1、血栓与止血检测的质量保证威士达技术部 2018.8.24如何发放一个正确的止凝血报告？2 所谓血栓与止血检测方法的质量控制，是指采用统计学原理，运用规范的物理、化学、生物学的方法，对血栓与止血实验的技术、操作、仪器、试剂和标本等的质量水平，进行合理管理、检测和评价，以标准化和质量控制来减少误差，提 高 实 验 的 精 密 度、准 确度 和 可 靠 性。还有30多家实验室通过了CAP认证4 标准化问题 国际血液学标准化委员会（ICSH）、国际血栓与止血委员会（ICTH）、美国临床实验室标准化协会（CLSI）等国际组织以文件形式公布有关PT、APTT和Fbg三项实验的标准化。CLSI相关指南文件序
2、号编号名称年份1H60-A狼疮抗凝物的实验室检测20142H59-AD-二聚体定量检测排除静脉血栓栓塞性疾病20113H21-A5血浆止血和凝血项目检测前血液样本的采集、转运与处理20084H47-A2一步法凝血酶原时间(PT)检测和活化部分凝血活酶时间(APTT)检测20085H57-A血液凝固分析仪的性能评价、验证与实施方案20086H54-AINR和局部地区PT/INR校准系统的确认程序20057H58-A血小板聚集功能检测：校准指南20058H51-A血管性血友病因子抗原和瑞斯托辅因子活性的检测20029H30-A2血浆纤维蛋白原检测程序200110H48-A凝血因子活性测定1999纤
3、溶酶原激活物纤溶酶原激活物抑制剂抑制剂-1-1（PAI-1)PAI-1)组织型纤溶酶原组织型纤溶酶原激活物激活物(t-PA)(t-PA)2 2纤溶酶抑制剂纤溶酶抑制剂(2 2-PI)-PI)t-PAt-PAPAI-1PAI-1复合体（复合体（t-PAIC)t-PAIC)PICPIC尿激酶型纤溶酶原尿激酶型纤溶酶原激活物激活物 (u-PA)(u-PA)纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物（FDP)FDP)D-dimerD-dimer纤溶纤溶酶原酶原纤溶酶纤溶酶凝血酶PCPCAPCAPC（内源性机制内源性机制）接触反应接触反应凝血系统凝血系统APC-PCIAPC-PCIXIIX
4、IIXIIaXIIaXIXIIXIXXIaXIaIXaIXaVIIIaVIIIaVIIVIIVIIaVIIaX XV VVaVaXaXa凝血酶原凝血酶纤纤维蛋维蛋白原白原纤维蛋纤维蛋白单体白单体纤维蛋白纤维蛋白聚合物聚合物（可溶性）（可溶性）稳定性稳定性纤维蛋白纤维蛋白XIIIaXIIIaTATTATF1+2F1+2fpAfpASFMCSFMCfpB1-42fpB1-42fpB15-42fpB15-42纤纤溶系统溶系统蛋白蛋白C C抑制剂抑制剂(PCI)(PCI)磷脂磷脂CaCa2+2+CaCa2+2+磷脂磷脂CaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+（内源性机制内源性机制）(外源性机制
5、外源性机制）组织因子组织因子(TF)(TF)抗凝系统抗凝系统 （外源性机制外源性机制）血血管管内内皮皮细细胞胞PSPSXIIIXIIIT TM MATAT正常凝血机制图正常凝血机制图7IVIIaIIIIIaXaVaVIIIaIXaXIaXIIaIaPL+Ca+凝血瀑布学说简图APTTTTFgPT待测者的结果超过正常对照3s以上有临床意义。凝血酶原时间比值(PTR)用病人PT值/正常PT值来表达；其参考值为0.82-1.15。国际标准化比值(INR)INR=(Patient PTMNPT(Mean normal PT)(ISI百分比活性秒数(S)PT结果报告方式9MNPT的确定方法标本：健康人血
6、浆（至少20份以上）年龄：18-55岁性别：男、女（非妊娠、非经期）各半药物的影响：激素、抗生素、口服避孕药、降压药、维生素采血前要求：勿剧烈运动、空腹或只服少量无脂类食物结果计算：MNPT=10HEM.23220For PT,is there documentation that the ISI is appropriate to the particular PT reagent and instrumentation used?导读：ISI值要与使用的试剂和仪器相适应。每换一个批号都要更换ISI值。INR不适用于测定口服抗凝药初期的病人华法林的抗栓作用有赖于凝血酶原（凝血因子II）的明显
7、下降，其半衰期约为72h，因此口服华法林真正起作用至少需要3天，此时体内原有的凝血因子II水平才会明显减低。INR不适用于肝病凝血因子缺陷病人由于肝脏受损或其他原因所致的凝血因子缺乏的情况与AVK缺乏不同，INR系统检测可能对其他患者人群无效。对于相同的INR，肝脏疾病患者的或的缺乏程度比华法林治疗的患者更严重。对于肝脏功能障碍的患者，不同的检测方法可能会获得不同的INR结果。INR不适用于非抗凝治疗PT延长的病人关于INR男性，66岁，髋关节置换术后，华法林抗凝治疗，急性腹泻3天，自行服用二代头孢菌素，平素INR控制良好（2.5-3.0），本次PT INR为4.2，为什么？药物：1.二代、三
8、代头孢菌素 2.硫糖铝等胃粘膜保护剂食物：富含维生素K案例1女性，58岁，因眩晕症入住神经内科,凝血结果如下：在留置管内采集样本！案例2项目结果参考区间PT11.39.8-12.3sAPTT7823.5-37.5sFg2.41.8-3.6g/LTT9814-21sD-Dimer0.450-0.55mg/L FEU14HEM.23453Is there documentation that the aPTT-based heparin therapeutic range is established and subsequently validated when appropriate?导读：需
9、要建立肝素安全治疗的APTT监测范围，不同批号的APTT试剂监测肝素安全治疗的范围可能不同。每个批号的APTT试剂都需要验证监测肝素安全治疗的范围。男性，82岁，老干部病房，长期卧床，临床诊断为COPD，既往有深静脉血栓史，凝血结果如下：使用了达比加群酯抗凝！案例3项目结果参考区间PT10.59.8-12.3sAPTT24.323.5-37.5sFg3.81.8-3.6g/LTT10914-21sD-Dimer0.630-0.55mg/L FEUAT8380-120%16Fg方法学问题 Clauss法功能检测，操作简单，结果可靠，WHO推荐为Fib-C的参考方法（凝血酶为30100U/ml，O
10、VB的pH值应在7.35）；PT演算法更快速，简便，且重复性较好，当Fib在正常范围或轻度异常时，与Clauss法结果差异不大，但当Fib5.0g/L或Fib1.5g/L时，PT演算法结果不可信，一般高于Clauss法；免疫法、比浊法和化学法操作繁琐，均非Fib功能检测法，故与生理性Fib活性不一定总是成平行关系。女性，31岁，妇科门诊，准备做人流术，凝血结果如下：PT演算法：1.9g/L免疫比浊法：2.2g/L进一步进行基因分析案例4项目结果参考区间PT12.09.0-12.0sINR0.990.85-1.15APTT25.021.0-37.0sFg0.71.8-4.2g/LTT22.414
11、-21sD-Dimer0.340-0.55mg/L FEUFDP3.70-5.0g/mLAT9780-120%D-二聚体FDP常出现在哪些科室？女性，32岁，妇科病房，子宫内膜异位。RF：阴性另一检测系统:DD 0.14，FDP 0.67稀释比例D-二聚体（mg/L FEU）FDP(g/mL)1:117.350.281:313.330.331:88.56无多项式调整1:165.99-1:384.74-1:76无多项式调整-案例5FDP D-二聚体幼儿，男，10月龄，儿科病区，呼吸道感染染。积水试剂：FDP 2.4STAGO：FDP 1.4稀释比例D-二聚体（mg/L FEU）FDP(g/mL)
12、1:10.2245.41:40.2042.31:8无多项式调整43.81:19-39.61:38-40.2案例6血栓与止血检测的影响因素方法学样本试剂仪器操作 1.样本采集采血顺利，止血带不应扎得过紧或时间过长2 迅速与抗凝剂混匀，避免用力振荡4静息状态下采静脉血3 1 硅化或塑料注射器，针头采用21号以上3 3 样 本 避免从输液管或静脉插管采血，防止肝素污染5HEM.22707Is there a documented policy regarding clearing(flushing)of the volume of intravenous lines before drawing s
13、amples for hemostasis testing?导读：原则上不能通过静脉留置导管采集凝血样本，如果要通过静脉留置导管采集的话，先用生理盐水冲洗导管以避免肝素污染，然后抽取5ml或6倍导管体积的血液丢弃，之后再采集凝血样本。23推荐的采血顺序 凝血样本应该放在第二管 血培养管 凝血样本枸橼酸钠抗凝管 血沉样本枸橼酸钠抗凝管 凝胶血清分离管/普通血清塑料管 肝素管 EDTA血常规管 葡萄糖管案例7标本中存在微细凝块!u标本留取不当，出现了肉眼不易观察 到的微细凝块。u纤溶系统被激活，继发性纤溶亢进，u导致D-Dimer测定值升高，同时Fbg降低。要求5.4.8（CNAS-CL43:20
14、14）应根据检验项目明确列出不合格标本的类型（如有凝块、采集量不足、肉眼观察有溶血的标本等）和处理措施。5.4.6（CNAS-CL43:2014）出凝血检验的标本宜在1小时内离心并分离血浆若标本不能在采集后4小时内检测，分离血浆后，将试管加盖保存于-20，并在2周内完成检测2.样本处理 抗凝剂比例 根据ICSH、ICTH和全国临床检验操作规程(第三版)的要求，选用抗凝剂为0.109mol/L的柠檬酸钠，严格按1:9的比例抗凝。当HCT55%时，应按如下公式重新核算抗凝剂的用量:抗凝剂量(ml)=0.00185全血量(ml)100-HCT(%)。需取出抗凝剂量(ml)=0.3-血量(ml)0.0
15、0185(100-HCT%)女，48岁，RBC增多待查英文英文中文中文结果结果单位单位参考范围参考范围PT凝血酶原时间凝血酶原时间14.9s10.4-12.6INR国际标准化比值国际标准化比值1.410.86-1.14Fbg纤维蛋白原纤维蛋白原1.29g/L1.80-3.50APTT活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间41.5s22.7-31.8TT凝血酶时间凝血酶时间22.9s14.0-21.0枸橼酸钠1:9抗凝血离心后标本 肉眼可见血细胞量明显增多，血浆量明显减少核查HCT:67.8%(35.0-50.0%)案例7调整抗凝剂(固定采血量，改变抗凝剂量)所需抗凝剂(ml)=(100-Hc
16、t)血液(ml)0.00185 =(100-67.8)2.70.00185=0.16(ml)多余抗凝剂(ml)=0.3 ml-所需抗凝剂(ml)=0.3-0.16=0.14(ml)从3ml 1:9抗凝的采血管，取出多余抗凝剂 0.14ml指导临床正确采血将已调整好抗凝剂的采血管送至病区指导护士采用粗针头注射器取2.7ml静脉血取下针头，将血缓慢注射到调整好抗凝剂的采血管中（因取抗凝剂过程已破坏采血管负压）混匀后即刻送检31 离心条件：以1500g，至少离心15分钟，分离乏血小板血浆。g为相对离心力(RCF)，与离心机转数的关系为：RCF(g)=1.119105 r(rpm)2 r为离心机头的半
17、径，或离心管中轴底部内壁到离心 机转轴中心的距离，单位为cm。（rpm为离心机每分钟的转数）323.标本运输 错误试管不闭盖=CO2丢失=pH升高=PT 和 APTT延长温度过高=FV 和 FVIII 降解=PT 和 APTT延长温度过低(2-4)=冷激活 FVII=PT 缩短，尤其是没有硅化处理的枸橼酸钠试管4.样本储存 22-25 =4 hours centrifuged blood -20 =2 weeks plasma -70 =6 months plasma冷冻血浆测试前在37下快速复融，检测前须混匀。试 剂 试剂选择：35 试剂复溶 PH过高会使结果异常过高会使结果异常 PT延长延
18、长36试剂的储存及稳定性 试剂被污染使用受污染的水使用受污染的试管、容器清洁液的残留仪 器仪器环境温度：1530（最适宜温度 23）湿度：30 85%大气压：70 106kPa避免阳光直照，灰尘，强无线电波和通讯设备干扰39开机开机准备准备定标定标质控质控样本样本测定测定审核审核维护维护关机关机血凝仪的运作流程:必须做好每个环节才能确保血凝仪的检测质量!质控品质控品实验室提供正确的参考区间 可能干扰结果准确性的因素（如溶血、脂血、黄疸和服用药物等情况）应在报告单上注明 对有疑问的结果应进行复查并主动与申请医生联系,询问病情结果分析同临床医生一起确立危急值测试结果分析参考区间建立自己的参考区间（参考区间由很多变量组成，如地区性，年龄组，技术，试剂，标本采集和处理和实验方法）标本必须来自健康个体，无已知影响凝血检测结果的疾病和用药史；用同一批号试剂在同一仪器上对每份标本进行双份测试（标本可采自不同时段，由不同人员操作，以增加检测系统的变异量，验证参考区间，至少做20份标本）每份标本取均值，再计算均值和标准差，以均值1.96SD范围表示95%参考区间参考区间
