1、心血管系统临床药学工作案例分析心血管系统临床药学工作案例分析心内科临床药师工作切入点心内科临床药师工作切入点心内科患者特点心内科患者特点临床药师工作切入点临床药师工作切入点 心得体会心得体会 312内内 容容心内科的患者特点心内科的患者特点患者特点患者特点老年人老年人 多多病种特点病种特点合并症合并症 多：肺部疾病、多：肺部疾病、内分泌、神经系统内分泌、神经系统用药特点用药特点联合用药联合用药 多多老年患者的药动学特点老年患者的药动学特点药物的吸收药物的吸收 胃酸分泌减少、胃液的值升高胃酸分泌减少、胃液的值升高对被动扩散方式吸收的药物几乎没有影响，如阿司对被动扩散方式吸收的药物几乎没有影响，如
2、阿司匹林、对乙酰氨基酚、保泰松、复方磺胺甲噁唑等匹林、对乙酰氨基酚、保泰松、复方磺胺甲噁唑等对于按主动转运方式吸收的药物导致吸收减少对于按主动转运方式吸收的药物导致吸收减少,如维生素如维生素B1、维生素维生素B6、维生素、维生素B12、维生素、维生素C、铁剂、钙剂等、铁剂、钙剂等老年患者的药动学特点老年患者的药动学特点药物的分布药物的分布 血浆蛋白含量降低，直接影响药物与蛋白血浆蛋白含量降低，直接影响药物与蛋白的结合，使游离药物浓度增加，作用增强；的结合，使游离药物浓度增加，作用增强；华法林的蛋白结合率高，因为老年人血浆蛋华法林的蛋白结合率高，因为老年人血浆蛋白降低，使血中具有活性的游离药物比
3、结合白降低，使血中具有活性的游离药物比结合型药物多，常规用量就有出血的危险；型药物多，常规用量就有出血的危险；老年患者的药动学特点老年患者的药动学特点肝脏重量减轻，代谢分解与解毒能力明显降低；肝脏重量减轻，代谢分解与解毒能力明显降低；肝药酶合成减少，酶活性降低，药物代谢速度减肝药酶合成减少，酶活性降低，药物代谢速度减慢，血浆半衰期延长；慢，血浆半衰期延长；肝细胞合成白蛋白的能力降低，血浆蛋白与药物肝细胞合成白蛋白的能力降低，血浆蛋白与药物结合能力也降低，游离型药物浓度增高，药物效结合能力也降低，游离型药物浓度增高，药物效力增强。力增强。药物的代谢药物的代谢老年患者的药动学特点老年患者的药动学特
4、点 药物的排泄药物的排泄肾脏功能变化较为突出，药物在体内积蓄，肾脏功能变化较为突出，药物在体内积蓄，容易产生不良反应或中毒；容易产生不良反应或中毒；特别是使用地高辛、氨基糖苷类抗生素，特别是使用地高辛、氨基糖苷类抗生素，苯巴比妥、四环素类、头孢菌素类、磺胺苯巴比妥、四环素类、头孢菌素类、磺胺药等药时要慎重。药等药时要慎重。临床药师工作切入点临床药师工作切入点关注老年人的合理用药关注老年人的合理用药老年人特点老年人特点对中枢神经系统药物的敏感性增高。对中枢神经系统药物的敏感性增高。对抗凝血药的敏感性增高。对抗凝血药的敏感性增高。对利尿药、抗高血压药的敏感性增高对利尿药、抗高血压药的敏感性增高。对
5、对受体激动剂与阻断剂的敏感性降低。受体激动剂与阻断剂的敏感性降低。老年人用药特点老年人用药特点不良反应不良反应发生率高发生率高用药个体用药个体差异大差异大用用药药机机会会、种种类类较较多多，疗程较长疗程较长用用 药药 顺顺 应应性性 差差（对对医医 嘱嘱 执执 行行的程度）的程度）A AB BC CD D老年人常用药物的特点老年人常用药物的特点（1）抗菌药物）抗菌药物老年人一般具有体内水份少，肾功能差等生理特点，老年人一般具有体内水份少，肾功能差等生理特点，给予与正常成年人相同的剂量时易导致高血药浓度给予与正常成年人相同的剂量时易导致高血药浓度与毒性反应，此时应适当调整给药剂量，尤其是使与毒性
6、反应，此时应适当调整给药剂量，尤其是使用对肾或中枢神经有毒性的抗生素时更应注意。用对肾或中枢神经有毒性的抗生素时更应注意。宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等头孢菌素类等内酰胺类为常用药物，毒性大的氨内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用。能避免应用。（2）肾上腺皮质激素类药物：）肾上腺皮质激素类药物：老年人常有关节痛，往往需服用肾上腺皮质激素类药老年人常有关节痛，往往需服用肾上腺皮质激素类药物，此类药物最常见的不良反应是促进蛋白质分解，
7、物，此类药物最常见的不良反应是促进蛋白质分解，形成负氮平衡，出现肌肉萎缩；骨质形成障碍，骨形成负氮平衡，出现肌肉萎缩；骨质形成障碍，骨质脱钙等可致骨质疏松、严重者可发生骨缺血坏死质脱钙等可致骨质疏松、严重者可发生骨缺血坏死或病理性骨折。或病理性骨折。骨质疏松症也是老年人常患的疾病之一，骨质疏松症也是老年人常患的疾病之一，使用激素使用激素时，不可长期使用，如必须用、需补充钙剂及维生时，不可长期使用，如必须用、需补充钙剂及维生素素D。（3）解热镇痛药：）解热镇痛药：解解热热镇镇痛痛类类药药物物如如吲吲哚哚美美辛辛、保保泰泰松松、安安乃乃近近等等，容容易易损损害害肾肾脏脏，而而出出汗汗过过多多又又易
8、易造造成成老老年年人人虚虚脱脱,还还可可引引起起消消化道出血。化道出血。（4）利尿降压药：）利尿降压药：利利尿尿剂剂降降压压效效果果肯肯定定，但但若若过过度度用用药药，则则容容易易引引起起有有效效循循环环血血量量不不足足和和电电解解质质紊紊乱乱，噻噻嗪嗪类类利利尿尿剂剂不不宜宜用用于于糖糖尿尿病和痛风的病人，利血平则有加重老年人的抑郁症副作用。病和痛风的病人，利血平则有加重老年人的抑郁症副作用。老年人常用老年人常用药品不良反品不良反应不良反应率高不良反应率高 65岁老人岁老人有有10%-20%出现药物不良出现药物不良反应反应 80岁老人岁老人有有25%出现药出现药物不良反应物不良反应 药物药物
9、 不良反应不良反应抗心绞痛（硝酸甘油、硝苯地平）抗心绞痛（硝酸甘油、硝苯地平）头痛、心慌、面潮红头痛、心慌、面潮红抗心律失常（胺碘酮）抗心律失常（胺碘酮）室性心动过速室性心动过速抗心律失常（美西律）抗心律失常（美西律）眩晕、低血压、房室传导阻滞眩晕、低血压、房室传导阻滞抗心力衰竭（地高辛等强心苷）抗心力衰竭（地高辛等强心苷）室性早搏室性早搏、房室传导阻滞房室传导阻滞、低血钾低血钾利尿剂（呋塞米、利尿剂（呋塞米、氢氯噻嗪等氢氯噻嗪等）脱水、低血钾脱水、低血钾-阻滞剂（普萘洛尔）阻滞剂（普萘洛尔）心动过缓，停搏、诱发哮喘心动过缓，停搏、诱发哮喘-阻滞剂、阿片类药阻滞剂、阿片类药支气管收缩、呼吸抑制
10、支气管收缩、呼吸抑制-阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米、阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米、双异丙吡双异丙吡心力衰竭加重心力衰竭加重（阿司匹林、吲哚美辛）（阿司匹林、吲哚美辛）大汗、虚脱、上消化道出血大汗、虚脱、上消化道出血 药物药物 不良反应不良反应降糖药（胰岛素、格列齐特）降糖药（胰岛素、格列齐特）低血糖低血糖血管扩张药、抗高血压药、利尿药血管扩张药、抗高血压药、利尿药 体位性低血压体位性低血压链霉素、庆大霉素链霉素、庆大霉素 肾、中枢神经系统毒性肾、中枢神经系统毒性肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 水肿，高血压，诱发溃疡出血水肿，高血压，诱发溃疡出血维生素维生素 A 厌食、毛发脱落、易怒激动等厌食、毛发脱
11、落、易怒激动等维生素维生素 E 静脉血栓、头痛及腹泻等静脉血栓、头痛及腹泻等锌过量锌过量 高脂血症、贫血高脂血症、贫血硒过量硒过量 恶心、毛发脱落、指（趾）甲异常恶心、毛发脱落、指（趾）甲异常老年人合理用药的基本原则老年人合理用药的基本原则避免不适用于老年人的药物避免不适用于老年人的药物用药方案简明、提高依从性用药方案简明、提高依从性需有明确的用药指证需有明确的用药指证控制嗜好与注意饮食控制嗜好与注意饮食控制疗程及时停药控制疗程及时停药选择适宜用药时间和剂型选择适宜用药时间和剂型原则原则临床药师工作切入点临床药师工作切入点抗菌药物的合理使用抗菌药物的合理使用案例案例1基本情况基本情况患者男性，
12、患者男性，72岁，岁，因因“发现血压升高发现血压升高30余年，反复余年，反复胸闷、憋气胸闷、憋气10余年，加重余年，加重1周周”入院。入院。10年前，年前，因受凉出现咳嗽、咳少量白痰，无发热、胸痛，因受凉出现咳嗽、咳少量白痰，无发热、胸痛，无喘息，伴轻度胸闷、气短，无心悸，无双下肢无喘息，伴轻度胸闷、气短，无心悸，无双下肢水肿，无夜间不能平卧。经治疗好转。半月前，水肿，无夜间不能平卧。经治疗好转。半月前，进食后出现右肋下疼痛，为隐痛，无放散，皮肤进食后出现右肋下疼痛，为隐痛，无放散，皮肤巩膜黄染，自觉尿量减少。一天前，喘憋、夜间巩膜黄染，自觉尿量减少。一天前，喘憋、夜间不能平卧，伴双下肢水肿，
13、咳嗽，为进一步救治不能平卧，伴双下肢水肿，咳嗽，为进一步救治入院。入院。既往史：既往史：30年高血压史，服用降压药物血压控制良好；年高血压史，服用降压药物血压控制良好；10年前有心梗史，无糖尿病史；无肝炎、结核等特殊年前有心梗史，无糖尿病史；无肝炎、结核等特殊病史。病史。家族史：家族史：家族中无同样疾病患者。家族中无同样疾病患者。诊诊 断：断：1、急性左心衰、急性左心衰2、高血压、高血压3级级 极高危极高危3、肺部感染、肺部感染药物治物治疗强心利尿强心利尿地高辛地高辛 0.125 呋塞米呋塞米 20 降压减慢心室率降压减慢心室率依那普利依那普利 10 美托洛尔美托洛尔 25 抗感染治疗抗感染治
14、疗头孢替安头孢替安 2g q12h万古霉素万古霉素 0.2 q12h血培养提示：血培养提示： 第3天患者血肌酐由92升高到420。分析原因分析原因依那普利依那普利万古霉素万古霉素高血压肾损高血压肾损血管紧张素血管紧张素通过收通过收缩出球小动脉而增加缩出球小动脉而增加肾小球毛细血管静水肾小球毛细血管静水压压,从而维持了肾小从而维持了肾小球滤过率球滤过率,但同时又增但同时又增加了肾小球基底膜通加了肾小球基底膜通透性透性,导致蛋白质的导致蛋白质的丢失丢失,持续的蛋白尿持续的蛋白尿又加重肾小管损害又加重肾小管损害,促进肾病的进展促进肾病的进展,最最后出现肾功能衰竭后出现肾功能衰竭依那普利是血管紧张依那
15、普利是血管紧张素转化酶抑制剂素转化酶抑制剂,可可阻断肾素阻断肾素-血管紧张素血管紧张素系统，系统，显著降低显著降低循环循环中的中的血管紧张素血管紧张素，因而扩张入球小动脉因而扩张入球小动脉和出球小动脉，而出和出球小动脉，而出球小动脉更依赖于球小动脉更依赖于血血管紧张素管紧张素，因此，因此血血液流速减慢。液流速减慢。联合使用依那普利，联合使用依那普利，因其扩张出球小动脉因其扩张出球小动脉的机制，使得血液流的机制，使得血液流速减慢，因而万古霉速减慢，因而万古霉素在肾小球基底膜停素在肾小球基底膜停留时间延长，肾功能留时间延长，肾功能损害加重。损害加重。宝藏 提供下载处理结果处理结果将依那普利换成硝苯
16、将依那普利换成硝苯地平控释片后，病人地平控释片后，病人肌酐降至正常。肌酐降至正常。患者的用药教育关注抗菌药物与食物的相互作用关注抗菌药物与食物的相互作用服用氟喹诺酮类药物（环丙沙星）时服用氟喹诺酮类药物（环丙沙星）时,要少吃菠菜、要少吃菠菜、胡萝卜、黄瓜、苏打饼干等碱性食物胡萝卜、黄瓜、苏打饼干等碱性食物,因这些食物因这些食物能减少这类药物的吸收。能减少这类药物的吸收。服磺胺类药物时宜多饮水，少吃糖、果汁服磺胺类药物时宜多饮水，少吃糖、果汁,它们可与它们可与磺胺类药物在泌尿系统内形成结晶损害肾脏。磺胺类药物在泌尿系统内形成结晶损害肾脏。1 1、详细询问药物过敏史、详细询问药物过敏史,过敏性休克
17、者过敏性休克者,禁止使用，有过禁止使用，有过敏史者根据病情需要推荐选择可第敏史者根据病情需要推荐选择可第3 3、4 4代头孢菌素。代头孢菌素。2 2、说明书注明、说明书注明“用前应做皮试或做皮试为宜用前应做皮试或做皮试为宜”,”,原液做。原液做。推荐的浓度为推荐的浓度为300-500300-500，注射量为，注射量为0.10.1。3 3、给药后留驻观察、给药后留驻观察0.50.51h1h，以防不测。，以防不测。4 4、做好发生过敏性休克的急救准备。、做好发生过敏性休克的急救准备。5 5、加强宣传、加强宣传,使所有医务人员和患者都明白为什么头孢菌使所有医务人员和患者都明白为什么头孢菌素不必做皮试
18、。素不必做皮试。临床药师需要传递的信息：临床药师需要传递的信息：临床药师工作切入点临床药师工作切入点药品不良反应的监护药品不良反应的监护治治疗疗不不良良反反应应药品是一把双刃剑不良反应的现状不良反应的现状据在发展中国家的调查发现，住院病人药品不良据在发展中国家的调查发现，住院病人药品不良反应（）发生率反应（）发生率 10 1020%20%，其中，其中 5 5发生严重。发生严重。我国是药品不良反应的重灾区，住院病人发生率我国是药品不良反应的重灾区，住院病人发生率 101030%30%，每年约有，每年约有 500 50010001000万住院病人发生，万住院病人发生，其中严重的可达其中严重的可达
19、25 255050万件，约有万件，约有 20 20万人死于。万人死于。案例案例2患者男性，患者男性，6262岁，因岁，因“发作性心前区疼痛发作性心前区疼痛1 1个月，个月，加重加重1 1小时小时”入院。入院。患者于患者于4040天前做饭时突然出现心前区闷痛，自服天前做饭时突然出现心前区闷痛，自服用速效救心丸，症状持续近一小时仍不缓解，心用速效救心丸，症状持续近一小时仍不缓解，心电图示改变。遂入院行冠脉造影并植入支架一枚。电图示改变。遂入院行冠脉造影并植入支架一枚。基本情况基本情况术后规律服用阿司匹林、氯吡格雷等药物。因血术后规律服用阿司匹林、氯吡格雷等药物。因血压较高，使用美托洛尔、硝苯地平控
20、释片、福辛压较高，使用美托洛尔、硝苯地平控释片、福辛普利降压治疗，后因血压控制不佳服用福辛普利普利降压治疗，后因血压控制不佳服用福辛普利6天后改为缬沙坦氢氯噻嗪胶囊，其余药物不变。天后改为缬沙坦氢氯噻嗪胶囊，其余药物不变。病情稳定。病情稳定。既往史既往史高血压病史高血压病史10余年，最高余年，最高190/100，平时未规律，平时未规律服用降压药物，血压控制情况不详。服用降压药物，血压控制情况不详。腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞13年，无肢体活动不灵及言语障碍年，无肢体活动不灵及言语障碍等后遗症。等后遗症。过敏史：过敏体质，对青霉素过敏，食用海鲜过过敏史：过敏体质，对青霉素过敏，食用海鲜过敏，均表现为
21、皮疹伴瘙痒。食用海带无过敏反应。敏，均表现为皮疹伴瘙痒。食用海带无过敏反应。 诊断诊断1.冠心病冠心病急性冠脉综合征急性冠脉综合征冠脉支架植入术后；冠脉支架植入术后；2.高血压病高血压病3级；级；3.主动脉夹层，壁内血肿主动脉夹层，壁内血肿药物治疗药物治疗抗血小板抗血小板阿司匹林阿司匹林200氯吡格雷氯吡格雷300口服口服降压减慢心室率降压减慢心室率硝普钠静脉注射硝普钠静脉注射硝苯地平控释片硝苯地平控释片30口服口服2/日日福辛普利福辛普利10口服口服1/日日美托洛尔美托洛尔25口服口服2/日日血压控制良好，胸痛明显缓解血压控制良好，胸痛明显缓解药学事件第药学事件第1天（住院天（住院14天）天
22、）病情平稳，血压病情平稳，血压120/80，胸痛明显减轻。，胸痛明显减轻。下午无明显诱因突然出现左颊部及左下唇肿胀，下午无明显诱因突然出现左颊部及左下唇肿胀，无疼痛，局部张力增大。无疼痛，局部张力增大。口腔科会诊考虑血管神经性水肿可能性大，暂口腔科会诊考虑血管神经性水肿可能性大，暂无特殊处理。无特殊处理。用药情况用药情况药品名称药品名称规格规格1 14 45 514141 1阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片1001003 31 11 11 1硫酸氢氯吡格雷片硫酸氢氯吡格雷片(合资合资)75754 41 11 11 1注射用硝普钠注射用硝普钠50502 23 3酒石酸美托洛尔片酒石酸美托洛尔片252
23、51 12 22 22 2硝苯地平控释片硝苯地平控释片(合资合资)30301 12 22 22 2福辛普利钠片福辛普利钠片10101 11 11 11 第第2 2天天-临床药师会诊临床药师会诊肿胀范围扩展至对侧面颊、口唇。肿胀范围扩展至对侧面颊、口唇。查体：双侧面颊部、口唇肿胀外翻，口唇潮红，其余皮肤查体：双侧面颊部、口唇肿胀外翻，口唇潮红，其余皮肤色泽正常，局部触诊皮肤张力高，无疼痛，有麻木感。无色泽正常，局部触诊皮肤张力高，无疼痛，有麻木感。无呼吸困难。躯干、四肢无瘙痒、水肿、皮疹，皮肤划痕试呼吸困难。躯干、四肢无瘙痒、水肿、皮疹，皮肤划痕试验阴性验阴性病史：追问近日饮食、用药史，未见特殊
24、病史：追问近日饮食、用药史，未见特殊考虑为福辛普利钠引起的血管神经性水肿考虑为福辛普利钠引起的血管神经性水肿药师建议药师建议停用福辛普利钠，予维生素停用福辛普利钠，予维生素C及氯雷他定抗过敏。及氯雷他定抗过敏。医嘱调整：医嘱调整：停用，暂不用类药物，以美托洛尔及硝苯地平控停用，暂不用类药物，以美托洛尔及硝苯地平控释片控制血压（必要时可考虑使用硝普钠）释片控制血压（必要时可考虑使用硝普钠）给予维生素给予维生素C静脉滴注、氯雷他定口服。静脉滴注、氯雷他定口服。 第第3天天左颊肿胀消退，右侧仍有水肿，双唇肿胀基左颊肿胀消退，右侧仍有水肿，双唇肿胀基本消退。血压本消退。血压133/62，加用吲达帕胺。
25、，加用吲达帕胺。第第11天天患者无胸背部疼痛等不适，颜面水肿完全消患者无胸背部疼痛等不适，颜面水肿完全消退。血压退。血压120/80。临床症状好转，血压控制。临床症状好转，血压控制稳定，出院。稳定，出院。思考思考1：什么原因导致水肿？：什么原因导致水肿？水肿：心脏性、肾脏性、肝性、炎性、淋巴性、水肿：心脏性、肾脏性、肝性、炎性、淋巴性、营养不良性以及功能性水肿。营养不良性以及功能性水肿。该患者：该患者：起病：起病急骤，以颜面口唇部位为主，无其他起病：起病急骤，以颜面口唇部位为主，无其他水肿因素水肿因素病史：患者为过敏体质；发病近日未食用特殊食病史：患者为过敏体质；发病近日未食用特殊食物物重点怀
26、疑药物过敏导致的血管神经性水肿重点怀疑药物过敏导致的血管神经性水肿血管神经性水肿特点血管神经性水肿特点三性：发作性、反复性及非凹陷性三性：发作性、反复性及非凹陷性临床表现：临床表现：发病快，多在发病快，多在2小时内发生。可在数天内自然消退，但小时内发生。可在数天内自然消退，但可以复发生。可以复发生。局部水肿以唇部最常见。局部水肿以唇部最常见。肿胀处以水肿表现为主，可伴有麻木感，一般无痒感。肿胀处以水肿表现为主，可伴有麻木感，一般无痒感。一般无全身症状。一般无全身症状。危险：少数病人可因发生在咽峡部而造成窒息。如不及时危险：少数病人可因发生在咽峡部而造成窒息。如不及时处理，可导致死亡处理，可导致
27、死亡思考思考2：为何怀疑福辛普利？：为何怀疑福辛普利？福辛普利抑制活性：福辛普利抑制活性：血管紧张素血管紧张素含量明显减少。含量明显减少。使肾上腺皮质分泌醛固酮减少，减少水钠潴留。使肾上腺皮质分泌醛固酮减少，减少水钠潴留。肾上腺髓质释放儿茶酚胺类物质减少，降低交肾上腺髓质释放儿茶酚胺类物质减少，降低交感神经张力。感神经张力。抑制激肽酶抑制激肽酶，缓激肽失活减慢，缓激肽失活减慢-堆积，舒血管堆积，舒血管作用加强。作用加强。 缓激肽（）缓激肽（）能舒张微血管和小动脉，收缩大动脉和冠状能舒张微血管和小动脉，收缩大动脉和冠状动脉，增高血管壁的通透性，从而导致血动脉，增高血管壁的通透性，从而导致血压下降
28、。压下降。也引发炎症反应如红、肿、热、痛，为最强也引发炎症反应如红、肿、热、痛，为最强的致痛因素之一。的致痛因素之一。思考思考3：为何用药一段时间后才发生？：为何用药一段时间后才发生？一般而言发生于用药后一般而言发生于用药后24-48h，多见于，多见于7日内。日内。很多例外！很多例外！-个别报道：用药个别报道：用药7年后颜面水肿年后颜面水肿/9个个月后肠道水肿月后肠道水肿/停药后才发生水肿停药后才发生水肿“2448 ,7 9 .”.,2010(2010)“;,.”思考思考4：硝苯地平有嫌疑否？：硝苯地平有嫌疑否？硝苯地平常见副作用：水肿，头疼、面红、心悸、头晕等。硝苯地平常见副作用：水肿，头疼
29、、面红、心悸、头晕等。水肿机制：主要扩张动脉血管，而静脉血管未扩张，从而水肿机制：主要扩张动脉血管，而静脉血管未扩张，从而增加了组织灌流量，导致毛细血管前血管扩张导致血管内增加了组织灌流量，导致毛细血管前血管扩张导致血管内外渗透压改变造成血浆中蛋白质等物质溢出，导致水肿。外渗透压改变造成血浆中蛋白质等物质溢出，导致水肿。该类水肿多见于脚踝等下肢低垂部位。该类水肿多见于脚踝等下肢低垂部位。并且，该患者已使用硝苯地平近并且，该患者已使用硝苯地平近40日未出现不良反应。日未出现不良反应。临床药师工作切入点临床药师工作切入点临床药师参与临床治疗临床药师参与临床治疗案例案例3基本情况基本情况 患者，男，
30、患者，男，76岁，因岁，因“发现血压升高发现血压升高10年，年，反复胸痛胸闷反复胸痛胸闷1月，加重月，加重4小时小时”于于12年年5月月20日日21时入院。时入院。10年前患者发现血压升高，最高达年前患者发现血压升高，最高达160-170/90，自服硝苯地平及罗布麻等降压，控，自服硝苯地平及罗布麻等降压，控制在制在130-140/60-70。1月前活动后开始出现胸骨月前活动后开始出现胸骨下段闷痛，每次持续下段闷痛，每次持续2-3分钟，休息后缓解。分钟，休息后缓解。4小小时前无任何诱因出现胸骨下段持续疼痛，含服硝时前无任何诱因出现胸骨下段持续疼痛，含服硝酸甘油无效，伴大汗，无放射性疼痛。无恶心、
31、酸甘油无效，伴大汗，无放射性疼痛。无恶心、呕吐、腹胀。呕吐、腹胀。既往史：既往史：10年高血压史，服用降压药物血压年高血压史，服用降压药物血压 控制良好；无糖尿病史；无肝炎、控制良好；无糖尿病史；无肝炎、结核等特殊病史。结核等特殊病史。个人史：不吸烟，不饮酒。个人史：不吸烟，不饮酒。家族史：家族中无同样疾病患者。家族史：家族中无同样疾病患者。入院查体：入院查体：T36.3，P80次次/分，分，R20次次/分，分，150/82。双肺呼吸音清。双肺呼吸音清晰，无干湿啰音；心界不大，心律不齐，可闻及早搏；下晰，无干湿啰音；心界不大，心律不齐，可闻及早搏；下肢无水肿；随机血糖肢无水肿；随机血糖11.4
32、。：窦性心律，窦性心律，V14 段抬高段抬高0.2-0.4，V35R 段抬高段抬高0.05-0.1，V1-V2型，型，V78 段下移段下移0.05-0.2。血常规：血常规：8.1x109，N 0.873 心肌酶学：心肌酶学：695，73，(20/5 23:35)10.5，704，78，590凝血时间：凝血时间：10.9秒，秒，21.6秒。秒。胸片：胸片：心影增大，左心室增大为主，双心影增大，左心室增大为主，双 肺未见异常。肺未见异常。总结病史主要特点总结病史主要特点1 老年男性，有老年男性，有10年高血压史，不吸烟，入院随机血糖高。年高血压史，不吸烟，入院随机血糖高。2 活动后反复胸痛活动后反
33、复胸痛1月，休息缓解；月，休息缓解；4小时前无诱因出现持续小时前无诱因出现持续胸痛，含服硝酸甘油无效。胸痛，含服硝酸甘油无效。3 发作时心电图呈段上抬，发作后几小时心肌酶学明显升高。发作时心电图呈段上抬，发作后几小时心肌酶学明显升高。临床诊断临床诊断1 1 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性段抬高性心肌急性段抬高性心肌梗死（前壁、右室）梗死（前壁、右室）左室长大左室长大 心功心功级级2 2 高血压病高血压病1 1级级 极高危组极高危组3 3 糖尿病？糖尿病？ 患者诊断清楚后临床药师应该怎么做？对段抬高的治疗原则对段抬高的治疗原则 尽快恢复心肌的血液灌注（到达医院后尽快恢复心
34、肌的血液灌注（到达医院后30分钟内开始分钟内开始溶栓或溶栓或90分钟内开始介入治疗）以挽救濒死的心肌、防止分钟内开始介入治疗）以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不但能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的使患者不但能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。有功能的心肌。冠状动脉急性闭塞至心肌透壁性坏死有一时间窗冠状动脉急性闭塞至心肌透壁性坏死有一时间窗,实验实验表明表明,这一时间窗大约为这一
35、时间窗大约为6 h。在起病。在起病6 h内溶栓内溶栓,可降低病可降低病死率死率30%,若在起病若在起病12 h溶栓溶栓,则可降低病死率则可降低病死率50%。针对段抬高的患者处理步骤针对段抬高的患者处理步骤1 监护和一般治疗（监护和一般治疗（1）休息）休息 （2）监测）监测 （3）吸氧）吸氧 （4）护理）护理 （5）建立静脉通道）建立静脉通道 （6）阿司匹林）阿司匹林2 解除疼痛解除疼痛 3 再灌注心肌再灌注心肌 （1）（2）溶栓疗法）溶栓疗法4 消除心律失常消除心律失常5 控制休克控制休克6 治疗心力衰竭治疗心力衰竭7 其他药物治疗其他药物治疗8 并发症及恢复期的处理并发症及恢复期的处理对段抬
36、高的处理措施对段抬高的处理措施入院前胸痛评估和治疗入院前胸痛评估和治疗类：类：入院前急救人员必须给怀疑患的胸入院前急救人员必须给怀疑患的胸痛病人使用阿司匹林（咀嚼）痛病人使用阿司匹林（咀嚼），除非病人有禁忌证或已经服过阿司匹林。（证，除非病人有禁忌证或已经服过阿司匹林。（证据级别：）据级别：）对段抬高的处理措施对段抬高的处理措施有纤溶治疗禁忌证的病人有纤溶治疗禁忌证的病人 必须立即或迅速（即在首诊医院，从接诊必须立即或迅速（即在首诊医院，从接诊 到转出的时间少于分钟）转运到能进到转出的时间少于分钟）转运到能进 行心脏插管和迅速血运重建（或行心脏插管和迅速血运重建（或 ）的医院。（证据级别：）的
37、医院。（证据级别：）对段抬高的处理措施对段抬高的处理措施对病人的最初评估对病人的最初评估类类 从医疗体系接触病人到开始纤溶治疗的迟延时间从医疗体系接触病人到开始纤溶治疗的迟延时间必须少于分钟。另外，如果选择，则必须少于分钟。另外，如果选择，则从医疗体系接触病人到开始气囊扩张治疗的迟延从医疗体系接触病人到开始气囊扩张治疗的迟延时间必须少于分钟。（证据级别：）时间必须少于分钟。（证据级别：）实验室检查实验室检查类类 实验室检查应该作为病人处理的一部实验室检查应该作为病人处理的一部分而进行，但不能延误再灌注治疗的实施。（证分而进行，但不能延误再灌注治疗的实施。（证据级别：）据级别：）对段抬高的处理措
38、施对段抬高的处理措施心肌损伤的生物学标志物心肌损伤的生物学标志物类类1肌钙蛋白应该用作评估并存骨骼肌损伤的肌钙蛋白应该用作评估并存骨骼肌损伤的 病人的最佳生物学标志物。（证据级病人的最佳生物学标志物。（证据级别：）别：）对于导有段抬高并且有对于导有段抬高并且有症状的病人，应该尽快开始再灌症状的病人，应该尽快开始再灌 注治疗，而不注治疗，而不要等待生物学标志物的检测结果。（证据级别：要等待生物学标志物的检测结果。（证据级别：）临床药师参与该患者治疗工作临床药师参与该患者治疗工作1.协助医生确定患者是否及时溶栓及溶栓药协助医生确定患者是否及时溶栓及溶栓药物剂量物剂量2.观察溶栓及抗凝药物使用后患者
39、出血情况，观察溶栓及抗凝药物使用后患者出血情况，及时做好处置准备及时做好处置准备3.做好患者心梗初始期休息及用药教育做好患者心梗初始期休息及用药教育临床药师参与该患者治疗工作临床药师参与该患者治疗工作根据检查结果判断溶栓治疗效果根据检查结果判断溶栓治疗效果1.协助医生对患者溶栓后药物治疗的选择协助医生对患者溶栓后药物治疗的选择2.对患者出院带药的评价及用药教育对患者出院带药的评价及用药教育3.建立药历建立药历临床药师工作切入点临床药师工作切入点老年患者的用药教育老年患者的用药教育药物间的相互作用药物间的相互作用例如：关注华法林与食物的相互作用例如：关注华法林与食物的相互作用服用华法林时服用华法
40、林时,要少吃葡萄柚、芒果、鱼油、大蒜、要少吃葡萄柚、芒果、鱼油、大蒜、生姜等这些食物生姜等这些食物,因这些食物能增强华法林的抗凝因这些食物能增强华法林的抗凝作用，从而增加出血的风险。作用，从而增加出血的风险。同时也应注意少吃西兰花、白菜、韭菜、小葱、生同时也应注意少吃西兰花、白菜、韭菜、小葱、生菜、青椒、菠菜、水芹、花菜、胡萝卜、蛋黄、菜、青椒、菠菜、水芹、花菜、胡萝卜、蛋黄、猪肝、豆奶、海藻、红茶、绿茶等食物，因这些猪肝、豆奶、海藻、红茶、绿茶等食物，因这些药物会减弱华法林的抗凝药物。并定期检查。药物会减弱华法林的抗凝药物。并定期检查。老年患者用药教育不要滥用补药不要滥用补药 滥用补药或补药
41、使用不当，反而有害。滥用补药或补药使用不当，反而有害。如：使用鹿茸引起鼻、牙龈出血；如：使用鹿茸引起鼻、牙龈出血；服用人参发生胸闷、腹胀、厌食；服用人参发生胸闷、腹胀、厌食；服用含激素的补药出现内分泌功能失调。服用含激素的补药出现内分泌功能失调。因此，确实需要进补时，应在医生指导下，缺因此，确实需要进补时，应在医生指导下，缺什么补什么，不能乱补。什么补什么，不能乱补。老年患者用药教育不要常服泻药不要常服泻药 老年人由于消化器官的功能衰退，活动老年人由于消化器官的功能衰退，活动量减少，肠蠕动减慢，容易发生便秘，如果常量减少，肠蠕动减慢，容易发生便秘，如果常用泻药排便，容易导致结肠痉挛，同时还会影
42、用泻药排便，容易导致结肠痉挛，同时还会影响食物中维生素和钙的吸收，易发生维生素缺响食物中维生素和钙的吸收，易发生维生素缺乏症和骨质疏松症等。乏症和骨质疏松症等。番泻叶 老年人应多食些含纤老年人应多食些含纤老年人应多食些含纤老年人应多食些含纤维素的食物，如粗粮、蔬维素的食物，如粗粮、蔬维素的食物，如粗粮、蔬维素的食物，如粗粮、蔬菜、水果等以增加肠蠕动，菜、水果等以增加肠蠕动，菜、水果等以增加肠蠕动，菜、水果等以增加肠蠕动，预防便秘。预防便秘。预防便秘。预防便秘。不要盲目相信广告药不要盲目相信广告药目前，广告制作水准参差不齐，很多医药目前，广告制作水准参差不齐，很多医药广告存在广告存在“夸大、作假夸大、作假”之嫌。之嫌。老年患者用药教育保健品不能替代药品！保健品不能替代药品！心心 得得 体体 会会与医、患保持良好沟通与医、患保持良好沟通注重沟通技巧注重沟通技巧耐心的用药教育耐心的用药教育患者患者患者患者护士护士护士护士医生医生医生医生药师药师保持良好心态保持良好心态遇到不知道的问题怎么办？遇到不知道的问题怎么办？建议未被接纳怎么办？建议未被接纳怎么办？Thank You!
