1、370空军航空医学2 0 2 3年0 8 月第40 卷第4期AviationMedicineofAirForce，Vo l.40，No.4，A u g u s t，2 0 2 3飞行员碘造影剂过敏脱敏治疗后成功行冠状动脉造影1例并文献复习薛恒怡，张海涛，孙津津，袁鹰，张婧，方舟，李妍妍，缪京莉，周云飞空军军医大学空军特色医学中心心血管内科，北京10 0 142通信作者：张海涛，E-mail：k j z h t s i n a.c o m摘要】目的研究碘造影剂过敏患者的发病机制及脱敏治疗方案，为造影剂过敏及高风险患者成功进行血管造影检查提供安全可行的预防及治疗措施。方法分析1例军事飞行员造影剂过
2、敏的临床症状及诊治方案，并通过相关文献回顾，进行快速静脉脱敏治疗后行冠状动脉造影检查。结果本例飞行员首次行冠状动脉造影及病变血管球囊扩张术后出现碘克沙醇迟发性过敏反应，术后7 个月为进一步医学鉴定需复查冠状动脉造影，术前予泼尼松口服、非那根肌注，并以10 2 4倍稀释剂量的碘克沙醇（32 g/100ml）稀释液开始，每10 min递增剂量，成功进行快速静脉脱敏治疗，顺利完成冠状动脉造影术，继续随访3个月，经评估鉴定，结论为飞行合格。结论碘造影剂快速静脉脱敏治疗是预防严重过敏反应的有效措施，对冠状动脉造影术中造影剂过敏患者的防治提供安全可行的选择，同时也为飞行人员冠状动脉疾病的诊治以及航空医学鉴
3、定提供了重要补充及参考依据。关键词 冠状动脉造影；碘造影剂；碘克沙醇；脱敏治疗，飞行员中图分类号 R856.5DOI:10.3969/j.issn.2097-1753.2023.04.021Successful coronary angiography following rapid intravenous desensitization for contrast allergy ina pilot and literature reviewXUE Hengyi,ZHANG Haitao,SUN Jinjin,YUAN Ying,ZHANG Jing,FANG Zhou,LI Yanyan,M
4、IAO Jingli,ZHOU YunfeiDepartment of Cardiovascular Medicine,Air Force Medical Center,Air Force Medical University,PLA,Bejing 100142,ChinaCorresponding author:ZHANG Haitao,E-mail:Key words Coronary angiography;Radiocontrast media;Iodixanol;Desensitization;Pilots我军飞行员冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）发病率近年来呈明显上升趋势，是
5、医学停飞最常见疾病之一。由于飞行员职业的特殊性，飞行过程中若因心肌缺血出现失能，将会严重影响飞行安全。冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”2 ，随着心血管疾病发病率的增高及介人诊疗的增多，碘造影剂的安全性越来越受到关注，其严重不良反应对紧急且安全行冠状动脉介人诊疗和其他成像检查提出了挑战。目前，国内外对碘造影剂脱敏治疗的临床应用较少，笔者通过回顾相关文献，对1例碘造影剂过敏的陈旧性心肌梗死军事飞行员成功实施了快速静脉脱敏治疗并顺利完成冠状动脉造影术，现总结如下。1病例资料男，40 岁，战斗机飞行员，飞行总时间190 0 h。因腹痛伴恶心5d于2 0 2 0 年9月12 日入空军特色医学中心住文
6、献标识码 B文章编号】2 0 97-17 53（2 0 2 3）0 4-37 0-0 3院治疗，既往高胆固醇血症病史，长期吸烟史，无高血压、糖尿病等其他病史，对庆大霉素及链霉素过敏。人院查体：体温36.2，心率6 8 次/min，呼吸16 次/min，血压12 4/7 4mmHg(1mmHg=0.133kPa)；神志清楚,双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心律齐，各瓣膜未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛。人院后化验肌钙蛋白I10.54ng/ml、肌酸激酶同工酶56 ng/ml、肌红蛋白184ng/ml。心电图示、a VF导联病理性Q波形成，T波倒置。诊断：急性非ST段抬高型心肌梗死。给予抗血小板、
7、降脂等治疗。于病程1周后行冠状动脉介人诊疗，造影示右冠状动脉远端完全闭塞，病变处予以药物球囊扩张治疗，手术效果佳。术中给予碘克沙醇注射液造影，造影剂总量7 0 ml。术后18 h，患者前胸部、腋下、腹部、背部、双上肢和双下肢内侧出现片状红色丘疹，突出皮面，部分融合成片，呈风团样，瘙痒明显。皮肤科会诊考虑药物性皮疹，与碘克沙醇相关，为迟空军航空医学2 0 2 3年0 8 月第40 卷第4期AviationMedicineofAirForce，V o l.40，No.4，A u g u s t，2 0 2 3发性过敏反应。制定治疗方案：1）5%葡萄糖注射液250ml+复方甘草酸苷注射液8 0 ml
8、静脉滴注（1次/d），5%葡萄糖注射液2 50 ml+维生素C注射液2 g+葡萄糖酸钙注射液2 0 ml静脉滴注（1次/d）；2）依巴斯汀片2 0mg，口服，左西替利嗪片5mg（1次/d）；3）炉甘石洗剂+哈西奈德溶液晨起涂抹皮疹处，丁酸氢化可的松乳膏睡前涂抹皮疹处。上述联合用药治疗3d，皮疹逐渐消退，瘙痒症状减轻，停静脉及口服药物，继续外用药膏涂抹2 d皮疹消退。根据军事飞行人员冠状动脉疾病特许飞行指南(2021)3，患冠心病的飞行人员介人治疗成功后必须复查冠状动脉造影，血管再狭窄程度 50%是进行特许医学鉴定的必要条件。鉴于该例飞行员此前出现碘造影剂相关药物性皮疹不良反应，冠状动脉造影术前
9、笔者复习相关文献4,专家组制定脱敏治疗方案抢救预案。术前3h口服泼尼松30 mg，同时肌肉注射非那根25mg。术中麻醉科、耳鼻喉科和重症监护科等抢救团队到场，抢救药品及设施准备完善，行造影剂快速静脉脱敏治疗；碘造影剂选用碘克沙醇（32 g/100ml），起始剂量稀释10 2 4倍，于造影前2 h开始，每10 min递增剂量，连续稀释5ml碘克沙醇造影剂，最后一剂脱敏治疗剂量重复静脉注射浓度为32 0 mg/ml,剂量增加为10 ml。冠状动脉造影全程给予患者耐受脱敏治疗，脱敏过程中未出现皮疹，无胸闷、心悸、呼吸困难等不适症状，监测心率、血压、呼吸、指氧饱和度等生命体征稳定。在最后1剂造影剂静脉
10、推注后，立即行冠状动脉造影，手术过程顺利。因患者病变血管狭窄程度 50%，未予介入治疗干预，术中造影剂总量约2 3ml。术后24 h，患者前胸、腋下、背部、双上肢及双下肢出现散在点状红色皮疹，较7 个月前冠状动脉介人术后皮疹发生时间延迟，无突出皮面且融合成片的皮疹，整体程度较轻，且皮肤瘙痒程度明显减轻，无进一步不良反应，术中脱敏治疗有效。给予抗过敏治疗：1)5%葡萄糖注射液2 50 ml+维生素C注射液2 g+10%葡萄糖酸钙注射液2 0 ml静脉滴注1次/d；2）左西替利嗪5mg，口服，1次/d，依巴斯汀2 0 mg，口服，1次/d。上述联合治疗2 d后皮疹完全消退。随访3个月，患者冠状动脉
11、球囊扩张术后10 个月复查并鉴定，符合特许飞行合格标准3，结论为飞行合格。2讨论冠心病是高性能战斗机飞行员因心血管疾病停飞371的主要原因之一，冠状动脉造影目前仍是临床上诊断冠心病常用且有效的方法，也是对患冠心病飞行员进行航空医学鉴定中最重要的依据。碘造影剂作为冠状动脉造影的必须介质，其安全性备受关注。碘造影剂的不良反应分为非特异性（类生理反应)和特异性(过敏样反应），类生理反应指与碘造影剂的剂量、注入速度、方式和理化性质相关的剂量依赖性反应，最常累及肾脏、心血管和神经系统5。过敏样反应是速发型超敏反应，为非剂量依赖性反应，最常累及皮肤、心血管、呼吸和消化系统；其中仅有少数严重病例是IgE抗体
12、介导的I型速发型变态反应，大多数可能是非IgE途径触发，直接释放炎症细胞因子导致过敏反应的发生6-7 。碘造影剂的不良反应按照发生的时间分为急性不良反应（使用后1h内）、迟发性不良反应（使用后1h至7d内）、晚发性不良反应（使用7 d后)8 。指南推荐使用非离子型低渗或等渗碘对比剂9。碘克沙醇是一种新型的非离子型、等渗双体含碘造影剂，相对于其他造影剂不良反应发生率低。一项多中心、前瞻性、观察性临床监测研究中国人群使用碘克沙醇的药物不良反应情况，纳人2 0 18 5例患者，总发生率为1.52%，最常见为皮疹、瘙痒等皮肤及皮下组织系统疾病表现，无相关的死亡病例报道，结果表明碘克沙醇具有良好的安全性
13、和耐受性1。碘造影剂过敏反应临床诊断指南中提出碘造影剂过敏危险因素为女性、反复使用碘造影剂、碘造影剂过敏史、其他药物过敏史、特应性皮炎病史、急性或慢性肾衰竭，以及与肾血管相关的疾病（如糖尿病、骨髓瘤）、心肺疾病史，使用血管紧张素转化酶抑制剂、受体阻滞剂或质子泵抑制剂、白介素-2 药物治疗。本例飞行员存在碘造影剂过敏史及其他药物过敏史两项危险因素，属于迟发性过敏样反应，表现为皮肤组织系统症状。多数对碘造影剂出现过敏反应的患者可使用类固醇和抗组胺类药物进行预处理，但研究表明，通过预处理避免此类不良反应发生的主要是轻度或不需医疗干预的症状，对高危人群，尽管进行了预处理，仍可能出现严重的不良反应1-1
14、2 。脱敏疗法可诱发机体产生免疫耐受，降低患者对该变应原的过敏反应，从而达到治疗和预防的双重作用。碘造影剂快速脱敏治疗是经过临床验证的预防过敏反应发生的有效措施,Gandhi等3Uppal等14、Sanan等15 先后应用放射对比剂快速脱敏治疗对碘造影剂过敏的患者成功进行了冠状动脉造影及介人治疗，但因缺乏公认的脱敏方案，目前碘造影剂脱敏治疗在临床应用较少,多为个案报道。Gandhi等13372研究使用静脉注射较小剂量的碘克沙醇对1例碘造影剂多次严重过敏的患者成功进行了快速脱敏治疗。Uppal等4、Sanan等15 对同一例反复发作心绞痛的患者在2次冠状动脉造影前，以1:10 0 0 0 倍数稀
15、释的碘克沙醇稀释液开始，每10 min递增剂量，成功进行了2 次脱敏治疗。与Uppal等14 脱敏方案不同的是，因患者需行择期二次导管介人诊疗，Sanan等15 重复了最后1剂脱敏剂量以保持造影剂的耐受性，预防二次手术的过敏反应均。本例飞行员使用的脱敏治疗方案来自对上述文献的研究后制定，然而脱敏治疗有时是剂量依赖的，后期的剂量增加可能导致严重症状，脱敏治疗期间的药物暴露总量应达到所需诊断及治疗的剂量6,因此，笔者参考了Khan等4 的治疗方案，以1:10 2 4稀释倍数开始，最后一剂脱敏治疗剂量重复予静脉注射32 0 mg/ml的碘克沙醇，并且是10 ml的更大容量，以达到血管造影时可能给予的
16、剂量。尽管碘造影剂的有效性和安全性已得到公认，并且有推荐的预防不良药物反应发生的处理措施，但是对于高危人群，碘造影剂过敏是患者放弃造影检查的重要原因，对疾病的诊治造成困难。本例患者为优秀的成熟飞行员，谨慎且成功行冠状动脉造影术评估血管情况，综合患者病情并实施放飞，对降低不合理停飞率、延迟飞行员飞行年限、保障飞行安全重要意义，同时也为我军飞行人员冠状动脉疾病的诊治以及航空医学鉴定提供了重要补充及参考依据。利益冲突所有作者声明无利益冲突作者贡献声明薛恒怡：病例信息采集及分析、文献检索、论文撰写；张海涛：数据收集及分析、文章指导修改；孙津津：数据收集及分析袁鹰：病例信息采集及指导，张婧，方舟，李妍妍
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