1、影像诊断山西医药杂志2 0 2 3年1 0 月第5 2 卷第1 9 期Shanxi Med J,October 2023,Vol.52.No.191473放射野内淋巴结转移食管癌患者CT引导下放射性粒子治疗效果预测指标研究王健庄付伟陈士新【摘要】目的探讨放射野内淋巴结（LN)转移食管癌患者CT引导下放射性粒子治疗效果预测指标，旨在为后续个体化治疗方案制定提供更多参考。方法回顾性纳人2 0 1 5 年1 月至2 0 2 1 年6 月于我院治疗颈部孤立性LN转移放疗后复发食管鳞癌患者共9 8 例，均行CT引导下1 2 5 I粒子植人治疗；根据术后3个月治疗效果分为缓解组（5 4 例）和未缓解组（4
2、 4 例），比较2 组临床特征资料，采用多因素Logistic回归模型评价治疗效果独立影响因素，描绘受试者工作特征（ROC)曲线分析相关影响因素用于1 2 5 1 I粒子植人治疗效果预测效能。结果缓解组肿瘤最大径为（4.1 1.2)cm，小于未缓解组的（5.2 1.3）cm(P0.05）；缓解组复发距前次治疗时间和术后即刻9 0%大体肿瘤体积接受剂量（D90)分别为（1 4.0 3.0)个月，（1 1 4 1 4)Gy，均多于未缓解组的（6.2 1.2）个月，（9 8 8)Gy(P0.05);Logistic回归模型多因素分析结果显示，肿瘤最大径、复发距前次治疗时间及术后即刻9 0%大体肿瘤体
3、积接受剂量（D90）均是1 2 5 1 粒子植人治疗效果独立影响因素(P0.05);ROC曲线分析结果显示，肿瘤最大径、复发距前次治疗时间及术后即刻D90均可用于1 2 5 I粒子植人治疗效果预测(P 7 cm;重要器官功能障碍；血液系统疾病；恶液质；距上次外放疗结束不足2 个月。研究方案经医院伦理委员会批准。1.2分组根据术后3个月治疗效果分为缓解组（5 4 例）和未缓解组（4 4 例），其中缓解组包括完全缓解和部分缓解；未缓解组包括疾病稳定和疾病进展。1.3一般资料收集通过查阅医院电子病例系统收集患者年龄、性1474山西医药杂志2 0 2 3年1 0 月第5 2 卷第1 9 期Shanxi
4、 Med J,October 2023,Vol.52.No.19别、治疗情况、病理组织学检查及实验室检查资料等1.4材料与设备扫描机器采用CE公司生产的大孔径螺旋CT机，扫描范围自颅底至主动脉弓水平，靠近血管的病变需要注人含碘对比剂增强扫描；扫描条件：120kV,层厚5 mm。放射治疗计划系统为珠海和佳医疗设备股份有限公司生产；北京智博高科生物技术有限公司生产的1 2 5 I粒子活度为0.6 0.8 2 mCi；穿刺针(1 8 Gx20cm）为八光株式会社生产1.5治疗方案采用放射治疗计划系统根据CT图像上病灶大小勾画靶区制定术前计划，确定穿刺路径及粒子数；术中根据术前计划定位，常规消毒、铺巾
5、、局麻,使用穿刺针穿刺，间距1.0 1.2 cm，采用退针方式植人1251粒子，粒子间距设置为1.0 1.2 cm，保证粒子分布均匀,操作过程中注意避开血管。术后CT扫描图像导人治疗计划系统完成剂量验证，术后即刻9 0%大体肿瘤体积接受剂量(D90)范围为4 7 1 5 2 Gy。1.6治疗效果评估术后3个月复查CT进行治疗效果评估，参考实体瘤治疗效果评价标准1.1 版，包括完全缓解、部分缓解、疾病稳定及疾病进展4 级 6 1.7安全性评估参考美国肿瘤放射治疗协作组制定晚期放射损伤分级标准进行不良反应评估，不良反应类型包括皮肤损伤、口腔黏膜溃疡及口干燥症等 7 1.8统计学处理选择SPSS22
6、.0软件处理数据；采用Kol-mogorov-Smirnov检验连续型计量资料正态性分布，符合正态分布计量资料比较采用独立样本t检验，以x土s表示；不符合正态分布计量资料比较采用Mann-WhitneyU检验，以M（Q i,Q 3)表示；计数资料比较采用x检验，以例数(%)表示；多因素分析采用Logistic回归模型；描绘受试者工作特征（RO C）曲线评价预测效能；P0.05为差异有统计学意义。2结果CT引导下1 2 5 I粒子植人治疗效果及安全性分析98例患者治疗后完全缓解7 例，部分缓解4 7例,疾病稳定1 5 例,疾病进展2 9 例；不良反应方面出现I级和级皮肤损伤分别为4 例,2 例,
7、出现1 级口腔黏膜溃疡7 例，I级口干燥症5 例，未见其他1 2 5 1 粒子植入相关不良反应。2.2缓解组和未缓解组临床特征资料比较缓解组肿瘤最大径为（4.1 1.2)cm，小于未缓解组的（5.2 1.3)cm(P0.05)；缓解组复发距前次治疗时间和术后即刻D90分别为(1 4.0 3.0）个月，(11414)Gy，均多于未缓解组的（6.2 1.2）个月，(988)Gy(P0.05）；见表1。2.3125I粒子植人治疗效果影响因素Logistic回归模型分析Logistic回归模型多因素分析结果显示，肿瘤最大径、复发距前次治疗时间及术后即刻D90均是1 2 5 1 粒子植人治疗效果独立影响
8、因素（P0.05)；见表2。2.4125I粒子植人治治疗效果果预测效能ROC曲线分析ROC曲线分析结果显示,肿瘤最大径、复发距前次治疗时间及术后即刻D90均可用于1 2 5 I粒子植人治疗效果预测（P0.05）；见表3。2.5典型病例男性，7 4 岁，食管鳞癌右侧颈部淋巴转移（图1），粒子植入术后1 个月右颈部淋巴转移病灶消失（图2),术后2 年病灶持续消失,病情稳定（图3）。3讨论1251粒子植入在缓解头颈部复发转移肿瘤患者病情方面已显示出良好效果，但各项研究治疗效果表1 缓解组和未缓解组临床特征资料比较性别病理组织学分级肿瘤复发距前次1251粒子术后即刻年龄术后Karnofsky评分组别
9、例数最大径治疗时间活度D90男性女性（岁，xs）低分化中分化高分化化疗分,M(Q1,Q,)(cm,x+s)(月，x$)(MBq,xs)(Gy,x+s)缓解组54486636272164.11.214.03.018.03.2114144380.0(70.0,90.0)未缓解组44404647291145.21.36.21.218.03.59884080.0(70.0,90.0)P值0.9120.2850.3900.0010.0010.4790.0010.3820.793注：D90：9 0%大体肿瘤体积接受剂量1475山西医药杂志2 0 2 3 年1 0 月第5 2 卷第1 9 期Shanxi M
10、ed J,October22023,Vol.52.No.19表21251I粒子植人治疗效果影响因素Logistic回归模型分析变量值Waldx值P值OR值(9 5%CI)肿瘤最大径2.740.817.330.0014.24(1.09,9.47)复发距前次治疗时间2.030.665.830.0230.97(0.93,0.99)术后即刻D902.810.584.310.0410.94(0.90,0.99)注：D90：9 0%大体肿瘤体积接受剂量表3125I粒子植人治疗效果预测效能ROC曲线分析变量曲线下面积(9 5%CI)最佳截断值P值灵敏度(%）特异度(%)肿瘤最大径0.74(0.61,0.85
11、)4.91 cm0.00172.0394.83复发距前次治疗时间0.78(0.70,0.89)10.55个月0.00176.6998.76术后即刻D900.85(0.73,0.94)116.23 Gy0.00164.6799.57注：D90：9 0%大体肿瘤体积接受剂量；ROC：受试者工作特征2图1CT示食管癌患者右侧颈部淋巴转移图2CT示食管癌患者术后3个月转移灶消失图3CT示食管癌患者术后随访2 年病灶持续消失数据间存在一定差异，而这可能受处方剂量、粒子活度、肿瘤大小、病理组织学分类及植人方式等因素影响 8,9 。肿瘤病理组织学分类众多且已接受多种治疗手段干预均导致影响复发人群治疗效果混杂
12、因素复杂，而这亦给临床个性化治疗方案制定带来困扰 1 0 。考虑到上述问题,本研究纳人接受外照射后复发的颈部LN转移食管鳞癌患者，病种单一及治疗手段相对明确，混杂因素明显减少，针对这一人群探索能够为1 2 5 I粒子植人方案在外照射后复发人群治疗效果预测及进一改善提供更多循证医学证据。已有研究显示，大肿瘤往往呈浸润性生长，放疗是难以对肿瘤靶区进行精准定位；同时大肿瘤中心区域血供不足，乏氧肿瘤细胞占比更多,对于放疗耐受性更强；此外大肿瘤还更易发生液化性坏死，造成粒子局部移位，影响剂量分布及治疗效果 。有报道 1 2 证实1 2 5 粒子植入治疗甲状腺癌LN转移灶在原发病灶最大径2 cm以内时可获
13、得更佳疾病控制效果；而在其他有关外放疗后头颈部复发转移癌中亦可观察到相近结论 1 3,1 4 。本次研究证实肿瘤最大径与1 2 5 1 I粒子植人治治疗效果果独立相关,且最大径 1 0.5 5 个月患者接受1 2 5 I粒子植人可获（收稿日期：2 0 2 2-1 2-0 6）1476山西医药杂志2 0 2 3年1 0 月第5 2 卷第1 9 期Shanxi Med J,October 2023,Vol.52.No.19得更佳缓解效果，而早期复发人群应选择相对高剂量率核素治疗。本研究局限性：属于单中心回顾性报道，所得结论存在选择偏倚可能；仅评估术后3个月治疗效果数据，缺少总生存及远期安全性指标评
14、估，后续仍需进一步延长随访以完善研究结论。综上所述，CT引导下放射性粒子植人治疗颈部孤立性LN转移放疗后复发食管鳞癌治疗效果与肿瘤最大径、复发距前次治疗时间及术后即刻D90密切相关,且上述三者均可用于缓解效果预测。参考文献1】沈文斌，红梅，许金蕊，等.食管鳞癌术后局部区域复发患者接受不同照射方式获益人群的初步分析 J.中华放射肿瘤学杂志，2 0 2 1，30（1 0)：1 0 1 3-1 0 1 8.D0I:10.3760/113030-20201211-00596.2 Yu J,Ouyang W,Li C,et al.Mapping patterns of metastaticlymph n
15、odes for postoperative radiotherapy in thoracicesophageal squamous cell carcinoma:a recommendation forclinical target volume definition J.BMC Cancer,2019,19(1):927-932.D0I:10.1186/s12885-019-6065-7.3 Sakanaka K,Ishida Y,Fuji K,et al.Long-term outcome ofdefinitive radiotherapy for cervical esophageal
16、 squamous cellcarcinoma J.Radiat Oncol,2018,13(1):7-13.DOI:10.1186/s13014-018-0957-6.4 Mai Q,Mo Z,He J,et al.Feasibility and clinical value ofcom-puted tomography-guided 121 brachytherapy for pain pal-liation in pa tients with retroperitoneal lymph node metastasesJ.J Cancer Res Ther,2020,16(2):372-3
17、78.D0I:10.4103/jcrt.JCRT_597_19.5 Li LF,Lv LL,Xu YS,et al.Case control study on radioactivestents versus conventional stents for inoperable esophageal squamous cell carcinoma J.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2020,30(4):312-316.D0I:10.1097/SLE.0000000000000784.6 Wang C,Li TK,Zeng CH,et al.Iodine-
18、125 seed radiation in-duces ROS-mediated apoptosis,autophagy and paraptosis inhuman esophageal squamous cell carcinoma cellsJJ.Oncol Rep,2020,43(6):2028-2044.D01:10.3892/or.2020.7576.7 Zhu HD,Guo JH,Mao AW,et al.Conventional stents versusstents loaded with(125)iodine seeds for the treatment of unre-
19、sectable oesophageal cancer:a multicentre,randomised phase3 trial J.Lancet Oncol,2014,15(6):612-619.D0I:10.1016/S1470-2045(14)70131-7.【8 崔悦，孙海涛，姜玉良，等.3D打印非共面模版引导1 2 5 1 粒子植人治疗头颈部肿瘤个体化设计与应用 J.中华放射肿瘤学杂志，2 0 2 0，2 9（1)：4 3-4 6.D0I：1 0.37 6 0/c m a.j.i s s n.1004-4221.2020.01.0109阳陈恩立，张宏涛，刘泽洲，等.CT引导1 2
20、5 1 粒子植入治疗头颈部复发转移肿瘤近期治疗效果的影响因素分析 J.中华核医学与分子影像杂志，2 0 2 0,4 0(2)：9 3-9 7.10 Ishida Y,Sakanaka K,Fuji K,et al.Intensity-modulated radio-therapy for cervical esophageal squamous cell carcinoma with-out hypopharyngeal invasion:dose distribution and clinical out-comeJ.J Radiat Res,2019,60(4):517-526.D0I:1
21、0.1093/jr/rrz019.11 Gao F,Li C,Cu Y,et al.CT-guided 121 brachytherapy formediastinal metastatic lymph nodes recurrence from esophagealcarcinoma:effectiveness and safety in 16 patients J.Eur JRadiol,2013,82(2):e70-75.D01:10.1016/j.ejrad.2012.09.003.12Lin L,Wang J,Jiang Y,et al.Interstitial 12I seed i
22、mplanta-tionfor cervical lymph node recurrence after multimodal treat-mentof thoracic esophageal squamous cell carcinoma J.TechnolCancer Res Treat,2015,14(2):201-207.D01:10.7785/tcrt.2012.500409.13 Tian D,Wen H,Fu M.Comparative study of self-expandingmetal stent and intraluminal radioactive stent fo
23、r inoperableesophageal squamous cell carcinomaJ.World J Surg Oncol,2016,14(1):18-23.D0I:10.1186/s12957-016-0768-x.14 Bi Y,Zhu X,Yu Z,et al.Radioactive feeding tube in the palli-ation of esophageal malignant obstructionJ.Radiol Med,2020,125(6):544-550.D0I:10.1007/s11547-020-01151-9.15Wang C,Li TK,Zen
24、g CH,et al.Inhibition of endoplasmicreticulum stress-mediated sutophagy enhances the snticancereffect of Iodine-125 seed radiation on esophageal squamous cellcarcinomaJ.Radiat Res,2020,194(3):236-245.DOI:10.1667/RADE-20-00057.1.16QQin J,Zhu HD,Guo JH,et al.Factors associated with overallsurvival and
25、 relief of dysphagia in advanced esophageal cancerpatients after 12I seed-loaded stent placement:a multicenterretrospective analysisJ.Dis Esophagus,2019,32(12):120-125.D0I:10.1093/dote/doz012.17Bi Y,Zhu X,Yu Z,et al.Radioactive feeding tube in thepalliation of esophageal malignant obstruction J.Radi
26、ol Med.2020,125(6):544-550.D01:10.1007/s11547-020-01151-9.18Chen W,Luo YK,Zhang Y,et al.Ultrasound-guided implan-tation of radioactive(125)I seed in radioiodine refractory dif-ferentiated thyroid carcinomaJ.BMC Cancer,2021,21(1):834-840.D0I:10.1186/s12885-021-08500-5.19Cambil T,Terron JA,Marin C,et
27、al.(125)I radioactive seedlocalization(RSL)in surgery of cervical metastasis of thyroidcancerJ.Rev Esp Med Nucl Imagen Mol(Engl Ed),2020,39(3):140-145.D01:10.1016/j.remn.2019.11.003.20 Zhang Y,Liu Z,Liang Y,et al.The effectiveness and prog-nostic factors of radioactive iodine-125 seed implantation forthe treatment of cervical lymph node recurrence of esophagealsquamous cell carcinoma after external beam radiation therapyJ.J Contemp Brachytherapy,2020,12(6):579-585.DOI:10.5114/jcb.2020.101691.
