1、杂志,2017,10(5):413鄄443郾22摇Chapuy MC,Arlot ME,Duboeuf F,et al郾 Vitamin D 3and calcium to prevent hip fracture in elderly womenJ.N EnglJ Med,1992,327:1637鄄1642郾23摇 Gregson CL,Armstrong DJ,Bowden J,et al郾 UK clinicalguideline for the prevention and treatment of osteoporosisJ.Arch Osteoporos,2022,17(1):5
2、8郾24摇 Gallagher AM,Rietbrock S,Olson M,et al郾 Fracture out鄄comes related to persistence and compliance with oral bisphos鄄phonatesJ.J Bone Miner Res,2008,23(10):1569鄄1575郾25摇 Imaz I,Zegarra P,Gonzalez鄄Enriquez J,et al郾 Poor bi鄄sphosphonate adherence for treatment of osteoporosis increasesfracture ris
3、k:systematic review and meta鄄analysisJ.Osteopo鄄ros Int,2010,21(11):1943鄄1951郾26摇 Fink HA,MacDonald R,Forte ML,et al郾 Pharmacologi鄄cal management of osteoporosis in postmenopausalwomen:AnEndocrine Society Guideline Update J.Ann Intern Med,2019,171:37鄄50郾26摇 Marie V,Pascal C,Guillaume C,et al郾 Low ost
4、eoporosistreatment initiation rate in women after distal forearm or proximalhumerus fracture:a healthcare database nested cohort studyJ.PLoS One,2015,10(12):e0143842郾27摇 杨朝旭,邢摇栋,张摇隆,等 郾 老年骨质疏松性骨折术后再骨折的流行病学调查J.中国骨与关节损伤杂志,2022,37(3):277鄄279郾28摇林树峰,李毅中 郾 骨质疏松药物治疗率和依从性J.中国骨质疏松杂志,2020,26(3):439鄄444郾29摇El
5、liot鄄Gibson V,Bogoch ER,Jamal SA,et al郾 Practicepatterns in the diagnosis and treatment of osteoporosis after a fra鄄gility fracture:a systematic reviewJ.Osteoporos Int,2004,15(10):767鄄778郾30摇 夏维波 郾 开展“骨折联络服务冶,减少再发骨折J.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2016,9(1):1鄄6郾收稿日期:2023鄄03鄄10摇 编校:徐摇 强二尖瓣狭窄患者外科术后早期预后影响因素王摇 浩1,2,刘志刚
6、3,王摇 伟2,魏茂提4,刘晓程2摇(1郾 承德医学院研究生学院,河北摇 承德摇 067000;3郾 泰达国际心血管病医院ICU,天津摇 300457;2郾 泰达国际心血管病医院心外科,天津摇300457;4郾 泰达国际心血管病医院流行病学中心,天津摇300457)摘摇 要摇 目的:探讨二尖瓣狭窄(MS)患者外科术后早期预后影响因素。方法:回顾性分析诊断为 MS 并行外科手术治疗的患者 173 例的临床资料,将 ICU 滞留时间视为术后早期预后的观察指标,按照 ICU 滞留时间分为延迟组(逸72 h)38 例和非延迟组(72 h)135 例。收集患者临床资料,行单因素和多因素 Logistic
7、 回归分析,探讨影响 MS 患者早期预后的影响因素。结果:单因素分析显示体重、体重指数(BMI)、肺动脉高压程度、左心室舒张末期内径、心房手术、二次气管插管、心力衰竭或血流动力学不稳定、持续肾脏替代治疗(CRRT)、主动脉球囊反搏(IABP)、体外膜肺氧合(ECMO)、肺部感染、心肺复苏、血管活性药物指数评分(VIS)、手术时长、体外循环时间、主动脉阻断时间等因素与 ICU 滞留时间延长相关。多因素回归分析显示体重、BMI、左心室舒张末期内径、左心房收缩末期内径、心力衰竭或血流动力学不稳定、肺部感染及手术时长等为 ICU 滞留时间延长的独立危险因素。结论:MS 患者体重、BMI、左心室舒张末期
8、内径、左心房收缩末期内径、心力衰竭或血流动力学不稳定、肺部感染及手术时长等为影响外科术后早期预后的主要因素。关键词摇 二尖瓣狭窄;风湿性心脏病;早期预后;影响因素基金项目:天津市医学重点学科(专科)建设项目项目编号:TJYXZDXK鄄019A通讯作者:刘晓程Factors influencing early postoperative prognosis in patients with mitral stenosis after surgery摇摇WANGHao1,3,LIU Zhi鄄gang2,WANG Wei3,et al(1.Graduate School of Chengde Med
9、ical College,Chengde 067000,China;2.TEDA Interna鄄tional Cardiovascular Hospital ICU,Tianjin 300457,China;3.Department of Cardiology,TEDA International Cardiovascular Hospital,Tianjin 300457,China;4.Epidemiology Center of TEDA International Cardiovascular Hospital,Tianjin 300457,China)Abstract:Object
10、ive To investigate the early prognostic factors in patients with mitral stenosis(MS)after surgery.Method Ret鄄rospective analysis was made on 173 patients with MS and treated by surgery.The retention time in ICU was regarded as an observationindex of early postoperative prognosis,and According to the
11、 detention time in ICU,38 cases were divided into delayed group(逸72 h)and 135 cases were divided into non鄄delayed group(18 岁,术前 MS,择期行二尖瓣置换手术的患者;排除标准:急诊抢救性手术、主动脉夹层、感染性心内膜炎、合并有恶性肿瘤、血液系统疾病、维持性血液透析治疗和肾移植患者,术后存活55 岁常规冠脉造影检查)、MS程度、肺动脉高压程度、心律失常;术中资料包括:手术方式、手术时间、体外循环时间、主动脉阻断时间、二尖瓣置换瓣膜大小、瓣膜材质、围术期输血(红细胞、血浆、冷
12、沉淀、血小板)等;术后治疗情况包括:肺部感染、二次插管呼吸机辅助、二次开胸、心力衰竭或血流动力学不稳定、血管活性药物指数评分、主动脉内球囊反搏(IABP)、体外膜肺氧合(ECMO)、连续肾脏替代疗法(CRRT)、切口感染、心律失常、心肺复苏等。1郾 3摇 手术治疗:所有患者手术均在全身麻醉体外循环下完成。采用正中开胸,常规建立体外循环,应用4 颐1含血 4益高钾停跳液,低温,减少心肌损伤,心脏停跳后完成二尖瓣置换手术。围术期给予多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素等药物改善心功能,视患者病情决定是否应用 IABP 及 ECMO 等机械辅助循环治疗。1郾 4摇 分组方法:按照 ICU 滞留时间分为延迟组
13、(逸72 h)38 例,其中男 9 例,女 29 例;非延迟组(72 h)135 例,其中男 35 例,女 100 例。1郾 5摇 统计学分析:对获得的数据资料建立分析数据库,清除不合格数据后再进行分析。符合正态分布的计量资料以均数依标准差(x依s)表示,组间比较采用 t 检验;非正态分布的计量资料采用中位数或四分位数表示,采用秩和检验;定性数据(或计数资料)以n(%)表示,组间比较采用 字2检验或 Fisher精确概率法。纳入因素均为双侧检验,P0郾 05 为差异有统计学意义。对 ICU 滞留时间延迟相关因素分析采用 Logistic 回归分析,变量筛选方法采用 For鄄ward:condi
14、tional,变量进入方程概率为 0郾 05,剔除为 0郾 10,其余参数为系统默认。研究数据分析处理由专 业 统 计 分 析 人 员 采 用 SPSS 软 件 Version26郾 00(Armonk,NY:IBM Corp)完成。2摇 结果2郾 1摇 一般资料:共纳入符合标准患者 173 例,其中男 43 例(占 25%),女 130 例(占 75%)。在 2016年 2020年研究期间,本医院收治的 MS 患者保持35 例(27 44 例)左右。其中,中度及重度的比例逐渐增加,提示救治患者的难度升高。见表 1。摇 摇数据结果显示 ICU 滞留时间延迟发生率逐年升高。见图 1。这也提示关注
15、 ICU 滞留时间延迟问题非常必要。4142吉林医学 2023 年 9 月第 44 卷第 9 期表 1摇 2016 年 2020 年 MS 患者病情程度和手术例数(n)病情程度2016 年2017 年2018 年2019 年2020 年轻度1512522中度612122114重度1711102113合计3835274429图 1摇 2016 年 2020 年间 ICU 延迟发生率的曲线2郾 2摇 单因素及二分类 Logistic 回归分析:研究期间发生 ICU 滞 留 时 间 延 迟 有 38 例,发 生 率 为22郾 0%(38/173,95%CI 16郾 0%28郾 9%)。单因素分析结果
16、显示,患者体重轻、BMI低可能会导致ICU滞留时间延迟。心脏结构及功能相关情况资料显示,延迟组患者左心室舒张末期内径往往较小,且患者同时进行心房手术、二次气管插管、心力衰竭或血流动力学不稳定、CRRT、IABP、ECMO 比例较高,同时肺部感染、心肺复苏、血管活性药物指数评分比例也较高。手术过程中延迟组患者手术、体外循环及主动 脉 阻 断 时 长 更 长,差 异 均 具 有 统 计 学 意义(均 P0郾 05)。见表 2。摇 摇 根据患者的一般资料、心脏结构及功能相关情况、手术及围术期相关情况分别进行 ICU 滞留时间延迟发生的有关因素的关联分析。体重(OR=0郾 962,95%CI 0郾 9
17、28 0郾 997)、BMI(OR=0郾 888,95%CI 0郾 796 0郾 991)均是 ICU 滞留时间延迟的保护因素。左心室舒张末期内径越小(OR=0郾 919,95%CI 0郾 856 0郾 987),而左心房收缩末期内径越大(OR=1郾 040,95%CI 1郾 007 1郾 074),术后心力衰竭或血流动力学不稳定(OR=8郾 651,95%CI 2郾 239 33郾 342)和肺部感染(OR=11郾 285,95%CI 3郾 420 37郾 238)以及手术时长(OR=1郾 379,95%CI 1郾 062 1郾 791)可能是 ICU 滞留时间延迟的独立危险因素。见表 3。
18、表 2摇 2016 年 2020 年间 ICU 滞留时间延迟发生的有关因素(x依s)项目未发生延迟(n=135)发生延迟(n=38)统计量淤P 值一般资料摇 性别(男/女,n)34/1019/290郾 0360郾 850摇 摇 摇 摇 摇 高血压(有/无,n)25/1109/290郾 5010郾 479摇 摇 摇 摇 摇 高脂血症(有/无,n)10/1252/360郾 0100郾 922摇 摇 摇 摇 摇 糖尿病(有/无,n)14/1212/360郾 4130郾 520摇 摇 摇 摇 摇 脑卒中史(有/无,n)20/1159/291郾 6720郾 196摇 摇 摇 摇 摇 年龄(岁)56郾 3
19、依9郾 959郾 2依8郾 61郾 6940郾 092摇 摇 摇 摇 摇 体重(kg)62郾 9依11郾 358郾 3依11郾 92郾 1920郾 030摇 摇 摇 摇 摇 身高(cm)162郾 5依8郾 1161郾 5依9郾 20郾 8530郾 395摇 摇 摇 摇 摇 BMI(kg/m2)23郾 8依3郾 422郾 4依4郾 02郾 1680郾 032摇 摇 摇 摇 摇 空腹血糖(mmol/L)5郾 1依1郾 24郾 8依0郾 81郾 6990郾 093摇 摇 摇 摇 摇 总胆固醇(mmol/L)4郾 4依0郾 94郾 2依1郾 11郾 3310郾 185摇 摇 摇 摇 摇 三酰甘油(mm
20、ol/L)1郾 4依0郾 91郾 2依0郾 70郾 8180郾 414摇 摇 摇 摇 摇 高密度脂蛋白(mmol/L)1郾 1依0郾 31郾 1依0郾 20郾 4520郾 652摇 摇 摇 摇 摇 低密度脂蛋白(mmol/L)2郾 8依0郾 92郾 6依1郾 01郾 2830郾 201心脏结构及功能相关情况疾病严重程度(n)u=-0郾 3480郾 727摇 轻297摇 中5114摇 重55175142吉林医学 2023 年 9 月第 44 卷第 9 期续表 2摇 2016 年 2020 年间 ICU 滞留时间延迟发生的有关因素(x依s)项目未发生延迟(n=135)发生延迟(n=38)统计量淤P
21、 值心功能分级(NYHA,n)u=-1郾 6110郾 107摇 玉级173摇 域级9324摇 芋级207摇 郁级54心律失常病史(有/无,n)109/2633/50郾 7510郾 386冠状动脉病变(有/无,n)25/1108/300郾 1230郾 725肺动脉高压程度(n)u=2郾 4790郾 013摇 无587摇 30116摇 405519摇 70116二尖瓣瓣膜狭窄面积(cm2)1郾 1依0郾 41郾 0依0郾 40郾 9310郾 353左心室舒张末期内径(mm)46郾 2依5郾 144郾 2依6郾 82郾 1440郾 033左心房收缩末期内径(mm)52郾 8依8郾 757郾 4依15
22、郾 41郾 6700郾 102右室舒张末期内径(mm)33郾 3依4郾 833郾 0依6郾 70郾 4190郾 675右房收缩末期内径(mm)37郾 0依6郾 639郾 6依13郾 11郾 0770郾 288左心室射血分数(%)58郾 3依7郾 359郾 0依8郾 5-0郾 4840郾 629手术及围术期相关情况(n)摇 瓣膜材料性质(生物瓣/机械瓣)89/4624/140郾 1000郾 751摇 联合瓣膜手术(是/否)84/5123/150郾 0360郾 849摇 联合搭桥手术(是/否)17/1186/320郾 2630郾 608摇 联合射频消融手术(是/否)73/6218/200郾 535
23、0郾 465摇 心耳手术(是/否)105/3028/100郾 2800郾 597摇 心房手术(是/否)27/10816/227郾 7580郾 005摇 二次气管插管(有/无)1/1345/33Fisher 精确检验0郾 002摇 二次开胸(有/无)2/1333/35Fisher 精确检验0郾 071摇 心力衰竭或血流动力学不稳定(有/无)4/13111/2721郾 1090郾 001摇 CRRT(有/无)0/1354/34Fisher 精确检验0郾 002摇 IABP(有/无)0/1359/29Fisher 精确检验0郾 001摇 ECMO(使用/未使用)0/1352/36Fisher 精确检
24、验0郾 047摇 切口感染(有/无)1/1342/36Fisher 精确检验0郾 122摇 肺部感染(有/无)5/13014/2430郾 0050郾 001摇 围术期心律失常(有/无)105/3034/42郾 5690郾 109摇 心肺复苏(有/无)0/1352/36Fisher 精确检验0郾 047摇 围术期输血(有/无)104/3133/51郾 7300郾 188血管活性药物指数评分5郾 3依3郾 28郾 5依5郾 83郾 2160郾 002手术时长(h)4郾 3依1郾 35郾 3依1郾 83郾 4860郾 001体外循环时长(min)121郾 9依46郾 1148郾 9依66郾 42郾
25、8770郾 005主动脉阻断时长(min)89郾 8依36郾 5106郾 1依38郾 42郾 4120郾 017置换瓣膜尺寸(mm)27郾 1依1郾 427郾 1依1郾 3-0郾 1640郾 870淤计数资料根据数据条件进行 字2检验以及校正 字2检验或确切概率计算获得统计量;等级资料进行单向有序资料的非参数检验获得,采用近似正态法获得统计量;定量资料根据数据的方差进行 t 检验或 t忆检验获得统计量6142吉林医学 2023 年 9 月第 44 卷第 9 期表 3摇 ICU 延迟发生的因素关联分析项目单因素分析P 值OR(95%CI)多因素分析P 值OR(95%CI)一般情况摇 体重0郾 0
26、320郾 962(0郾 928 0郾 997)0郾 0320郾 962(0郾 928 0郾 997)摇 摇 摇 摇 摇 BMI0郾 0340郾 888(0郾 796 0郾 991)0郾 0340郾 888(0郾 796 0郾 991)心脏结构指标摇 左心室舒张末期内径0郾 0370郾 927(0郾 864 0郾 996)0郾 0210郾 919(0郾 856 0郾 987)摇 左心房收缩末期内径0郾 0331郾 035(1郾 003 1郾 068)0郾 0191郾 040(1郾 007 1郾 074)摇 肺动脉高压程度0郾 0141郾 569(1郾 096 2郾 247)手术及围术期相关指标摇
27、 心房手术0郾 0072郾 909(1郾 347 6郾 282)摇 二次气管插管0郾 00720郾 303(2郾 294 179郾 707)摇 心力衰竭或血流动力学不稳定0郾 00013郾 343(3郾 951 45郾 060)0郾 0028郾 651(2郾 239 33郾 342)摇 肺部感染0郾 00015郾 167(4郾 998 46郾 025)0郾 00011郾 285(3郾 420 37郾 238)摇 血管活性药物指数评分0郾 0001郾 195(1郾 086 1郾 315)摇 手术时长0郾 0021郾 464(1郾 155 1郾 857)0郾 0161郾 379(1郾 062 1郾
28、 791)摇 体外循环时长0郾 0071郾 009(1郾 002 1郾 016)摇 注:为避免共线性,当把身高、体重纳入分析时,去除 BMI;如果将肺高压等级按照定量资料纳入,则本部分结果仅剩肺高压等级为有意义变量3摇 讨论摇 摇 风湿性心脏病仍然是一个主要的健康问题,影响全球3 420 万人的身体健康4鄄7,2021 年全国心脏瓣膜手术 77 077 例,占总手术量比例为 27郾 7%,较2020 年增幅 17郾 1%,首次超越先心病手术比例,成为 2021 年占比最高的心外科手术病种8。风湿性瓣膜病,仍是我国瓣膜性心脏病的主要病因,我国瓣膜性心脏病患者中55郾 1%为风湿性瓣膜病变9,其中
29、 MS 最常见10,本研究回顾性分析了 173 例行二尖瓣置换手术的 MS 患者的临床资料,对影响术后ICU 滞留时间延迟的因素进行探讨。本研究显示,患者体重、BMI 是 ICU 滞留时间延迟的保护因素。低体重、低 BMI 患者普遍营养状况差,对手术打击的耐受性及术后恢复均较差,体重和 BMI 对 MS 患者术后的影响在既往研究中未见报道,但低体重及 BMI 患者术后更易出现感染,需要输注更多的血制品,呼吸肌力量差导致术后呼吸机使用时间延长11鄄12,进一步导致 ICU 滞留时间增加。本研究发现,左心室舒张末期内径变小、左心房收缩末期内径增大是导致 MS 患者术后 ICU 滞留时间延迟的独立危
30、险因素。有研究认为左心室减小是因为 MS 在缓慢发展的过程中左心室的前负荷减少,致使左心室持续充盈不足进而做功减少,心排量降低,部分心肌纤维化以及废用性萎缩,进而导致左心室减小13,MS 合并小左室患者术后并发症发生率及围术期死亡率均较高10,导致 ICU 滞留时间明显延长。而左心房也会因 MS 逐渐增大,MS 程度与左心房大小呈正相关13。另外左心房内径大小与房颤、心力衰竭、患者死亡率均有密切关联14鄄15;大左房通常需要手术处理,增加了手术时间及术后并发症的概率,同样会导致 ICU 滞留时间延长16鄄17。本研究还发现,心力衰竭或血流动力学不稳定、肺部感染及手术时长也是术后 ICU 滞留时
31、间延迟的独立危险因素。心力衰竭或血流动力学不稳定会极大地导致患者病情波动,这类患者往往病情重,伴有较多基础疾病,应用血管活性药物多,通常需要器械辅助治疗,这些都会导致病程延长,增加 ICU 滞留时间18。肺部感染是心脏外科手术术后的常见并发症,多项研究表明,肺部感染会增加 ICU 滞留时间及患者死亡率19鄄20。手术时长与术后并发症的发生率密切相关,并发症增多也直接导致患者病程延长,使 ICU 滞留时间延迟。研究开始前,本研究认为,MS 程度、肺动脉高压程度、输血量等均会影响患者早期预后,但结果为阴性,考虑主要原因为组间统计量差异较大,出现偏倚所致,另外,总体样本量较少,可能也是预期结果与实际
32、出现偏差的原因。即便如此,实际临床工作中,往往患者 MS 程度越重,左心室舒张末期内径越小、左心房收缩末期内径越大,这类患者的心脏功能一般较差,而心功能越差术后并发症风险越高7;患者肺动脉高压程度越高,术后越容易出现心力衰竭7142吉林医学 2023 年 9 月第 44 卷第 9 期或血流动力学不稳定的情况,肺动脉高压确实与患者预后不良相关21鄄22;输血量增加又是许多外科手术术后发生肺部感染等许多并发症的危险因素19鄄20,23。以上情况,应引起临床工作者足够的重视。综上所述,体重、BMI 偏低,即营养状况差的患者往往术后 ICU 滞留时间延迟,左心室舒张末期内径越大则不易发生 ICU 滞留
33、时间延迟,而左心房收缩末期内径越大则越易发生 ICU 滞留时间延迟。术后心力衰竭或血流动力学不稳定和肺部感染以及手术时长可能与 ICU 滞留时间延迟密切相关。为改善 MS 患者外科术后早期预后,需要临床重点关注以上因素,采取更多积极措施。本研究存在一定局限性,首先为单中心回顾性研究,其次样本量不大,结论可能出现偏倚,还需要进行多中心、大样本、分层的前瞻性研究进行验证。4摇 参考文献1摇 Baumgartner H,Falk V,Bax JJ,et al郾 2017 ESC/EACTSGuidelines for the management of valvular heart diseaseJ
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