1、剂，并于神阙处艾灸，每次 20 min，每日 1 次。12 月24 日三诊：患者头痛消失，手足转暖。效不更方，嘱患者继续艾灸，继予前方 10 剂。服药结束后患者痤疮消失，面色红润，手足不凉不麻。随访半年，患者面部皮肤可，未再出现经期头痛。按语：面部痤疮病因主要与寒凉伤阳相关。伤寒论曰：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。本案患者初诊时予该方，复诊时正值经期头痛，伴心烦，结合前证为吴茱萸汤证，故与两方合方加减。为增加温里的力度，选择在神阙处艾灸。在药、灸的综合治疗下，阳复寒散，血畅瘀消，取得满意疗效，提示生活中当祛寒就温。3 通脉四逆加猪胆汁汤案患者
2、，男，45 岁，2022 年 7 月 16 日就诊。主诉：面部痤疮 3 年。入院前 3 年患者出现痤疮，颜色鲜红，有脓疱，伴口臭，口干，但不思饮水，烦躁；大便秘结，常 3 7 d 1 解，长期服用泻下药及电视广告中的美容养颜药。现面部痤疮满布，并有瘢痕、色素沉着，烦躁不安，稍进食辛辣之物，即出现鼻衄；舌暗红，舌中有裂纹，苔薄白，脉沉细。中医诊断：面疮；辨证：阴盛格阳。治以回阳救阴、益阴和阳，拟方通脉四逆加猪胆汁汤加减。组方：附子 15 g（先煎），干姜 12 g，炙甘草6 g，制大黄 10 g，猪胆汁 2 mL。5 帖，水煎服，日两次。7 月 21 日复诊：患者精神安，大便通，鼻衄止，痤疮明显
3、减轻。前方去制大黄、猪胆汁，变为通脉四逆汤。守方 15 剂后，患者痤疮消失，瘢痕基本平整，色素沉着基本消失。按语：本案患者痤疮颜色鲜红、脓疱、口臭、便秘，极易认为是脾胃有热，实为真寒假热之症。患者口干不思饮，是肾阳不足，气化失司，津液不能上承于口所致；大便秘结是因阳虚运化无力所致，易误认为是阴虚阳旺。通脉四逆汤证除“四逆证”外，更有“身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止，脉不出”等，是真寒假热、阴盛格阳之象。因此，患者在四逆汤的基础上重用干姜、附子，加苦寒的猪胆汁，既防寒邪拒药，又引虚阳复归于阴中，体现了反佐的作用。4 结语临床从清热解毒、凉血散结论治痤疮是常法。但现在如过吹
4、寒气、过食水果、过食冷饮等因寒凉伤阳的情况时有发生。故临证中，面对常从“热、毒、湿、瘀”论治的痤疮，也应考虑患者是否存在有阳虚的本质2，根据其阳损的程度，采用温阳的治疗方法，观其脉证，随证治疗，方能取得满意疗效。参考文献1 黄俊，向丽萍，王畅.基于中医芳香疗法探讨芳香类中药在痤疮治疗中的应用 J.江西中医药，2022，53（4）：78.2 李伶俐，周昕欣.阳虚型痤疮的论治 J.实用中医内科杂志，2022，36（6）：24.（收稿：2022-11-13）（本文编辑：张戈薇）耳鸣伴自杀治验一则付康【关键词】耳鸣；自杀；焦虑；针灸DOI：10.19542/ki.1006-5180.2302-131我
5、科 2022 年收治耳鸣伴自杀患者 1 例，在西医规范化治疗的同时，通过针灸经络腧穴治疗，消除耳鸣症状，也有效改善了抑郁、焦虑等负性情绪，现报道如下。1 病历摘要患者，男，70 岁。入院前两年，患者无明显诱因下出现耳鸣、睡眠差，自觉做人没意思，于我院门诊就诊，诊断“焦虑状态”，予“艾司西酞普兰、劳拉西泮”治疗，服药后焦虑改善，但耳鸣仍存在。此后，患者多次在各综合性医院就诊、检查、治疗，耳鸣症状始终未减轻。入院前半年，患者在我院配药治疗，先后使用“艾司西酞普兰、劳拉西泮、帕罗西汀、氟桂利嗪、甲钴胺”等药物治疗，效果欠佳。入院前 1 个月，患者自行调整用药，只服“劳拉西泮”助眠，自觉耳鸣加重，左耳
6、有“嗞嗞”的杂音，影响睡眠，情绪低落，发生 4次自杀行为。本次患者吞服大量安眠药、喝农药、割基金项目：浙江省中医药科技计划项目（2022ZA176）作者单位：312000浙江绍兴市第七人民医院针灸科通信作者：付康，Email：24|中医传承|中国乡村医药 2023 年 10 月第 30 卷第 19 期乡村医药202319正文.indd242023/9/2716:27:12腕，经绍兴市某院抢救后转至我院继续治疗。门诊常规测体温 36.7，脉搏 89 次/min，血压 109/62 mm Hg，呼吸 16 次/min；排除耳部、听神经病变因素和肾、肝、胆、心血管等可引发耳鸣的器质性疾病，拟诊为“不
7、伴有精神病性症状的重度抑郁发作”，于 2022 年 5 月 13日收住心理障碍科。患者既往体健，否认慢性病、传染病病史，否认药物、食物过敏史。病前性格：内向，急躁。家族史：二系三代无精神病病史。入 院 查 体：体 温 37，脉 搏 91 次/min，血 压100/60 mm Hg，呼吸 18 次/min；内科查体未见明显异常，神经系统检查未发现阳性体征。患者左腕处见多处皮肤裂伤，已缝合。精神检查：意识清，仪态整，定向力正常，对答切题，思维连贯，未引出幻觉、妄想，情绪低落伴焦虑，有消极言行，情感反应协调，意志活动减退，自知力存在。辅助检查：血常规、生化、头颅 CT、胸部 CT 均未见明显异常。汉
8、密尔顿抑郁量表（HAMD-17）测评为 25 分，汉密尔顿焦虑量表（HAMA-14）测评为 26 分。初步诊断：不伴有精神病性症状的重度抑郁发作；自我伤害个人史。医嘱予输液支持（地西泮）；抗抑郁焦虑和助眠药物（艾司西酞普兰）治疗，酌情调整；必要的对症支持治疗；防自杀。6 月 6 日，患者因“耳鸣不适，以左侧为主，声音时大时小，影响睡眠”要求针灸治疗，经心理障碍科申请，医务科审核批准，中医针灸科进行协同治疗。诊脉：左关脉弦大，上及鱼际；舌苔薄黄微腻，口气较重。考虑胆、小肠热，熏及至阳之所。辨证：肝火上 扰1耳窍而致耳鸣。治法：清热通络填髓。具体方案：普通针刺（体针）、拔罐疗法（火罐）各 5 次。
9、取经：督脉、足少阳胆经、手少阳三焦经、手太阳小肠经、足太阳膀胱经。针刺取穴：百会、双玉枕、风池；大椎、身柱、灵台，左侧耳门、听宫、听会（交替取其中两穴）、翳风；心肺俞、厥阴俞；天宗（小肠经）、肩井（足少阳胆经）、外关、中渚，悬钟、足临泣。以常规手法刺入穴位，留针目标 1 h；出针时除耳门、听宫、听会外，其余穴位不按压。针刺结束后在双侧风池、大椎、左侧肩井、天宗、心肺俞拔罐。针灸 1 次后，患者自觉耳鸣不适感大减。效不更方，继续治疗 5 次后，患者耳鸣症状可忍受。再予针刺取穴 5 次，辅以中成药“耳聋左慈丸”治疗 1 个疗程。出院时患者耳鸣症状消失，情绪改善，HAMA-14 测评为3 分，HDM
10、D-17 测评为 2 分。2 讨论无外界声源刺激而耳内主观上有声音感觉者称之为耳鸣，是一类症状而非一种疾病2。其发生与多种因素相关，病因、病机较复杂，且研究进展缓慢3。近期临床研究发现，除器质性和功能性因素外，睡眠和情绪障碍在耳鸣的发生发展中扮演了重要角色；耳鸣可引发抑郁、焦虑，反之负性情绪又加重耳鸣4-5。本例患者入院前两年无明显诱因下发生失眠、耳鸣，虽然一直应用艾司西酞普兰、劳拉西泮等抗焦虑、抑郁药物治疗，但耳鸣症状一直未减轻，导致情绪低落，发生自杀行为。表明本例患者的耳鸣症状与负性心理相关，并相互影响。根据“中医症型”结合临床分析后认为，本例患者属“肝火上扰”耳窍致耳鸣。这一诊断与上述文
11、献报道结果相符。针灸治疗耳鸣报道多见6，但对耳鸣伴自杀的治疗报告罕见。选择针灸腧穴予清热通络填髓治疗，其病机在于情志不遂，易肝气郁结，气郁化火，火热循经上扰清穷，发耳鸣；肝火内扰心神，致心不定、神不宁，睡眠差。治以清肝泻火，开郁通宵。耳门、听宫、听会、翳风、风池、中渚为耳鸣的常规取穴；百会、大椎、身柱、灵台为督脉穴位，清除因小肠、胆而上熏之热。百会一方面清热，更具有安神效果，天宗肩井为小肠、胆经穴位，且距耳较近，取穴清热，起到釜底抽薪的效果。悬钟、足临泣、外关填髓清热，百会、玉枕、风池合为“头五针”，为笔者治疗脑病、情绪问题的经验穴，对改善负性情绪有效7。本例患者通过针灸经络腧穴治疗，消除耳鸣
12、，有效改善负性情绪。参考文献1 王琦.中医体质学 M.北京：人民卫生出版社，2005：2.2 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学 M.北京：人民卫生出版社，2005：1219.3 李海涛，张剑宁.耳鸣中医体质特点及与证型相关性研究进展 J.辽宁中医杂志，2023，50（3）：220.4 杨令，吕萍，杨双凤，等.耳鸣与 OSAHS 相关性研究进展J.听力学及言语疾病杂志，2022，30：1.5 陈秀兰，宋凡，秦兆冰，等.耳鸣严重程度与焦虑、抑郁及人格特征的相关性 J.听力学及言语疾病杂志，2021，29（4）：444.6 张艳艳，谢强，熊高云，等.谢强教授转移兴奋灶针刺法治疗原发持续性耳鸣经验 J.浙江中医药大学学报，2022，46（7）：737.7 付康，蒋新新，王威.针刺“头五针”治疗慢性主观性头晕40 例 J.浙江中医杂志，2021，56（10）：748.（收稿：2023-02-07）（本文编辑：张戈薇）25|中医传承|中国乡村医药 2023 年 10 月第 30 卷第 19 期乡村医药202319正文.indd252023/9/2716:27:12
