zhang J,Wang QJ.Benign paroxysmal positional vertigo in children and adolescentsJ.Chinese Journal of Otology,2022,20(02):236-241.604
