1、实用妇产科杂志2 0 2 3年8 月第39 卷第8 期Journal of Practical Obstetrics and Gynecology2023Aug.Vol.39,No.8文章编号：10 0 3-6 9 46(2 0 2 3)0 8-0 6 39-0 2多种妊娠并发症和合并症患者确诊阻塞性睡眠呼吸暂停1例张林燕,王晶玉,韩芳,刘国莉“（北京大学人民医院：a.妇产科、b.呼吸睡眠医学科，北京10 0 0 44）中图分类号：R714.21病例报告患者,34岁,因停经38+2 周,发现妊娠期糖尿病13周，子痫前期和阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA)8周，于2 0 2 1年4月2 6日入北京大学
2、人民医院进行计划分娩。患者G,P，为子宫颈癌和子宫颈锥切术后行体外受精一胚胎移植受孕，末次月经时间为2 0 2 0 年8 月6 日，预产期为2 0 2 1年5月13日。患者一直在本院严密门诊产检，孕2 4周产检时，由于肥胖孕前体质量指数（BMI)为2 9.4kg/m和夜间睡眠打鼾，存在患OSA风险，产检医生收集了其颈围、体质量等数据，并进行了家庭睡眠呼吸暂停监测(HSAT）。H SA T 结果显示呼吸暂停低通气指数（A H I）为4.3次/小时，随后完善了多导睡眠监测（PSG），结果提示 AHI 为1.9 次/小时,不符合 OSA的诊断标准。13周前（孕2 5周），产检时行7 5g口服葡萄糖耐
3、量试验，口服葡萄糖后0 小时、1 小时、2 小时血糖结果分别为 5.18 mmol/L、10.10mmol/L、6.41m m o l/L,诊断为妊娠期糖尿病,饮食加运动控制后空腹血糖波动在4.8 5.2 mmol/L,餐后2 小时血糖波动在5.8 6.8 mmol/L。12 周前（孕2 6 周）,产检时发现血压升高达148/7 6 mmHg，休息后复测仍高于140/9 0 mmHg，随机尿蛋白阴性，在家监测血压波动在正常范围，未服用降压药物。8 周前（孕30 周）,2 4小时尿蛋白定量检查结果为0.54g，诊断为子痫前期。患者睡眠时打鼾加重并且出现妊娠期糖尿病、子痫前期等,建议复查 PSG,
4、但患者拒绝。遂复查 HSAT,结果显示AHI为6.5次/小时,平均血氧饱和度9 3.8%、最低血氧饱和度8 5.0%，诊断为OSA，予持续气道正压通气（CPAP）治疗。患者佩戴呼吸机依从性好、每天晚上佩戴6 小时，无明显不适,使用 CPAP治疗后,同步血氧监测,提示平均血氧饱和度为9 5.9%；动态血压监测（ABPM）提示收缩压最高为127 mmHg,舒张压最高为 9 0 mmHg，血压曲线呈非型,2 4 小时血压大致正常。自行监测空腹血糖波动在4.0 5.0 mmol/L,餐后血糖波动在5.3 6.5mmol/L,糖化血红蛋白为5.5%。患者既往于2 0 19 年因子宫颈癌IA2期于本院行腹
5、腔镜下子宫颈锥形切除+子宫颈成形术，术后化疗2 次。2 0 16 年诊断为亚临床甲状腺功能减退症，一直口服左甲状腺素钠片（孕前每天50 g,孕中期以后改为每天 7 5 g）。父母均患有高血压病。入院查体:T 36.3,P 9 0/mi n,R 2 0/mi n,BP12 3/7 1 mmH g。产科查体：宫高36 cm,腹围10 2 cm,胎位头位，胎心率142/min。Bishop子宫颈成熟度评分5分。胎心监护无应激试验（NST）反应型。入院后2 天行择期剖宫产术，分娩一健康男婴，出生通讯作者：刘国莉,E-mail: 639文献标志码：B体质量338 0 g，体长51cm，新生儿1分钟、5分
6、钟、10 分钟Ap-gar评分均为10 分，胎儿脐动脉血pH值为7.2 7,氧分压为31.7mmHg。胎盘病理提示绒毛发育成熟，局灶可见梗死及钙化。术后常规抗炎、促宫缩、抗凝治疗，于术后5天出院。出院诊断：孕38*4周；子痫前期;妊娠期糖尿病;0 OSA;妊娠合并亚临床甲状腺功能减退症；剖宫产术后；体外受精-胚胎移植术后；子宫颈癌（子宫颈鳞癌IA2期，术后、化疗后）；肥胖；剖宫产术分娩一足月成熟男活婴。电话及门诊随访至术后1年，患者恢复良好，自行监测血压、血糖正常，夜间打鼾现象消失，体质量恢复至8 0 kg,新生儿身高、体质量等生长指标以及认知、语言、动作等神经系统发育良好。2讨论OSA是一种
7、以反复气流受限和间歇性缺氧为特征的常见睡眠呼吸疾病。由于妊娠相关的体质量增加、肺容量减少、性激素水平变化等因素，使孕妇成为OSA的高危人群。有研究表明OSA是妊娠期高血压、子痫前期、妊娠期糖尿病等妊娠并发症、合并症的危险因素1,2 ，也可能使胎儿生长受限、早产、新生儿室息的风险增加3，为获得良好的母儿结局，及时识别妊娠期OSA患者并给予相应的诊治具有重要的临床意义。有效的疾病筛查方法有助于识别OSA的高危人群,提高诊断的效率。PSG目前是诊断 OSA 的金标准,但在实施过程中,存在一定的局限性。因设备相对复杂昂贵,检查费用较高，同时PSG复杂的导联以及需要固定的监测场所使许多患者难以接受。尤其
8、对孕妇而言，由于妊娠过程中生理结构、心理状态等一系列的变化，使其对于睡眠环境的改变、佩戴复杂导联等操作接受程度更低,同时实验室PSG的预约时间长、需要专业技术人员分析等限制条件都不利于对妊娠群体OSA的诊断。故对于孕妇而言,PSG的使用有一定局限性。相比 PSG,HSAT具有佩戴舒适度高、操作便捷等特点，在OSA的诊断中扮演重要的角色4.5。有研究表明,HSAT与PSG两种监测方法各参数的差异无统计学意义0 。0 Brien等7 和Sharkey等8 研究也发现HSAT及PSG结果一致性较好。Facco等9 在对妊娠晚期肥胖女性的研究中，也发现HSAT自动评分、HSAT技术评分以及两周内实验室
9、PSG结果之间存在较高的组内相关性和分类一致性。这也提示HSAT对于妊娠期OSA的诊断可能也是有效工具。因此或许可以推广HSAT在妊娠期OSA诊断中的应用,或者研发更加方便、快捷、经济、实用、高准确度的筛查方法。有效便捷的诊断方法有助于识别疾病,同时疾病的发病特实用妇产科杂志2 0 2 3年8 月第39 卷第8 期Journal of Practical Obstetrics and Gynecology2023Aug.Vol.39,No.8 640点及管理同样也是关注重点。有研究显示妊娠期的OSA发病率在孕早期为10.5%，孕晚期可高达2 6.7%10 ，可见妊娠期OSA随着孕周增加而加重。
10、孕晚期OSA的发病率升高可能是因为随着妊娠进展，生理、激素水平等都会发生较大的变化，尤其在孕中晚期时，孕妇的体质量明显增加,夜间仰卧位时，口咽及颈部脂肪的压迫可引起气道狭窄甚至闭塞 ，故患者睡眠呼吸障碍的程度逐渐加重,随着病情的进展达到了OSA的诊断标准而于孕晚期被确诊OSA。本病例中患者病情也是如此，孕中期首次行PSG时并未诊断 OSA,随着孕周的增长,AHI 明显上升，于孕晚期第2 次行HSAT后才考虑OSA的诊断。这也提示针对存在OSA高危因素的孕妇,过早监测可能会因病情轻不满足诊断标准而漏诊病例,而过晚监测又可能错过最佳的治疗或干预时机。这也意味着针对OSA高危孕妇在整个孕期应是一个动
11、态管理的过程，可能需要多次监测并关注相关指标的变化,从而提高对于妊娠期OSA的识别与治疗。尽早识别诊断是为了能够给予及时的治疗。对于OSA患者,CPAP 是标准内科治疗手段之一12 。它是通过改善患者上呼吸气道的塌陷情况从而降低气道阻力，使得夜间缺氧程度显著降低,也使患者的血压控制在正常范围内而达到治疗目的13。有研究表明,对于CPAP治疗接受程度高、依从性好合并OSA的妊娠女性，可能减少了早产、低出生体质量儿等不良妊娠结局的发生4。该患者在诊断子痫前期（无严重表现）后及时确诊了 OSA而给予 CPAP治疗。患者治疗后的平均氧饱和度提高、AHI明显降低、显著改善了夜间低氧状况，血压控制平稳，子
12、痫前期病情无明显进展，得以成功期待治疗至足月分娩，母儿结局良好。在理想的情况下，筛查方法不仅应具有较高的准确性，同时也需考虑人群接受程度等问题。PSG作为诊断OSA的金标准，可能因佩戴复杂、特定睡眠环境等因素使孕妇接受度不高，可以使用HSAT作为OSA的辅助诊断手段。同时应该提高对于OSA的认识,针对高危个体开展动态的OSA筛查和诊断，并在有指征的情况下给予CPAP治疗。妊娠期OSA的及时识别和尽早干预有利于母儿结局的改善。这也意味着需要针对孕妇这一特殊人群,开展高质量的临床研究，以更好地指导妊娠期OSA患者的诊治及管理。参考文献1 Keshavarzi F,Mehdizadeh S,Khaz
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