1、574中国感染与化疗杂志 2023 年 9 月 20 日第 23 卷第 5 期 Chin J Infect Chemother,September 2023,Vol.23,No.5儿童病毒性肺炎血清肿瘤坏死因子超家族成员 14、甲壳质酶蛋白 40、可溶性白细胞介素 2 受体水平变化与短期预后的相关性梁 银1，田 恬2，赵 红1，景芳丽1，杜池龙2摘要：目的 探讨儿童病毒性肺炎血清肿瘤坏死因子超家族成员 14（TNFSF14）、甲壳质酶蛋白 40（YKL-40）、可溶性白细胞介素 2 受体（sIL-2R）水平变化与短期预后的关系。方法 选取 2019 年 1 月2020 年 6 月在西安国际医学
2、中心医院儿科接受治疗的病毒性肺炎患儿 120 例（观察组）。另选取这一时期在该院体检健康儿童 80 例（对照组）。采用酶联免疫吸附法检测血清 TNFSF14、YKL-40、sIL-2R 水平，并分析其与患者病情程度及预后的关系。采用受试者工作特征（ROC）曲线，分析 TNFSF14、YKL-40、sIL-2R 对病毒性肺炎患儿临床预后的诊断效能。结果 观察组血清 TNFSF14、YKL-40、sIL-2R 水平分别均高于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。重度组血清 TNFSF14、YKL-40、sIL-2R 水平分别高于轻度组，差异有统计学意义（P0.05）。预后不良组血清 TNFSF1
3、4、YKL-40、sIL-2R 水平分别高于预后良好组，差异有统计学意义（P0.05）。Pearson 相关性分析结果显示，血清 TNFSF14、YKL-40、sIL-2R 分别与急性生理学和慢性健康状况评价（APACHE）的评分呈正相关（P0.05）。ROC 曲线结果示：血清 TNFSF14、YKL-40、sIL-2R 联合检测预测患儿不良预后的 AUC 为 0.921（95%CI：0.8670.984，P0.001），灵敏度和特异度分别为 0.905 和 0.816。多因素 logistic回归分析结果示：APACHE 评分（95%CI：1.0013.268，P=0.005）及血清 CRP
4、（95%CI：1.7556.143，P=0.001）、TNFSF14（95%CI：1.4275.619，P=0.001）、YKL-40（95%CI：1.1093.525，P0.001）、sIL-2R（95%CI：1.2654.173，P=0.002）是病毒性肺炎患儿不良预后的独立危险因素。结论 血清 TNFSF14、YKL-40、sIL-2R 水平变化与病毒性肺炎患儿的病情严重程度及临床预后密切相关，也是影响患儿不良预后的重要危险因素，且对评估患儿的临床结局有较高参考价值。关键词：病毒性肺炎；肿瘤坏死因子超家族成员 14；甲壳质酶蛋白 40；可溶性白细胞介素2 受体中图分类号：R563.1 文
5、献标识码：A 文章编号：1009-7708 （2023）05-0574-06DOI:10.16718/j.1009-7708.2023.05.007Correlation between serum TNFSF14,YKL-40,sIL-2R levels and short-term prognosis in children with viral pneumoniaLIANG Yin,TIAN Tian,ZHAO Hong,JING Fangli,DU Chilong（Department of Pediatrics,Xian International Medical Center Ho
6、spital,Xian 710065,China）Abstract:Objective To investigate the correlation between the changes of serum tumor necrosis factor superfamily member 14(TNFSF14),chitinase protein-40(YKL-40)and soluble interleukin-2 receptor(sIL-2R)levels and short-term prognosis in children with viral pneumonia.Methods
7、A total of 120 children with viral pneumonia who were treated in Department of Pediatrics,Xian International Medical Center Hospital from January 2019 to June 2020 were selected.Another 80 healthy children coming up for health checkup in our hospital during this period were selected as controls.Seru
8、m levels of TNFSF14,YKL-40 and sIL-2R were detected by enzyme-linked immunosorbent assay,and analyzed for their relationship with the disease severity and prognosis.Receiver operating characteristic(ROC)curve was used to analyze the diagnostic performance of TNFSF14,YKL-40 and sIL-2R for clinical pr
9、ognosis of patients with viral 论著 基金项目：陕西省重点研发计划（2017SF-098）。作者单位：1.西安国际医学中心医院儿内科，西安 710065；2.西安市中心医院儿科。第一作者简介：梁银（1984），女，本科，主治医师，主要从事儿科呼吸系统、消化系统等疾病的诊断与治疗研究。通信作者：杜池龙，E-mail：。575中国感染与化疗杂志 2023 年 9 月 20 日第 23 卷第 5 期 Chin J Infect Chemother,September 2023,Vol.23,No.5病毒性肺炎是临床常见的呼吸道疾病之一，好发于免疫功能低下的儿童及老年人。
10、据报道，全世界每年约有 2 亿例病毒性肺炎发生，其中一半是儿童，已成为 5 岁以下儿童死亡的重要原因之一1-2。肿瘤坏死因子超家族成员 14（TNFSF14）作为型跨膜蛋白的蛋白超家族重要成员，其可通过诱导嗜酸粒细胞和肺泡巨噬细胞释放白细胞介素（IL）-13 和转化生长因子-（TGF-），上调黏附分子的表达和信号通路的调节，诱导多种炎性介质的释放，从而参与肺部炎症疾病发生。研究发现，COVID-19 患者血清 TNFSF14 水平明显上升，并与患者病情进展密切相关3。甲壳质酶蛋白 40（YKL-40）是一种几丁质酶样蛋白，主要由巨噬细胞分泌的促炎细胞因子，可参与机体的炎症反应和组织损伤。据报道
11、，YKL-40 在支气管哮喘患者中异常表达，并与患者病情变化有关，并对预测支气管哮喘的发生有较高临床价值4。可溶性白细胞介素 2 受体（sIL-2R）是免疫失调的生物标志物之一，其血清水平升高与细胞激活相关的疾病如自身免疫性疾病、肿瘤性疾病等有 关5-6。目 前，关 于 TNFSF14、YKL-40、sIL-2R联合检测在病毒性肺炎患儿预后状况中的报道较少。因 此，本 文 通 过 检 测 TNFSF14、YKL-40、sIL-2R 在病毒性肺炎患儿血清中表达，分析其与患儿临床预后的相关性。1 材料与方法1.1 一般资料选取 2019 年 1 月2020 年 6 月在西安国际医学中心医院儿科接受
12、治疗的病毒性肺炎患儿120 例（观察组），其中男 65 例，女 55 例；年龄 112 岁，平均（5.91.7）岁。病原学检查结果：流感病毒 56 例，呼吸道合胞病毒 33 例，腺pneumonia.Results The serum levels of TNFSF14,YKL-40 and sIL-2R in the patients were significantly different from those in the controls(P 0.05).Higher serum levels of TNFSF14,YKL-40,and sIL-2R were associated s
13、ignificantly with the severity of disease and poor prognosis(all P 0.05).Pearson correlation analysis showed that serum TNFSF14,YKL-40,sIL-2R levels were positively correlated with APACHE II score(P 0.05).ROC curve showed that the panel assay of serum TNFSF14,YKL-40 and sIL-2R had an AUC of 0.921(95
14、%CI:0.867-0.984,P 0.001)in predicting the poor prognosis of children,with sensitivity and specificity of 0.905 and 0.816,respectively.Multivariate logistic regression analysis demonstrated that APACHE II score(95%CI:1.001-3.268,P=0.005),serum C-reactive protein(95%CI:1.755-6.143,P=0.001),TNFSF14(95%
15、CI:1.427-5.619,P=0.001),YKL-40(95%CI:1.109-3.525,P 0.001),sIL-2R(95%CI:1.265-4.173,P=0.002)were independent risk factors for poor prognosis in children with viral pneumonia.Conclusions The changes of serum TNFSF14,YKL-40 and sIL-2R levels are closely related to the severity and clinical prognosis of
16、 children with viral pneumonia.It is also an important risk factor predicting poor prognosis of children,and so may play a role in evaluating the clinical outcome of children.Keywords:viral pneumonia,tumor necrosis factor superfamily member 14,chitinase protein-40,soluble interleukin-2 receptor病毒 31
17、 例。纳入标准：均符合病毒性肺炎相关诊断标准，即存在咳嗽、气促、发热等症状表现；肺部听诊可闻及湿啰音；肺部影像学检查显示肺内点状/斑片状渗出性病灶；经病原学检查确诊为病毒性肺炎7；均为首次诊治；均在发病后 12 h 入院；近期未使用过免疫抑制剂或激素治疗；患儿家属均自愿参与本次研究。排除标准：恶性肿瘤；哮喘、细菌性肺炎等肺部疾病；先天性心脏病、神经系统疾病；血液疾病及自身免疫系统疾病；肝功能障碍及凝血功能障碍；合并混合感染。另选择这一时期在我院体检健康儿童 80 例（对照组），其中男 40例，女 40 例；年龄 212 岁，平均（5.41.5）岁。两组受试者的性别、年龄相比差异无统计学意义（P
18、0.05），具有可比性。本研究已通过我院伦理委员会批准（L2019NK0238)。1.2 研究方法两组纳入儿童分别于入院 12 h 内或体检时空腹抽取肘静脉血 4 mL，常温下放置 20 min，离心10 min（3 500 r/min），离心半径为 15 cm，分离上层血清，并保存于70冰箱待检。采用酶联免疫吸附法检测血清 TNFSF14、YKL-40、sIL-2R、C 反应蛋白（CRP）水平，试剂盒分别购自深圳海思安生物技术有限公司、北京百奥莱博科技有限公司、上海瓦兰生物科技有限公司、上海酶联生物科技有限公司，实验操作过程均严格按照说明书进行。病毒性肺炎患儿均在入院时应用急性生理学和慢性健
19、康状况评价（APACHE）评分评估患儿病情程度及临床预后，总分 071 分，评分越高，患儿病情越重，预后越差。根据患儿病情严重程度分为重度组（n=52）和轻度组（n=68）。1.3 疗效评估痊愈：患儿发热、咳嗽、喘息、肺部啰音等576中国感染与化疗杂志 2023 年 9 月 20 日第 23 卷第 5 期 Chin J Infect Chemother,September 2023,Vol.23,No.5症状完全缓解，经胸部 X 线检查显示肺部点状/斑片影消失；有效：患儿发热、咳嗽、喘息、肺部啰音等症状有明显好转迹象，胸部 X 线检查显示肺部点状/斑片状影面积缩小；无效：患儿发热、咳嗽、喘息、
20、肺部啰音等症状未改善，经胸部 X线检查显示肺部点状/斑片影面积未缩小。详细记录病毒性肺炎患儿治疗 28 d 后临床结局，并将患儿分为预后良好组（n=95）及预后不良组（n=25）。预后良好定义为痊愈或临床治疗有效；预后不良定义为患儿死亡或临床治疗无效。1.4 统计学分析采用 SPSS 20.0 进行统计学分析，符合正态分布计量资料以均数 标准差（xs）表示，组间比较采用单因素方差分析或 t 检验；计数资料以例数表示，组间比较采用卡方检验。相关性采用Pearson 相关系数；绘制受试者工作特征（ROC）曲 线，分 析 TNFSF14、YKL-40、sIL-2R 预 测 病毒性肺炎患儿临床预后的评
21、估价值；采用多因素logistic 回归分析影响患儿临床预后的危险因素。以 P0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 观察组和对照组血清 TNFSF14、YKL-40、sIL-2R 水平比较观察组血清 TNFSF14、YKL-40、sIL-2R 水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P0.05），见表 1。表 1 观察组与对照组血清 TNFSF14、YKL-40、sIL-2R 水平比较Table 1 Serum TNFSF14,YKL-40,and sIL-2R levels compared between patients and healthy controlsGroupTNFSF
22、14/（ng/L）YKL-40/（g/L）sIL-2R/（g/L）Controls（n=80）0.61 0.22 3.18 1.021.05 0.34Patients（n=120）8.37 2.3016.59 4.586.27 1.93t value20.98525.72013.987P value0.0010.0010.001Data are presented as mean SD unless otherwise specified.2.2 病毒性肺炎患儿不同病情程度血清TNFSF14、YKL-40、sIL-2R 水平比较病毒性肺炎患儿重度组血清 TNFSF14、YKL-40、sIL-2
23、R 水平分别高于轻度组，差异均有统计学意义（P0.05），见表 2。表 2 病毒性肺炎患儿不同病情程度血清 TNFSF14、YKL-40、sIL-2R 水平比较Table 2 Serum levels of TNFSF14,YKL-40,and sIL-2R in children with viral pneumonia compared in terms of disease severityDisease severity TNFSF14/（ng/L）YKL-40/（g/L）sIL-2R/（g/L）Mild（n=68）6.78 1.3113.37 2.934.92 1.02Severe（
24、n=52）10.40 1.5520.79 2.448.04 1.29t value13.69115.37614.781P value0.0010.0010.001Data are presented as mean SD unless otherwise specified.2.3 病毒性肺炎患儿不同病毒类型血清TNFSF14、YKL-40、sIL-2R 水平比较病毒性肺炎患儿不同病毒类型血清 NFSF14、YKL-40、sIL-2R 值相比，差异无统计学意义（P 0.05），见表 3。2.4 病毒性肺炎患儿不同预后血清 TNFSF14、YKL-40、sIL-2R、CRP 水平及APACHE
25、评分比较预 后 不 良 组 血 清 TNFSF14、YKL-40、sIL-2R、CRP 水平及 APACHE 评分分别高于预后良好组的相应指标，差异有统计学意义（P0.05），见表 4。2.5 相关性分析Pearson 相关性分析结果显示：血清 TNFSF14、YKL-40、sIL-2R 水平分别与 APACHE 评分呈正相关（r=0.511、0.537、0.429，P0.05）。2.6 血清 TNFSF14、YKL-40、sIL-2R 对病毒性肺炎患儿临床预后的预测价值血清 TNFSF14、YKL-40、sIL-2R 及 3 项指标联合检测预测病毒性肺炎患儿不良预后的 AUC 分别为 0.7
26、96（95%CI：0.6890.903，P0.001）、0.812 表 3 病毒性肺炎患儿不同病毒类型血清 TNFSF14、YKL-40、sIL-2R 水平比较Table 3 Serum TNFSF14,YKL-40,and sIL-2R levels compared in terms of virus type in children with viral pneumoniaVirusTNFSF14/（ng/L）YKL-40/（g/L）sIL-2R/（g/L）Influenza virus（n=56）8.16 2.3216.83 4.556.16 2.21Respiratory syncy
27、tial virus（n=33）8.96 2.1015.81 4.606.29 1.28Adenovirus（n=31）8.11 2.4316.98 4.696.47 1.99F value1.5050.6660.255P value0.2260.5160.776Data are presented as mean SD unless otherwise specified.577中国感染与化疗杂志 2023 年 9 月 20 日第 23 卷第 5 期 Chin J Infect Chemother,September 2023,Vol.23,No.5（95%CI：0.7130.911，P0.
28、001）、0.803（95%CI：0.6910.915，P0.001）、0.921（95%CI：0.867 0.984，P0.001），灵敏度分别为 0.762、0.714、0.794、0.905，特异度分别为 0.667、0.751、0.703、0.816。见图 1。2.7 影响病毒性肺炎患儿不良预后的危险因素分析多 因 素 logistic 回 归 分 析 结 果 显 示，APACHE 评分（95%CI：1.0013.268，P=0.005）及 血 清 CRP（95%CI：1.7556.143，P=0.001）、TNFSF14（95%CI：1.4275.619，P=0.001）、YKL-4
29、0（95%CI：1.1093.525，P0.001）、sIL-2R（95%CI：1.2654.173，P=0.002）是 病 毒 性肺炎患儿预后不良的独立危险因素（P0.05），见表 5。图 1 血清 TNFSF14、YKL-40、sIL-2R 对病毒性肺炎 患儿临床预后的预测价值Figure 1 The performance of serum TNFSF14,YKL-40,and sIL-2R in predicting the clinical prognosis of children with viral pneumonia表 4 病毒性肺炎患儿不同预后血清 TNFSF14、YKL-
30、40、sIL-2R、CRP 水平及 APACHE 评分比较Table 4 Serum TNFSF14,YKL-40,sIL-2R,CRP levels and APACHE II scores in children with viral pneumonia compared in terms of prognosisPrognosisTNFSF14/（ng/L）YKL-40/（g/L）sIL-2R/（g/L）CRP/（mg/L）APACHE II score/pointsGood（n=95）7.47 1.5815.23 3.865.69 1.4116.87 4.1916.29 4.08Poo
31、r（n=25）11.76 1.0921.75 3.308.50 2.0334.96 7.0520.34 5.17t value12.6377.7418.0579.0265.160P value0.0010.0010.0010.0010.001Data are presented as mean SD unless otherwise specified.CRP,C-reactive protein;APACHE II,acute physiology and chronic health evaluation II.表 5 影响病毒性肺炎患儿不良预后的危险因素分析Table 5 Risk fa
32、ctors for poor prognosis in children with viral pneumoniaVariableSEWald 2P valueOR95%CIAPACHE II score0.5710.3086.799 0.0051.2941.001-3.268CRP0.2130.0647.650 0.0013.1051.755-6.143TNFSF140.4980.2308.511 0.0012.1601.427-5.619YKL-400.4020.19711.0860.0011.5231.109-3.525sIL-2R0.3760.1817.214 0.0021.7141.
33、265-4.173APACHE II,acute physiology and chronic health evaluation II;CRP,C-reactive protein.3 讨论病毒性肺炎是由病毒侵及呼吸道上皮或肺泡上皮细胞导致肺部疾病，可表现为头痛、发热、呼吸困难及肺部浸润损伤等症状，已成为危及患儿生命安全的重要疾病。据报道，90%的呼吸道急性感染为病毒感染，部分病毒感染患者病情进展迅速，可快速发展为呼吸衰竭、休克或死亡8。因此，寻找灵敏的生物学指标用于评估患儿的预后状况，对患儿的治疗及生存质量的改善有重要意义。TNFSF14 可在多种细胞中表达如巨噬细胞、成纤维细胞等，并在炎
34、症反应、细胞增殖和分化等过程中发挥重要作用。而 TNFSF14 作为一种共刺激因子可通过激活核因子-B（NF-B）诱导促炎因子表达如 IL-33 等，并导致气道和周围肺组织持续炎症反应，从而加重患者病情9。研究发现，在腺病毒感染患者中，外周血中 TNFSF14 水平升高与肺部炎症和病理损伤加重有关10。Kotani等11 报道 TNFSF14 在间质性肺炎患者血清中的表达明578中国感染与化疗杂志 2023 年 9 月 20 日第 23 卷第 5 期 Chin J Infect Chemother,September 2023,Vol.23,No.5显升高，TNFSF14 水平变化与患者病情严
35、重程度密切相关。YKL-40 作为一种新型的炎症生物标志物，主要由巨噬细胞、中性粒细胞分泌，在机体的炎症反应、纤维化及组织重塑等病理过程中起到至关重要的作用。研究发现，YKL-40 通过激活蛋白激酶 B/丝裂原活化激酶/胞外信号调节激酶（Akt/MAPK/Erk）信号通路，来增加肺组织炎性疾病发生风险；并通过 MAPK、NF-B 途径诱导支气管上皮产生 IL-8，促使平滑肌细胞增殖和迁移，继而参与肺部感染病变过程12-13。据报道，血清 YKL-40 水平升高与 COVID-19 患者的不良临床结局有关14。sIL-2R 作为淋巴细胞活化的标志物，可调节炎性因子、抑制 T 细胞增殖及调节免疫反
36、应等。同时，sIL-2R 可介导复合免疫损伤，在炎症的早期阶段表达明显增加，并导致机体内组织器官释放的炎性因子急剧增加，从而引发炎症级联反应，促使炎症从局部器官扩散到全身器官，继而加重患者病情。研究表明，sIL-2R 血清水平持续升高提示机体存在过度的炎症反应，可反映患者 COVID-19 病情严重程度，并可预测患者死亡风险15。本研究发现，与对照组相比，观察组血清TNFSF14、YKL-40、sIL-2R 水平明显上升，并随着患者病情加重其血清 TNFSF14、YKL-40、sIL-2R 水平逐渐升高，说明患儿自身免疫功能降低，可使病毒感染侵袭性增强，致使患儿全身炎症反应持续增强，导致机体组
37、织细胞分泌大量 TNFSF14、YKL-40、sIL-2R 释放入血，继而加重患儿肺组织炎症病变，与既往报道相似16。桂冬梅等17报道血清 YKL-40 在病毒性肺炎患儿中呈高表达，且随患儿病情严重程度的升高而上升。本研究还发现，预后不良组血清 TNFSF14、YKL-40、sIL-2R水平明显高于预后良好组，并且是病毒性肺炎患儿预后不良的独立危险因素，说明血清 TNFSF14、YKL-40、sIL-2R 水平变化对评估病毒性肺炎患儿预后状况有重要临床意义。进一步研究发现，血清 TNFSF14、YKL-40、sIL-2R 联合检测预测病毒性肺炎患儿不良预后的 AUC 为 0.921（95%CI
38、：0.8670.984，P0.001），灵敏度和特异度分别为 0.905 和 0.816，均高于三项单独检测，提示入院时联合检测 TNFSF14、YKL-40、sIL-2R 评估患儿临床结局的价值更高，从而有助于临床尽早调整治疗方案，以改善患儿临床预后。综上所述，血清 TNFSF14、YKL-40、sIL-2R水平变化与病毒性肺炎患儿的病情程度及临床预后密切相关，也是影响患儿不良预后的重要危险因素，三项早期联合检测对评估患儿的临床结局有较高参考价值。但是，本研究样本量较少，研究对象均在同一医院，研究结果可能存在一定偏差，今后尚需多中心、大样本的前瞻性数据来进一步研究验证。参考文献1 GALVN
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45、ary pneumococcal infectionJ.FASEB J，2020，34（12）：16432-16448.14 DE LORENZO R，SCIORATI C，LOR N I，et al.Chitinase-3-like protein-1 at hospital admission predicts COVID-19 outcome：a prospective cohort studyJ.Sci Rep，2022，12（1）：7606.15 JANG H J，LEEM A Y，CHUNG K S，et al.Soluble IL-2R levels predict in-hos
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47、H在病毒性肺炎患儿中的水平及临床意义 J.中华肺部疾病杂志（电子版），2022，15（1）：55-57.收稿日期：2022-12-08 修回日期：2023-03-25中国感染与化疗杂志常用缩略语获得性免疫缺陷综合征（AIDS）丙氨酸氨基转移酶（ALT）急性生理学和慢性健康状况评价（APACHE ）天冬氨酸氨基转移酶（AST）支气管肺泡灌洗液（BALF）肉汤微量稀释法（BMD）体重指数（BMI）血压（BP）血尿素氮（BUN）疾病控制与预防中心（CDC）美国临床和实验室标准化协会（CLSI）肌酐（Cr）碳青霉烯类耐药肠杆菌目细菌（CRE）C 反应蛋白（CRP）脑脊液（CSF）直接胆红素（DB）弥散
48、性血管内凝血（DIC）肾小球滤过率（eGFR）酶联免疫吸附测定（ELISA）超广谱 内酰胺酶（ESBL）红细胞沉降率（ESR）食品药品监督管理局（FDA）医院获得性肺炎（HAP）血红蛋白（Hb）乙型肝炎病毒（HBV）丙型肝炎病毒（HCV）人类免疫缺陷病毒（HIV）重症监护病房（ICU）美国感染病学会（IDSA）白细胞介素（IL）基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（MALDI-TOF MS）宏基因组二代测序（mNGS）最低抑菌浓度（MIC）甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）甲氧西林耐药表皮葡萄球菌（MRSE）甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌（MSCNS）甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）甲氧西林敏感表皮葡萄球菌（MSSE）聚合酶链反应（PCR）降钙素原（PCT）药效学（PD）脉冲场凝胶电泳（PFGE）青霉素中介肺炎链球菌（PISP）药动学（PK）血小板（PLT）青霉素不敏感肺炎链球菌（PNSP）结核菌素试验（PPD）青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）青霉素敏感肺炎链球菌（PSSP）红细胞（RBC）受试者工作特征（ROC）序贯器官衰竭评分（SOFA）总胆红素（TB）治疗药物监测（TDM）呼吸机相关性肺炎（VAP）万古霉素耐药肠球菌(VRE)白细胞（WBC）世界卫生组织（WHO）读者作者编者
