1、呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎诊诊断断 预预防和治防和治疗疗指南指南(2019)内容概要内容概要 概念概念 病原学病原学 发发病机制病机制 诊诊断断 预预防防 治治疗疗 概念概念 呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated pneumonia,VAP):指气管插管或气管切开患者在接受机械通气指气管插管或气管切开患者在接受机械通气 48h48h后后发发生的生的肺炎。撤机、拔管肺炎。撤机、拔管 48h48h内出内出现现的肺炎仍属的肺炎仍属 VAP VAP 新新发发生的肺部感染生的肺部感染 MV48h MV48h后后 撤机拔管撤机拔管48h48h内内 HAP HA
2、P中最重要的中最重要的类类型之一型之一 MV4dMV4d内内发发生的肺炎生的肺炎为为 早早发发VAPVAP,5d,5d者者为为晚晚发发VAP VAP 早早发发VAPVAP：MV4dMV4d内内发发生的肺炎生的肺炎 主要由主要由对对大部分抗菌大部分抗菌药药物敏感的病原菌（如甲氧西林敏感物敏感的病原菌（如甲氧西林敏感的金葡菌、肺炎的金葡菌、肺炎链链球菌等）球菌等）晚晚发发VAPVAP：MV5dMV5d发发生的肺炎生的肺炎 主要由多重耐主要由多重耐药药菌和泛耐菌和泛耐药药菌（如菌（如铜绿铜绿假假单单胞菌、胞菌、孢孢曼不曼不动动杆菌和甲氧西林耐杆菌和甲氧西林耐药药的金葡菌）引起的金葡菌）引起 在我国，
3、在我国，VAPVAP的致病菌多的致病菌多为为铜绿铜绿假假单单胞菌胞菌和和孢孢曼不曼不动动杆菌杆菌，而部分的早而部分的早发发VAPVAP，也可由多重耐，也可由多重耐药药的病原菌（如的病原菌（如铜绿铜绿假假单单胞菌和甲氧西林耐胞菌和甲氧西林耐药药的金葡菌）的金葡菌）病原学病原学 发病机制 上呼吸道和胃腔内定植菌的上呼吸道和胃腔内定植菌的误误吸吸 吸入含有吸入含有细细菌的微粒菌的微粒 血行感染血行感染 由周由周围脏围脏器直接感染而来器直接感染而来 气管气管导导管管细细菌生物被膜菌生物被膜（bacterial biofilm，BF）的形成的形成 诊断 临临床床诊诊断断 微生物学微生物学诊诊断断 感染的
4、生物感染的生物标标志物志物 感染和定植的感染和定植的鉴别鉴别分析分析 血培养和胸腔血培养和胸腔积积液的培养液的培养 临临床肺部感染床肺部感染评评分（分（CPISCPIS）临临床床诊诊断断 胸部胸部X X线线影像可影像可见见新新发发生的或生的或进进展性的浸展性的浸润润阴影阴影 如同如同时满时满足下列至少足下列至少 2 2项项可考可考虑虑VAPVAP的的诊诊断：断：体温体温 38或或 10109或或 4109；气管支气管内出气管支气管内出现脓现脓性分泌物；需除外肺水性分泌物；需除外肺水肿肿、ARDSARDS、肺、肺结结核、肺栓塞等疾病核、肺栓塞等疾病 微生物学微生物学诊诊断断 1 1、标标本的留取
5、：本的留取：非侵入性：非侵入性：经经气管气管导导管内吸引管内吸引（Endotracheal Aspiration,ETA）阳性阳性阈值阈值：定量培养：定量培养 10 105 5 CFU/mL CFU/mL 敏感性敏感性 38 38100100 特异性特异性 14 14100100 注意：注意：革革兰兰染色合格痰染色合格痰标标本：每个低倍本：每个低倍视视野下的野下的 多形核白多形核白细细胞胞2525个，上皮个，上皮细细胞胞1010个个 微生物学诊断 浸入性：浸入性：经经气管气管镜镜保保护护性毛刷性毛刷(Protected Specimen Brush,PSB)阳性阳性阈值阈值：定量培养：定量培养
6、 10 103 3 CFU/mL CFU/mL 敏感性敏感性 38 386262 特异性特异性 79 799797 经经气管气管镜镜支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗(Bronchoalceolar Lavage,BAL)阳性阳性阈值阈值：定量培养：定量培养 10 104 4 CFU/mL CFU/mL 敏感性敏感性 54 547474 特异性特异性 71 719191 推推 荐荐 与与ETAETA相比，相比，PSBPSB和和BALBAL取气道分泌取气道分泌物用于物用于诊诊断断 VAPVAP准确性更高（准确性更高（1B1B）微生物学诊断 2 2、气道分泌物涂片、气道分泌物涂片检查检查：优优点：点：革
7、革兰兰染色法染色法 快速、耗快速、耗时时短、可在接短、可在接诊诊的第一的第一时间时间初步区分革初步区分革兰兰阳性菌、阴性菌和真菌；有利于早阳性菌、阴性菌和真菌；有利于早期期诊诊断与初始抗菌断与初始抗菌药药物物选择选择 研究表明：以研究表明：以22的白的白细细胞内有微生物吞噬胞内有微生物吞噬为为阳性阳性标标准，敏感性达到准，敏感性达到 8080，特异性，特异性8282 推推 荐荐 气道分泌物涂片气道分泌物涂片检查检查，有助于，有助于 VAPVAP诊诊断和病原微生物断和病原微生物类类型的初步判型的初步判别别（1C1C）感染的生物感染的生物标标志物志物 C C反反应应蛋白（蛋白（CRPCRP）正常人
8、血正常人血浆浆CRPCRP平均平均浓浓度度10 mg/ml 10 mg/ml 机体受到感染、大手机体受到感染、大手术术、创伤创伤、烧伤烧伤等等应应激刺激刺激后，激后，CRPCRP可快速升高可快速升高 非感染性疾病也升高；非感染性疾病也升高；对对感染的感染的诊诊断特异性差断特异性差 可以作可以作为为全病程全病程动态监测动态监测 感染的生物感染的生物标标志物志物 血清前降血清前降钙钙素（素（PCTPCT）早期早期鉴别细鉴别细菌与非菌与非细细菌感染的菌感染的较较高特异性指高特异性指标标 敏感性敏感性较较低，缺乏高低，缺乏高质质量研究量研究 PCTPCT随着炎症的加重随着炎症的加重进进行性升高；行性升
9、高；对对SIRSSIRS的的诊诊断断、治、治疗疗效果及效果及预预后的判断，比后的判断，比CRPCRP和各种炎性反和各种炎性反应应因子更敏感，更具因子更敏感，更具临临床床实实用性用性 动态监测动态监测有利于指有利于指导临导临床抗生素床抗生素应应用及用及缩缩短使用短使用周期周期 随病情发展，PCT浓度随感染的扩散和感染程度的加重而升高 PCT水平的下降表明炎性反应的降低及感染灶的清除，因而提示良好的预后 PCTPCT与炎症程度相关与炎症程度相关 感染的生物感染的生物标标志物志物 人可溶性髓系人可溶性髓系细细胞触胞触发发受体受体1(sTREM-1)1(sTREM-1)研究研究结结果差异大，甚至相反果
10、差异大，甚至相反 尚未推广使用尚未推广使用 1,3-1,3-D-D葡聚糖（葡聚糖（BGBG）和和半乳甘露聚糖（半乳甘露聚糖（GMGM）协协助助临临床床诊诊断真菌感染断真菌感染 研究表明，肺泡灌洗液的研究表明，肺泡灌洗液的GMGM对鉴别对鉴别曲霉菌引起曲霉菌引起的的VAPVAP有有较较好的敏感性和特异性好的敏感性和特异性 感染和定植的感染和定植的鉴别鉴别分析分析 下气道分泌物定量培养下气道分泌物定量培养结结果有助于果有助于鉴别鉴别病原菌是病原菌是否否为为致病菌致病菌 经经气管气管镜镜取得取得标标本，菌落本，菌落计计数符合以下条件可考数符合以下条件可考虑为虑为致病菌致病菌 防防污污染染样样本毛刷本
11、毛刷(PSB)(PSB)：10103 3 CFU/ml CFU/ml 支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗(BAL)(BAL)：10104 4 CFU/ml CFU/ml 气管抽吸分泌物气管抽吸分泌物(ETA):(ETA):10105 5 CFU/ml CFU/ml 血培养和胸腔血培养和胸腔积积液的培养液的培养 血培养是血培养是诊诊断菌血症的断菌血症的“金金标标准准”，但，但对对VAPVAP诊诊断的敏感性一般不超断的敏感性一般不超过过2525 ICUICU患者常置入患者常置入较较多的多的导导管，即使血培养阳性，管，即使血培养阳性，细细菌以大多数来源于肺外，源自肺炎的菌血症不菌以大多数来源于肺外，源自肺
12、炎的菌血症不超超过过1010 诊诊断性胸腔穿刺可以排除断性胸腔穿刺可以排除脓脓胸或肺炎旁胸腔胸或肺炎旁胸腔积积液液 clinical pulmonary infection score，CPIS 六六项项指指标标：体温；体温；血白血白细细胞胞计计数；数；痰液性状；痰液性状；X X线线胸片；胸片；氧合指数；氧合指数；半定量培养半定量培养 总总分分1212分，一般以分，一般以CPISCPIS大于大于6 6分作分作为诊为诊断断标标准准 20192019年年MetaMeta分析分析 诊诊断断VAPVAP敏感性敏感性为为65%65%，特异性，特异性为为64%64%气道分泌物的半定量培养在气道分泌物的半定
13、量培养在临临床床实际实际中中较较困困难难，故，故 20192019年年ATSATS和和IDSAIDSA指南推荐指南推荐应应用用SCPIS SCPIS 临临床肺部感染床肺部感染评评分分 简简化的化的临临床肺部感染床肺部感染评评分（分（SCPISSCPIS）Crit Care Med,2019,31:676-682.参参 数数 数数 值值 0 0 1 1 2 2 1 1 体温体温()()36.536.5且且38.4 38.4 38.538.5且且38.9 38.9 39.039.0或或36.0 36.0 血白血白细细胞胞(mm(mm-3)-3)40004000且且11000 11000 11000
14、 气道分泌物气道分泌物 少量少量 中等中等 大量大量 脓脓性性 PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2(mmHg)(mmHg)240240或存在或存在ARDS ARDS 240240且无且无ARDS ARDS 胸片胸片 无浸无浸润润影影 弥漫性弥漫性(或斑片状或斑片状)浸浸润润 局灶性浸局灶性浸润润 注：注：总总分分为为1010分，分，SCPIS5SCPIS5分提示存在分提示存在VAP(VAP(机械通气情况下机械通气情况下)推推 荐荐 CPISCPIS有助于有助于诊诊断断 VAPVAP（1C1C）预防 与器械相关与器械相关预预防措施防措施 与操作相关与操作相关预预防措施防措施 药药物物预预防
15、防 集束化方案集束化方案 与器械相关与器械相关预预防措施防措施 1.1.呼吸机清呼吸机清洁洁与消毒与消毒 呼吸机的消毒主要是指呼吸机的消毒主要是指对对呼吸机整个气路系呼吸机整个气路系统统，如呼，如呼吸回路、吸回路、传传感器、内部回路及机器表面的消毒，若未感器、内部回路及机器表面的消毒，若未按按说说明明书书的正的正规规程序程序执执行，或将行，或将规规定一次性使用的物定一次性使用的物品重复使用，会影响其安全性和有效性品重复使用，会影响其安全性和有效性 清清洁洁消毒呼吸机，消毒呼吸机，应应遵照遵照卫卫生行政管理部生行政管理部门对门对医医疗疗机机构的消毒管理构的消毒管理规规定和呼吸机的定和呼吸机的说说
16、明明书规书规范范进进行，所有行，所有一次性部件使用后一次性部件使用后应应按照按照卫卫生部生部门门相关相关规规定定丢丢弃并保弃并保证环证环境安全境安全 与器械相关与器械相关预预防措施防措施 2.2.呼吸机回路的更呼吸机回路的更换换 RCTRCT研究：研究：2d2d更更换换和不定期更和不定期更换换呼吸回路（管路破呼吸回路（管路破损损或或被被污污染染时时随随时时更更换换），），VAPVAP发发病率无差异病率无差异 另两另两项项RCTRCT研究：无研究：无论论呼吸回路呼吸回路 7d7d更更换换、2 23d3d更更换换，还还是不定期更是不定期更换换，VAPVAP发发病率均无差病率均无差别别，不定期更，不
17、定期更换换呼呼吸回路吸回路产产生的生的费费用更少用更少 HanHan等等MetaMeta分析，延分析，延长长呼吸回路更呼吸回路更换时间换时间有降低有降低 VAPVAP发发病率的病率的趋势趋势 推推 荐荐 机械通气患者无需定期更机械通气患者无需定期更换换呼呼吸回路吸回路 （1A1A）与器械相关与器械相关预预防措施防措施 3.3.湿化器湿化器类类型型对对VAPVAP发发生的影响生的影响 加加热热湿化器湿化器类类(Heated Humidifiers,HHs):):主主动动湿化湿化 热热湿交湿交换换器器(Heat and Moisture Exchangers,HMEs):被被动动 对对需要高流量需
18、要高流量(60100 L/min)送气的患者或存在气道分送气的患者或存在气道分泌物异常粘稠、痰液栓或有痰痂形成泌物异常粘稠、痰液栓或有痰痂形成时时通常通常选选用用 HHs，而而HMEs常在运常在运输输、麻醉等短、麻醉等短时间时间通气通气时应时应用用 目前的研究表明，无目前的研究表明，无论论采用采用 HMEs还还是含是含导丝导丝的的HHs做做为为湿化装置，均不影响湿化装置，均不影响 VAP的的发发生，具体生，具体选选用可以用可以结结合各合各自适自适应证应证和禁忌和禁忌证综证综合考合考虑虑 建建 议议 机械通气患者可采用机械通气患者可采用热热湿交湿交换换器或器或含加含加热导丝热导丝的加的加热热湿化
19、器作湿化器作为为湿化湿化装置装置 （2B2B）与器械相关与器械相关预预防措施防措施 4.4.热热湿交湿交换换器的更器的更换换 HMEsHMEs因因节约费节约费用、保持管路干用、保持管路干洁洁和减少和减少护护理工作量等理工作量等优优点而广泛用于点而广泛用于临临床。多数床。多数说说明明书书建建议议每天更每天更换换 1 1次次 2 2项项RCTRCT研究研究显显示，每示，每5d5d或或7d7d更更换换HMEsHMEs与每天更与每天更换换相比相比,两者在两者在VAPVAP发发病率病率、气道气道细细菌定植菌定植及及对对气道阻力的影响气道阻力的影响方面，差异均无方面，差异均无统计统计学意学意义义，而，而频
20、频繁更繁更换换明明显显增加增加费费用用 推推 荐荐 机械通气患者若使用机械通气患者若使用热热湿交湿交换换器器,每每5 57d7d更更换换1 1次次,当当热热湿交湿交换换器受器受污污、气、气道阻力增加道阻力增加时应时应及及时时更更换换 （1B1B）与器械相关与器械相关预预防措施防措施 5.5.细细菌菌过滤过滤器器 细细菌菌过滤过滤器常放置在吸气管路和器常放置在吸气管路和(或或)呼气管路端呼气管路端 细细菌菌过滤过滤器使用缺点是可增加气道阻力和无效腔器使用缺点是可增加气道阻力和无效腔 已有已有RCTRCT研究研究显显示，在呼吸机的吸气管路和呼气管路端示，在呼吸机的吸气管路和呼气管路端均放置均放置细
21、细菌菌过滤过滤器，并未降低器，并未降低 VAPVAP的的发发病率，也不能病率，也不能缩缩短短ICUICU留置留置时间时间和机械通气和机械通气时间时间 对怀对怀疑或确疑或确诊为诊为肺肺结结核的机械通气患者，核的机械通气患者，应应在呼气管在呼气管路端放置路端放置细细菌菌过滤过滤器，避免器，避免污污染呼吸机和周染呼吸机和周围环围环境境 建建 议议 机械通气患者不常机械通气患者不常规规使用使用细细菌菌过滤过滤器器 （2C2C）与器械相关与器械相关预预防措施防措施 6.6.吸痰装置及更吸痰装置及更换频换频率率 开放式吸痰装置：不利于保持气道开放式吸痰装置：不利于保持气道压压力和密力和密闭闭性性 密密闭闭
22、式吸痰装置：可式吸痰装置：可维维持呼气末正持呼气末正压压和减少和减少对对周周围环围环境境的的污污染，染，临临床床应应用日用日渐渐增多增多 多篇多篇MetaMeta分析，两者在分析，两者在VAPVAP发发病率、病死率及病率、病死率及 ICUICU留置留置时时间间均无明均无明显显差异差异 2 2项项RCTRCT研究表明，与研究表明，与24h24h更更换换相比相比,48h,48h更更换换甚至不更甚至不更换换密密闭闭式吸痰装置式吸痰装置对对VAPVAP的的发发病均无影响，两病均无影响，两组组在住院病死率在住院病死率、住院、住院时间时间方面也无差异，而不更方面也无差异，而不更换则换则明明显节约费显节约费
23、用用 推推 荐荐 除非破除非破损损或或污污染，机械通气患者染，机械通气患者的密的密闭闭式吸痰装置无式吸痰装置无须须每日更每日更换换（1B1B）与器械相关与器械相关预预防措施防措施 7.7.纤维纤维支气管支气管镜镜 2 2个个观观察性研究察性研究显显示，示，ICUICU的的纤纤支支镜镜操作是操作是VAPVAP发发生的生的独立危独立危险险因素因素 细细菌分子流行病学菌分子流行病学调查调查，对纤对纤支支镜镜和患者分泌物培养和患者分泌物培养出的出的铜绿铜绿假假单单胞胞进进行同源性分析行同源性分析显显示来源一致，示来源一致，说说明明纤纤支支镜镜在患者在患者间间的的细细菌菌传传播中有重要作用播中有重要作用
24、 以上提醒我以上提醒我们应严们应严格管理内格管理内镜镜的消毒、的消毒、灭灭菌和菌和维护维护具具有重要的有重要的临临床意床意义义 与操作相关与操作相关预预防措施防措施 1.1.气管插管与鼻气管插管与鼻窦窦炎防治炎防治 经经口插管口插管 经经鼻插管鼻插管 各有各有优优缺点缺点 RCTRCT研究研究认为认为，经经口插管可降低鼻口插管可降低鼻窦窦炎的炎的发发病率，而气病率，而气管插管管插管继发继发鼻鼻窦窦炎是炎是 VAPVAP的高危因素，且缺乏的高危因素，且缺乏临临床特征床特征 当机械通气患者出当机械通气患者出现现不明原因不明原因发热发热，需考，需考虑虑是否并是否并发发鼻鼻窦窦炎。床旁鼻炎。床旁鼻窦窦
25、 X X光片光片检查检查有助于有助于诊诊断，确断，确诊诊需行鼻需行鼻窦窦CTCT检查检查 RCTRCT研究比研究比较较：实验组实验组：经经鼻插管后行常鼻插管后行常规规 CTCT研究研究,若存在鼻若存在鼻窦窦炎炎,立即开始抗菌立即开始抗菌药药物治物治疗疗 对对照照组组：不行：不行CTCT检查检查,也未予治也未予治疗疗鼻鼻窦窦炎炎 结结果：果：实验组实验组VAPVAP发发病率明病率明显显低于低于对对照照组组 Pneumatikos I等研究等研究,使用塞洛使用塞洛唑唑啉滴鼻液及布地奈德啉滴鼻液及布地奈德鼻鼻喷预喷预防鼻防鼻窦窦炎可减少影像学上鼻炎可减少影像学上鼻窦窦炎的炎的发发生生,但不降但不降低
26、低VAPVAP的的发发病率病率 推推 荐荐 经经鼻气管插管可增加鼻鼻气管插管可增加鼻窦窦炎的炎的发发病率（病率（1B1B）建建 议议 经经鼻气管插管出鼻气管插管出现难现难以解以解释释的的发热发热，需行影像，需行影像学学检查评检查评估是否患有鼻估是否患有鼻窦窦炎，并及炎，并及时时治治疗疗(2B)(2B)应应用用药药物可以物可以预预防鼻防鼻窦窦炎，但不降低炎，但不降低 VAPVAP的的发发病率病率 （2C2C）与操作相关与操作相关预预防措施防措施 2.2.声声门门下分泌物引流下分泌物引流 采用声采用声门门下分泌物引流可有效下分泌物引流可有效预预放肺部感染放肺部感染 持持续续声声门门下吸引：引流充分
27、，但可出下吸引：引流充分，但可出现现局部粘膜干燥、局部粘膜干燥、出血、影响局部血供等并出血、影响局部血供等并发发症症 间间断声断声门门下吸引：分泌物下吸引：分泌物较较多多时则时则不能保不能保证证充分引流，充分引流，增加感染机率增加感染机率 1111项项RCTRCT的的MetaMeta分析：持分析：持续续吸引和吸引和间间断吸引均可明断吸引均可明显显降降低低VAPVAP发发病率；但孰病率；但孰优优孰劣尚无定孰劣尚无定论论 推推 荐荐 建立人工气道患者建立人工气道患者应应行声行声门门下分下分泌物引流（泌物引流（1B1B）与操作相关与操作相关预预防措施防措施 3.3.气管切开的气管切开的时时机机 早期
28、气管切开：机械通气早期气管切开：机械通气 8 d8 d以内以内 晚期气管切开：机械通气晚期气管切开：机械通气 13 d13 d以上以上 多多项项RCTRCT研究的研究的MetaMeta分析：早期气管切开不降低分析：早期气管切开不降低已已经经建立人工气道患者建立人工气道患者 VAPVAP的的发发病率，且两者病率，且两者对对早早期病死率的影响无明期病死率的影响无明显显差差别别 建建 议议 机械通气患者早期气管切开不影响机械通气患者早期气管切开不影响VAPVAP的的发发病率病率 (2B)(2B)与操作相关与操作相关预预防措施防措施 4.4.动动力床治力床治疗疗 kinetic bed therapy
29、 概念：是概念：是对对机械通气的重症患者使用可持机械通气的重症患者使用可持续续旋旋转转及保持及保持至少至少5050以上翻以上翻转转的的护护理床，减少患者因理床，减少患者因长长期卧床而出期卧床而出现现的并的并发发症。通常包括症。通常包括连续连续横向旋横向旋转转治治疗疗、振、振动动治治疗疗和和连续连续姿姿势势的振的振荡荡等方法等方法 多多项项RCTRCT研究研究MetaMeta分析分析显显示，与人工翻身相比，示，与人工翻身相比，动动力床力床治治疗疗可以降低可以降低VAPVAP的的发发病率，但无病率，但无证证据提示其能据提示其能够够降低降低ICUICU病死率，病死率，缩缩短机械通气短机械通气时间时间
30、及及 ICUICU留治留治时间时间，且，且费费用用、安全性和可行性等缺陷限制了其、安全性和可行性等缺陷限制了其应应用用 建建 议议 机械通气患者机械通气患者应应用用动动力床治力床治疗疗可降低可降低VAPVAP的的发发病率病率 (2B)(2B)与操作相关与操作相关预预防措施防措施 5.5.抬高床抬高床头头使患者保持半坐卧位使患者保持半坐卧位 3 3项项RCTRCT研究的研究的MetaMeta分析提示，半坐卧位分析提示，半坐卧位虽虽可以降低可以降低 VAPVAP的的发发病率，但有研究指出多数患者无法持病率，但有研究指出多数患者无法持续续耐受抬高耐受抬高床床头头至至4545（实验组实验组8585的的
31、时间时间无法耐受）无法耐受）对对于机械通气的患者，在保于机械通气的患者，在保证证患者可以耐受，且不影患者可以耐受，且不影响医响医疗疗效果、不增加效果、不增加护护理理难难度的条件下，抬高床度的条件下，抬高床头头使使患者保持半卧位可提高氧合，减少面部水患者保持半卧位可提高氧合，减少面部水肿肿，减少，减少肠肠内内营营养患者出养患者出现现反流和反流和误误吸吸 推推 荐荐 机械通气患者机械通气患者应应抬高床抬高床头头以降低以降低VAPVAP的的发发病率病率 (1C)(1C)与操作相关与操作相关预预防措施防措施 6.6.俯卧位通气俯卧位通气 有支持或否有支持或否认认俯卧位通气可以降低俯卧位通气可以降低 V
32、APVAP的争的争议议 近年来近年来5 5个个RCTRCT研究的研究的MetaMeta分析分析结结果果显显示，与仰卧位示，与仰卧位相比，俯卧位通气不能降低相比，俯卧位通气不能降低 VAPVAP的的发发病率及病死率，病率及病死率，其可行性与安全性也限制了其其可行性与安全性也限制了其应应用用 与操作相关与操作相关预预防措施防措施 7.7.肠肠内内营营养养 机械通气患者常存在胃机械通气患者常存在胃肠肠道革道革兰兰阴性阴性肠肠杆菌的定植杆菌的定植 Altintas NDAltintas ND等研究，机械通气患者无等研究，机械通气患者无论论是是 ENEN还还是是PNPN，其，其VAPVAP的的发发病率、
33、病率、ICUICU留治留治时间时间、ICUICU病死率均无明病死率均无明显显差异，差异，但但进进行行PNPN的患者其通气的患者其通气时间较长时间较长 (Nutr Clin Pract,2019,26:322-9.)5 5项项RCTRCT研究的研究的MetaMeta分析分析发现发现，与，与经经鼻胃内鼻胃内营营养相比，养相比，经经鼻鼻肠营肠营养可降低养可降低 VAPVAP的的发发病率，但病死率方面并无差病率，但病死率方面并无差别别 建建 议议 机械通气患者机械通气患者选择经选择经鼻鼻肠肠管管进进行行营营养养支持可降低支持可降低 VAPVAP的的发发病率病率 (2B)(2B)与操作相关与操作相关预预
34、防措施防措施 8.8.气管内气管内导导管套囊的管套囊的压压力力 置入气管内置入气管内导导管后管后应应使套囊保持一定的使套囊保持一定的压压力，以确保其力，以确保其功效并减功效并减轻轻气管气管损伤损伤 L Bouadma等回等回顾顾性分析，性分析，监测监测套囊套囊压压力，使之保持在力，使之保持在20 cmH20 cmH2 2O O以上可降低以上可降低VAPVAP的的发发病率病率 （Crit Care Med,2019,38:789-96）Nseir SNseir S等研究等研究发现发现，与，与间间断断监测监测气管套囊气管套囊压压力相比，持力相比，持续监测续监测套囊套囊压压力并使目力并使目标标控制在
35、控制在 25 cmH25 cmH2 2O O，可有效降低，可有效降低VAPVAP的的发发病率病率 （Am J Respir Crit Care Med,2019,38:789-96）建建 议议 机械通气患者机械通气患者应应定期定期监测监测气管内气管内导导管管的套囊的套囊压压力力 (2C)(2C)持持续续控制气管内控制气管内导导管的套囊管的套囊压压力可降力可降低低VAPVAP的的发发病率病率 （2B2B）与操作相关与操作相关预预防措施防措施 9.9.控制外源性感染控制外源性感染 引起引起VAPVAP的病原体常可通的病原体常可通过过医医护护人人员员及及环环境感染患者境感染患者 Larson等等发现
36、发现，2121的医的医护护人人员员手上定植有革手上定植有革兰兰阴性菌阴性菌，如肺炎克雷伯菌、，如肺炎克雷伯菌、鲍鲍曼不曼不动动杆菌及阴沟杆菌及阴沟肠肠杆菌杆菌 Maki等随机抽等随机抽查查ICUICU医医护护人人员员的手，的手，6464定植有金葡菌定植有金葡菌 众多研究表明，众多研究表明，进进行行严严格的手格的手卫卫生可降低生可降低 VAPVAP的的发发病率病率 对对医医护护人人员进员进行宣教可行宣教可显显著降低著降低 VAPVAP的的发发病率及病率及缩缩短机械通气短机械通气时间时间 20192019年英国年英国HAPHAPVAPVAP：环环境境卫卫生和保生和保护护性隔离均性隔离均为为切断外来
37、感染的重要途径，是院内感染控制的重要切断外来感染的重要途径，是院内感染控制的重要措施，在措施，在预预防防VAPVAP的的发发生中非常重要生中非常重要 推推 荐荐 加加强强医医护护人人员员的手的手卫卫生可降低生可降低 VAPVAP的的发发病率病率 （1C1C）与操作相关与操作相关预预防措施防措施 10.10.口腔口腔卫卫生生 对对机械通气患者机械通气患者进进行行严严格有效的口腔格有效的口腔卫卫生生护护理是理是对对气道气道的重要保的重要保护护 口腔口腔护护理方法包括使用生理理方法包括使用生理盐盐水、洗必泰或聚水、洗必泰或聚维酮维酮碘冲碘冲洗、用牙刷刷洗和舌面等洗、用牙刷刷洗和舌面等 2 2项项RC
38、TRCT研究表明，与生理研究表明，与生理盐盐水冲洗比，使用聚水冲洗比，使用聚维酮维酮碘可碘可有效降低有效降低VAPVAP的的发发病率，但病率，但对对病死没有影响病死没有影响 多多项项RCTRCT研究研究MetaMeta分析，洗必泰分析，洗必泰护护理口腔可有效降低理口腔可有效降低 VAPVAP的的发发病率病率 推推 荐荐 机械通气患者使用洗必泰机械通气患者使用洗必泰进进行口腔行口腔护护理可降低理可降低VAPVAP的的发发病率（病率（1C1C）与操作相关与操作相关预预防措施防措施 11.11.呼吸机相关性支气管炎呼吸机相关性支气管炎（Ventilator-Associated Tracheobro
39、nchitis,VAT）文献文献报报告，告，VATVAT发发病率病率约为约为1.4%1.4%1010，是肺部感染最，是肺部感染最终发终发展展为为VAPVAP的重要原因的重要原因 VATVAT定定义标义标准：不明原因的准：不明原因的发热发热(38)；脓脓性分泌物性分泌物；气管抽吸物或支气管；气管抽吸物或支气管镜检查标镜检查标本培养本培养结结果阳性；插果阳性；插管管48h48h后，常后，常规规X X线线胸部影像学胸部影像学检查显检查显示无新的或示无新的或进进行行性加重的肺浸性加重的肺浸润润影影 建建 议议 治治疗疗VATVAT可有效降低可有效降低 VAPVAP的的发发病率病率 （2C2C）与操作相
40、关与操作相关预预防措施防措施 12.12.早期康复治早期康复治疗疗 早期康复治早期康复治疗疗一般指机械通气一般指机械通气 24 2448 h48 h内或度内或度过过急性急性期后开始的康复治期后开始的康复治疗疗 文献文献报报告，早期康复度治告，早期康复度治疗疗有助于患者功能状有助于患者功能状态态的恢的恢复，防止肌肉无力和肌肉萎复，防止肌肉无力和肌肉萎缩缩，提高患者出院，提高患者出院时时的的总总体功能状体功能状态态及及总总体生存体生存时间时间，但，但对对患者的机械通气患者的机械通气时时间间、ICUICU留治留治时间时间及病死率无影响及病死率无影响 尚未尚未见见研究研究报报告康复治告康复治疗疗与与
41、VAPVAP发发病率的关系病率的关系 药药物物预预防防 1.1.雾雾化吸入抗菌化吸入抗菌药药物物 理理论论上可使呼吸道局部达到上可使呼吸道局部达到较较高高药药物物浓浓度，度，对对全身影全身影响小，可作响小，可作为预为预放放 VAPVAP的一的一项项措施措施 综综合合2 2项项RCTRCT研究研究显显示，示，对对VAPVAP高危人群高危人群雾雾化吸入化吸入头孢头孢他他啶啶，并不降低，并不降低VAPVAP的的发发病率；由于病率；由于样样本量小，研究本量小，研究对对象均象均为创伤为创伤患者，尚不能充分患者，尚不能充分说说明其明其对细对细菌耐菌耐药药的的影响影响 建建 议议 机械通气患者不常机械通气患
42、者不常规规使用使用雾雾化吸入抗化吸入抗菌菌药药物物预预防防 VAP VAP （2C2C）药药物物预预防防 2.2.静脉使用抗菌静脉使用抗菌药药物物 3 3项项RCTRCT研究表明，研究表明，预预放性静脉放性静脉应应用抗菌用抗菌药药物可降低物可降低 VAPVAP的的发发病率，但并不降低病死率，且需要注意的是，其病率，但并不降低病死率，且需要注意的是，其中中2 2项项研究研究对对象是象是头头部外部外伤伤或或创伤创伤等等 VAPVAP高危人群，也高危人群，也未未对细对细菌耐菌耐药药性性进进行行评评价价 故机械通气患者不常故机械通气患者不常规规静脉使用抗菌静脉使用抗菌药药物物预预防防 VAPVAP，如
43、，如头头部外部外伤伤或或创伤创伤需要用需要用时应时应考考虑细虑细菌耐菌耐药问题药问题 药药物物预预防防 3.3.选择选择性消化道去性消化道去污污染染选择选择性口咽部去性口咽部去污污染染 选择选择性消化道去性消化道去污污染染(selective digestive tract decontamination,SDD)：是通是通过过清除患者消化道内可能引起清除患者消化道内可能引起继发继发感染的潜在病原感染的潜在病原体，主要包括革体，主要包括革兰兰阴性杆菌、阴性杆菌、MRSAMRSA及酵母菌等，达到及酵母菌等，达到预预防防严严重呼吸道感染或血流感染的目的重呼吸道感染或血流感染的目的 选择选择性口咽部
44、去性口咽部去污污染染(selective oropharyngeal decontamination,SOD)：是是SDDSDD的一部分，主要清除口咽部潜在病原体的一部分，主要清除口咽部潜在病原体 经经典的典的SDDSDD包括以下包括以下4 4个方面个方面：静脉使用抗菌静脉使用抗菌药药物，物，预预防早防早发发的内源性感染；的内源性感染；口咽和胃口咽和胃肠肠道局部道局部应应用不易吸收的抗菌用不易吸收的抗菌药药物：物：0.5g PTA 或或 2 PTA糊糊 涂抹口咽涂抹口咽,qid;P P 多粘菌素多粘菌素E E，T T 妥布霉素，妥布霉素，A A 两性霉素两性霉素B B凝胶凝胶 口服包含口服包含
45、100mg100mg多粘菌素多粘菌素E E 80mg 80mg妥布霉素妥布霉素500mg 500mg 两性霉素两性霉素B B的的10ml10ml悬悬液，液，qidqid；预预防晚防晚发发的内源性二重感染的内源性二重感染 严严格的手格的手卫卫生制度生制度预预防潜在病原体的防潜在病原体的传传播，气管播，气管切开的患者局部涂抹切开的患者局部涂抹 PTAPTA凝胶或凝胶或PTAPTA糊，糊，补补充目的充目的 每周每周2 2次咽喉和次咽喉和肠肠道道标标本的病原学本的病原学监测监测，可，可评评估治估治疗疗的有效性，并利于早期的有效性，并利于早期发现发现耐耐药药菌菌 RCTRCT研究：研究：对对机械通气患者
46、机械通气患者进进行行 SDDSDD或或SODSOD后，后，对对ICUICU病死病死率、院内病死率无明率、院内病死率无明显显影响，也不影响影响，也不影响 ICUICU留治留治时间时间、机械通气机械通气时间时间，但可降低，但可降低 VAPVAP的的发发病率，也不增加病率，也不增加细细菌菌耐耐药药和治和治疗总费疗总费用用 20092009年，年，RCTRCT研究：研究：50005000例例MVMV患者，患者，结结果果显显示，示，进进行行SDDSDD或或SODSOD后分后分别别降低降低VAPVAP病死率病死率3.5%3.5%和和2.9%2.9%患者患者进进行行SDDSDD或或SODSOD后，呼吸道耐后
47、，呼吸道耐药药菌的定植率也菌的定植率也明明显显减少减少 建建 议议 机械通气患者可考机械通气患者可考虑虑使用使用 SDDSDD或或SODSOD策略策略预预防防VAP VAP （2B2B）药药物物预预防防 4.4.益生菌益生菌 5 5篇篇MetaMeta分析和系分析和系统统回回顾顾，其中其中2 2篇提示危重患者篇提示危重患者应应用益生菌可降低用益生菌可降低 VAPVAP的的发发病率病率，并可降低病死率；，并可降低病死率；另有另有2 2项项得出相反的得出相反的结结果；果；1 1篇篇显显示示创伤创伤患者患者应应用益生菌可用益生菌可显显著降低著降低 VAPVAP的的发发病率病率和和缩缩短短ICUICU
48、留治留治时间时间，但，但对对病死率无影响病死率无影响 按照按照严严格格VAPVAP定定义义，现现有有RCTRCT研究研究显显示，示，应应用用肠肠道益生菌道益生菌不能降低不能降低VAPVAP发发病率和病死率病率和病死率 建建 议议 机械通气患者不建机械通气患者不建议议常常规应规应用用肠肠道道益生菌益生菌预预防防 VAP VAP （2B2B）药药物物预预防防 5.5.预预防防应应激性激性溃疡溃疡 1 1项项大型大型队队列研究列研究显显示，呼吸衰竭（示，呼吸衰竭（MV 48h）是消化）是消化道出血的独立危道出血的独立危险险因素因素 综综合目前合目前RCTRCT研究研究显显示，示，预预防防应应激性激性
49、溃疡溃疡并不降低机械通并不降低机械通气患者消化道出血的气患者消化道出血的风险风险，同，同时对时对 VAPVAP的的发发病率和病死率病率和病死率无影响无影响 对对有多种消化道出血高危因素（如凝血功能异常、有多种消化道出血高危因素（如凝血功能异常、头头外外伤伤、烧伤烧伤、脓脓毒症、使用大毒症、使用大剂剂量糖皮量糖皮质质激素等）的激素等）的 MVMV患患者，者，预预防防应应激性激性溃疡溃疡可明可明显获显获益益 研究表明，与研究表明，与H H2 2受体拮抗受体拮抗剂剂相比，相比，MVMV患者患者应应用硫糖用硫糖铝预铝预防防应应激性激性溃疡溃疡可降低可降低 VAPVAP的的发发病率，但可能增加消化道病率
50、，但可能增加消化道出血的出血的风险风险 硫糖硫糖铝铝与抗酸与抗酸剂剂比比较较的的 RCTRCT研究表明，两者在研究表明，两者在 VAPVAP的的发发病率和病死率方面无差异病率和病死率方面无差异 RCTRCT研究研究显显示示质质子子泵泵抑制抑制剂剂和和 H H2 2受体拮抗受体拮抗剂对剂对VAPVAP发发病率病率的影响无差的影响无差别别，但，但质质子子泵泵抑制抑制剂组剂组的消化道出血的消化道出血风险风险显显著低于著低于H H2 2受体拮抗受体拮抗剂剂 集束化方案集束化方案 机械通气患者的集束化方案机械通气患者的集束化方案(ventilator Care bundles，VCB)最早由美最早由美国
