1、748承.SofB.STingSchool浙江中医药大学学报2 0 2 3年7 月第47 卷第7 期范永升教授治疗幼年特发性关节炎经验拾零沈炎彬叶项盛1赵婷？范永升(指导）1.浙江中医药大学第一临床医学院杭州3100532.浙中医药大学基础医学院摘要：目的 总结范永升教授治疗幼年特发性关节炎的经验，为临床提供参考。方法 通过临证收集和记录门诊病历，整理范永升教授辨证论治幼年特发性关节炎的经验，总结其病因病机及遣方用药规律，并举医案一则加以佐证。结果 范永升教授认为，幼年特发性关节炎多由小儿正气不足、复感外邪所致，病机特点可概括为“湿、热、毒、虚”，急性期治以清热利湿、祛风通络，缓解期治以益气健
2、脾、祛风通络。范教授通过将小儿生理特点与幼年特发性关节炎起病转归有机结合的辨治思路，取得满意的临床疗效。所举医案中患儿处于疾病活动期，证属风湿热痹，治以清热利湿、祛风通络，方用白虎加桂枝汤合四妙丸加减，疗效确切。结论 范永升教授从“湿、热、毒、虚”角度辨证论治幼年特发性关节炎，疗效明显，其经验值得借鉴和推广关键词：幼年特发性关节炎；儿童；辨证论治；中医临床；验案；名医经验；范永升中图分类号：R658文献标志码：A文章编号：10 0 5-550 9（2 0 2 3)0 7-0 7 48-0 3DO1:10.16466/i.isssn1005-5509.2023.07.007tis SHEN Ya
3、nbin,YE Xiangsheng,ZHAOExperience of Professor FAN Yongsheng in Treating Juvenile Idiopathic Arthritis S,et al 1.The First Clinical Medical School of Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou(310053),China;2.asicMedicine,ZhejiangChinese Medical UniversityAbstract:Objective To summarize Professor
4、FAN Yongshengs experience of treating juvenile idiopathic arthritis(JIA),providing somereferences for clinical practice.Methods Through collecting and recording medical records from outpatient clinic,the experience ofProfessor FAN Yongsheng in treating JIA based on pattern differentiation was organi
5、zed,as well as his understanding of the etiologicalfactors and pathogenesis,and one medical case was attached as evidence.Results Professor FAN Yongsheng considers that JIA iscommonly caused by deficiency of healthy Qi in children with exposure to external pathogenic factors,with the pathogenesis ch
6、aracterizedby“dampness,heat,toxin and deficiency.For the treatment,the acute stage focuses on clearing heat and draining dampness,removingwind and unblocking collaterals,whereas the remission stage focuses on tonifying Qi and strengthening the spleen,removing wind andunblocking collaterals.Satisfact
7、ory clinical efficacy for JIA has been obtained with Professor FAN Yongshengs treatment based on patterndifferentiation by integrating childrens physiological characteristics with disease onset,development and outcomes.In the case record,the affected child was in the active stage of the disease mani
8、festing as wind-dampness-heat impediment,the treatment was to clear heat,drain dampness,remove wind and unblock collaterals using modified Baihu Jia Guizhi Decoction combined with Simiao Pill,and obviouscurative effect was obtained.Conclusion Professor FAN Yongsheng s treatment of JIA based on patte
9、rn differentiation considering thepathogenic factors of“dampness,heat,toxin and deficiency has a significant clinical effect,therefore the experience derived is worthy ofreference and promotion.Key words:juvenile idiopathic arthritis;children;treatment based on pattern differentiation;TCM clinical p
10、ractice;proven cases;experience of famous doctors;FAN Yongsheng2001年国际风湿病学联盟（InternationalLeagueof Associations for Rheumatology,ILAR)儿科常委专家组将16 岁以下儿童持续6 周以上的不明原因关节肿胀，排除其他疾病可能后，称为幼年特发性关节炎（j u v e n i l e i d i o p a t h i c a r t h r i t i s，JIA），临床上伴有长期发热、皮疹、关节疼痛及多脏器受损的表现。一般认为，JIA可能由感染引起的免疫应答和调节失衡导
11、致，也与遗传、环境、自身免疫因素等有关，目前临床上常用非留体类抗炎药物（nonsteroidalantinflamma-torydrugs，NSA ID s）、改善病情的抗风湿药物（dis-通信作者：赵婷,E-mail:ease modifying antirheumatic drugs,DMARDs）、类固醇激素和生物制剂等治疗。由于该病缺乏特异性的体征与实验室检查，早期容易误诊，延误治疗时机。同时，由于药物治疗的不良反应，可能导致JIA患儿发生关节外器官的不可逆损伤，如虹膜睫状体炎等,故本病预后较差。中医注重“治病求本”,对本病的认识与诊治具有特色，有助于早期诊治，以达到缓解病情、降低不良
12、反应、提高生活质量的目标。范永升教授为首届全国名中医，从事临床和科研工作40 余年，致力于中医药防治风湿免疫性疾病749性关节范永升4浙江中医药大学报2 0 2 3年7 月第47 卷第7 期的临床和基础研究,对于JIA的治疗具有独到的经验及方法，强调“湿、热、毒、虚”的病机特点，现将其经验介绍如下，以飨同道。1病因病机JIA根据其临床表现，可归属于“痹病”“小儿痹”“顽痹”“历节”“小儿鹤膝风”“内伤发热”等范畴。中医古籍中有类似本病的相关论述，如隋巢元方3在诸病源候论云：“小儿生血气不足，即肌肉不充，肢体柴瘦，骨节皆露，如鹤之脚节也。金张从正4在儒门事亲日：“小儿风、寒、湿三气合而为痹，及手
13、足麻痹不仁。”至此提出“小儿痹”一名,认为其发病与赋不足、外邪侵袭有密切联系。1.1赋不足，正气亏虚JIA患儿大多发病年龄小，先天赋不足，后天之本亦有亏虚，又处于快速生长期，生化乏源，血气不充，使得筋骨肌肉经脉失养，滕理不密，卫外不固，外邪乘虚侵袭肌肤；此时正气偏虚，亦无力祛邪外出，则病邪深入，进一步阻碍气血津液的流通输布。故脾肾亏虚、正气不足是该病发病的内因。1.2外邪侵袭，痹阻经络素问痹论日：“风寒湿三气杂至,合而为痹也。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹。”明确指出了风、寒、湿等外邪侵袭是形成痹病的外在因素，由于小儿正虚，卫外不固，或因冒涉雨水等，致使风寒湿热等外邪侵袭，留
14、滞于肌肤、肌肉、关节、筋络中，阻滞气机、搏结气血，使气血运行不畅，最终痹阻经络为病1.3素体蕴热，湿热毒结吉小儿“纯阳之体”易从阳化热，风寒湿邪易郁遇阳气，化而为热；或初感外邪，郁于阴分，日久化热而为湿热痹。尤在泾6 在金匮要略心典中认为：“毒者，邪气蕴结不解之谓。”毒邪多因脏腑功能失调、气血亏虚日久，导致不能祛邪外出而产生。患儿体内湿郁热蒸，日久酿毒，毒流四肢筋络，发为痹症；或因风寒湿邪等外邪深入脏腑，化为邪毒，互结日久，伺机作变，酿而化热。范师根据历代文献及自身临床经验认为，此“毒”是在正虚基础上受外界因素影响而成,不同于普通外感、内伤之邪，与湿、热互结难解，故往往缠绵反复。综上所述，范师
15、提纲挚领地将本病的病机特点概括为“湿、热、毒、虚”，小儿正气虚弱是本病发生的根本原因，复感风寒湿热等外邪是疾病发生的外在因素，从而导致气血津液运行失常，痹阻筋脉，湿郁热蒸，毒流肢节，湿热毒互结不解，日久不愈，发为痹证。2治则治法范师治疗JIA，重视急性期和缓解期的分期辨治，根据“湿、热、毒、虚”的病机特点，并结合其临床症状分型，总结出基本治则治法，即以“急则治标、缓则治本”为基本治则，以“祛风通络”为基本治法。急性期邪气偏盛，湿热毒三者互结，当急则治其标，治以清热利湿、祛风通络，同时顾护胃气、攻不伤正；缓解期正虚邪恋，注重扶正祛邪、攻补兼施，治以益气健脾、祛风通络。2.1急性期治以清热利湿、祛
16、风通络医宗金鉴外科卷下日：“风寒湿邪乘虚而入为是病也，膝内隐痛寒胜也，筋急而挛风胜也，筋缓无力湿胜也。”7 祛风通络是基本治法。风性善动不居，游移不定；湿为阴邪，性重着黏滞，风湿等外邪留滞全身多处经络关节，阻碍气血运行。小儿素体纯阳，湿浊邪气郁久化热，邪人营血，雍滞血气，甚则蕴蒸酿毒，着于血脉，流注四肢，属湿热痹。患处关节常表现为红肿痛，甚则局部发热明显，伴舌质红，苔黄，脉滑数等，并可兼口渴喜饮、发热等症状。湿热毒三者互结，若正气无力抗邪，或失治误治，则以毒邪致病为主，伤及脏腑、损及阴阳，易见患儿病情加重致变证，如合并巨噬细胞活化综合征，除多关节肿痛的症状加重外，还可伴发反复高热、皮疹、紫癜、
17、淋巴结肿大等全身症状。范师认为，在外邪侵犯的基础上，湿、热、毒三者间的互结是证情演变的关键，当治以清热利湿、祛风通络，常以四妙丸合白虎桂枝汤加减治疗。四妙清热利湿之力显著，白虎桂枝汤清热通络止痛力专，同时常加用滑石、稀签草、土茯苓等，加强清热利湿解毒作用，其中滑石、土茯苓可使湿热毒邪从小便而去，知母养阴清热，芍药和营敛阴、通和表气，助桂枝起通脉除痹止痛之效8。根据临床症状轻重，范师酌情运用性善发散的风药如僵蚕、防风、本、活等，能宣散风湿之邪气，与方中桂枝相合，更进一步起到通阳祛风的功效9。但范师特别指出，乌梢蛇、地龙等性味辛散破气，能宣达草木之品不能宣达的顽痹，但小儿五脏娇嫩，不可久用过用。2
18、.2乡缓解期治以益气健脾、祛风通络JIA缓解期时多表现为正虚邪恋，患儿先天慕赋不足，又有湿热之750性关节范永升4浙江中医药大学学报2 0 2 3年7 月第47 卷第7 期邪困遏脾气，加之服用激素等药性温热之品，久之则气血亏虚、正气不足。脾者肺之本，肺者气之本，久病肺脾气虚,卫外不固。症状多见腰膝疼痛,酸重无力，或麻木偏枯，体倦自汗，畏风寒，纳差，舌淡红，苔薄白或苔少，脉细、沉、缓。治疗JIA患儿需注意标本缓急，此时不可再投力大专猛的药物耗伤正气。针对JIA缓解期，范师注重扶正祛邪，治法以益气健脾为主，辅以祛风通络，再佐补肝肾、益气血之品，方选玉屏风散合独活寄生汤加减，兼顾邪正，祛邪不伤正，扶
19、正不留邪。方以益气升阳之黄芪为君，本草纲目言其为“补药之长”“补肺气实皮毛，益胃气 10 1,与炒白术、防风相合，可培土生金、益气固表，太子参、炒白术、茯苓、甘草益气健脾，当归、川、地黄、白芍生化气血。扶正之余当需时时祛邪，故以独活、秦芃、防风搜剔筋骨间风邪，除经络间留湿；佐人桑寄生、牛膝以补肝肾、强筋骨，且桑寄生兼祛风湿，牛膝活血通脉。3病案举例患儿钱某某，男，7 岁，2 0 17 年3月19日初诊。主诉：反复低热伴双膝关节疼痛4月余。来诊前于某省级三甲医院诊断为“巨噬细胞活化综合征、JIA”,经大剂量甲泼尼龙冲击联合注射用重组人型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白治疗后好转，出院后长期口服甲泼尼
20、龙、甲氨蝶呤等。患儿近4月来反复低热，家长担忧病情反复以及长期激素治疗影响生长发育情况，经人介绍来范师处就诊。刻下：双膝等关节游走作痛，双下肢见陈旧性皮疹，反复低热，动汗出，易于外感，纳谷不香，大便不畅，小便可，舌质暗红，苔根薄腻，脉细。实验室检查：血沉2 4mmh；白细胞计数11.7 910/L，中性粒细胞百分数7 5.0%，淋巴细胞百分数2 1.5%，C反应蛋白3.0 mgL；抗核抗体谱未见明显异常。西医诊断：1.巨噬细胞活化综合征，2.JIA；中医诊断：小儿痹（湿热痹阻）。治以清热利湿、祛风通络。处方：生石膏10 g(先煎），桂枝6 g，知母9g，黄柏6 g，苍术9g，川牛膝6 g，生甘
21、草9g，乌梢蛇5g，僵蚕6 g，红枣9g，佛手6 g，稽豆衣9g，桃仁6 g。共14剂，每日1剂，水煎口服，每日2 次。嘱患儿服药期间，忌食辛辣之品，同时指导患儿及家人健康作息，调畅情志，建立良好的生活与运动习惯。2017年4月2 日二诊。家属诉患儿双膝关节疼痛症状较首诊时减轻，仅偶有发作，服药后患儿无反复低热，平素动辑汗出，来诊时因气温变化感，咽肿不适，汗出畏寒，舌质淡红，苔薄，脉细。治以祛风通络，上方去黄柏、石膏、稽豆衣，加防风6 g、桔梗3g、杜仲9g、川芎6 g。共2 8 剂，煎服法同前。2017年4月30 日三诊。诉药后关节作痛改善，感冒已，但仍有动轭汗出，舌质淡红，苔薄，脉细。治法
22、同前，参以益气固摄，去川芎、牛膝，加黄芪10 g、稽豆衣9g，嘱避风寒，以防外感。守上法加减治疗1年余，期间未见病情反复，在医生指导下逐渐减量甲泼尼龙等药。2018年9月1日复诊。诸症稳定，未见明显不适，平素易汗，舌质淡红，苔薄，脉细。治以益气健脾固涩。处方：黄芪12 g，炒白术10 g，防风6 g，独活5g，炒白芍12g，青蒿10 g，生甘草9g，蒲公英15g，桑叶9g，稽豆衣6 g，佛手6 g，浮小麦2 0 g。共14剂，煎服法同前。如此巩固治疗1年余，关节痛、发热等均无，如今患儿已停药至今，与家长电话回访知其子已体质转佳，生长发育如常人，鲜有感冒等不适。按：本例患儿来范师处首诊时，为JI
23、A合并巨噬细胞活化综合征发病4月。起病急，热势重，体质虚，风湿热痹阻筋脉，且毒邪缠绵耗伤正气，出现双膝关节作痛等症状，治以清热利湿、祛风通络，方以白虎加桂枝汤合四妙丸加减。清代名医张璐在千金方衍义中云：“白虎以治阳邪，加桂以通营卫，则阴阳和，血脉通。”师善用其治疗风湿热痹，合四妙清利湿热、引药下行，加僵蚕清透，乌梢蛇通络，桃仁活血润肠，橹豆衣养血祛风止汗，并佐疏理气机之佛手，又有“火郁发之”之意。患儿病情重，故需“急则治其标”果断攻伐，切中病机，收效显著。范师重视药后将息，将饮食调摄与运动调护等有机结合，顾护患儿的生长发育。二诊时症状较前好转，考虑小儿具有“脏器轻灵、随应随拨”的特点,攻伐之药
24、应中病即止，故去石膏、黄柏等苦寒之中药。此时患儿感，加防风辛散祛风而解表，川芎辛温活血而通络，桔梗利咽，杜仲补肾而扶正。三诊时关节作痛改善，气虚自汗明显，上方去川芎、牛膝，加黄芪、橹豆衣益气固表、扶正祛邪。守上法加减治疗1年余，未见病情复发，并逐渐减量甲泼（下转第7 6 6 页）766上接第7 50 页）医妇科系统的4浙江中医药大学学报2 0 2 3年7 月第47 卷第7 期治疗妇科崩漏有所助益，但其作用机制还有待于实验及临床的进一步验证。同时，运用中医传承辅助系统，可以较准确地挖掘出浙派妇科治疗崩漏的临床用药规律，为进一步研究崩漏的用药规律及新药研究提供了有益的线索和思路。参考文献：1张玉珍
25、.中医妇科学M.北京：中国中医药出版社,2 0 0 2:100-101.2李娜，于燕,刘芳媛，等傅青主女科之血崩探析J.中国中医基础医学杂志，2 0 2 0,2 6(8)：10 58-10 59，10 8 7.3 王淞，王秀，鞠翡翡，等.张志远治疗崩漏经验J中医杂志,2 0 2 0,6 1(9):7 6 6-7 6 8.4 余凯，庄爱文.浙派妇科治疗郁证特色探究J.浙江中医杂志,2 0 19,54(11):8 48-8 49.5唐仕欢，申丹，卢朋，等.中医传承辅助平台应用评述J.中华中医药杂志，2 0 15,30(2)：32 9-331.6 唐仕欢，杨洪军.中医组方用药规律研究进展述评J.中国
26、实验方剂学杂志，2 0 1319(5):359-36 37巢元方.诸病源候论M.宋白杨，校注.北京：中国医药科技出版社，2 0 11:2 14.8 马宝璋，齐聪.中医妇科学M.北京：中国中医药出版社，2012:83.尼龙并逐渐减量甲泼尼龙等药。定期复诊时，范师在察色按脉后，结合其疾病特征，认为其表有未散之邪，内有未清之热，然患儿病程日久，正气衰惫，防感外邪而使疾病复发，遂处以玉屏风散加减，黄芪、白术、防风、白、稽豆衣益气固表敛阴，青蒿、生甘草、蒲公英、桑叶清热解毒，表里同治，祛邪守正。整个治疗过程结合小儿的生理特点，从“湿、热、毒、虚”角度，辩证地看待疾病发生发展的过程，因证、分期施治，取得了
27、良好的疗效。4结语JIA是儿童常见的一种结缔组织疾病，范师结合小儿生理特点，认为本病发生根本原因在于正虚复感外邪，湿郁热蒸，毒流肢节，痹阻筋脉。临证根据其分期分型辨证施治，扶正祛邪各有侧重，在急性期攻邪不忘扶正以固本,在缓解期补虚兼顾祛邪。在治疗过程中，减少了激素等药物的不良反应，取得较佳的治疗效果，体现了范师灵活辨证,因人、因时施治的诊疗思想，其经验值得学习与推广。9丛慧芳，魏喜娇，张天婵，等.从虚热瘀论治崩漏J.环球中医药,2 0 19,12(1):8 1-8 3.10吴育宁，许金晶，赵崴，等.辨证治疗崩漏经验J.北京中医药,2 0 18,37(4):2 9 5-2 9 7.11薛已.本草
28、约言M.北京：中国中医药出版社，2 0 15:4.12刘完素.素问病机气宜保命集M.北京：人民卫生出版社，2005:20.13哈孝贤.当代中医妇科临床家丛书：哈荔田M.北京：中国医药科技出版社，2 0 14:11.14】虞转.医学正传M.太原：山西科学技术出版社，2 0 13:47 3.15】李丛，罗侨.盱江医家龚廷贤崩漏证治特色探析J.中华中医药杂志,2 0 18,33(9):38 46-38 48.16杨玲，张英.四物汤治疗崩漏3例报道J.现代医药卫生，2018,34(14):2270-2271.17陈学奇，葛蓓芬.陈木扇女科滋水涵木法治疗崩漏经验J.浙江中医杂志,2 0 14,49(7)
29、:46 9-47 1.18何嘉琳，何嘉琅.何少山医论医案经验集M.上海：上海科学技术出版社,2 0 0 7:6 6-6 7.19朱廷伟.裘笑梅老中医诊治崩漏的经验J.黑龙江中医药，1988(4):3-6.20叶成炳，王明杰.伤寒明理论阐释M.成都：四川科学技术出版社,19 8 8:19 8.21唐容川.血证论M.北京：中国医药科技出版社,2 0 11:7 9.（收稿日期：2 0 2 0-10-2 1）参考文献：1EBERHARD B A,SISON M C，G O T T L I EB B S,e tal.Comparison of the intraarticular effectivene
30、ss of triam-cinolone hexacetonide and triamcinolone acetonide intreatment of juvenile rheumatoid arthritisJ.J Rheuma-tol,2004,31(12):2507-2512.2 朱锦善，张奇文.实用中医儿科学M.8版.北京：中国中医药出版社,2 0 16:10 0 6-10 12.3 巢元方.诸病源候论M.北京：人民卫生出版社，19 55:2 59.4 张从正.儒门事亲M.北京：中国医药科技出版社，2011:92.5 李满意，刘红艳，陈传榜，等.小儿痹的源流及历史文献复习J.风湿病与
31、关节炎,2 0 19,8(1):57-6 2.6尤在泾.金遗要略心典M.上海：上海人民出版社，1975:29.7吴谦.医宗金鉴：五M.北京：人民卫生出版社，19 56:315.8 黄浩贤，万利花，瞿溢谦，等.基于血痹及其病传理论探讨经方中芍药的配伍规律J.浙江中医药大学学报，2 0 2 2,46(6):602-606.9金萌，王银兰，刘艳，等.范永升教授运用通阳法治疗风湿病学术经验探析J.浙江中医药大学学报，2 0 2 1,45(11):1169-1172.10李时珍.本草纲目M.北京：人民卫生出版社，19 8 2:6 9 8.11张璐.千金方衍义M.北京：中国中医药出版社，19 9 5:2 36.（收稿日期：2 0 2 2-11-0 2）
