1、DOI:10.12289/j.issn.1008-0392.22467临床研究 收稿日期:2022-11-29 作者简介:李 微(1983),女,主治医师.E-mail:173332755 通信作者:任 敏.E-mail:dochrm 肺超声评估新生儿肺源性呼吸窘迫的价值李 微,李克婷,杨宏宇,任 敏(同济大学附属第一妇婴保健院超声医学科,上海 200040)【摘要】目的 应用超声及 X 线检查对新生儿肺源性呼吸窘迫进行评估和评分,与临床呼吸窘迫分级评分进行比较,探讨肺超声对新生儿肺源性呼吸窘迫的诊断价值,指导临床治疗。方法收集 2021 年 4 月2022 年 11月同济大学附属第一妇婴保健
2、院新生儿加强监护病房收治的疑似肺源性呼吸窘迫的患儿 210 例,均行肺部超声及 X 线检查,以临床最后诊断为依据,比较分析肺超声及 X 线检查诊断肺源性呼吸窘迫的价值,并与临床呼吸窘迫分级评分进行相关性分析。结果 新生儿加强监护病房疑似肺源性呼吸窘迫的新生儿 210 例,临床最终确诊 164 例,肺部超声和 X 线检查对以上疑似病例的阳性检出率分别为 71.42%、64.28%,阳性预测值分别为96.77%、94.40%,阴性预测值分别为 63.63%、53.33%,差异均无统计学意义(P0.05)。肺超声诊断新生儿呼吸窘迫的灵敏度、准确率均高于 X 线,差异有统计学意义(P0.05)。临床各
3、级呼吸窘迫的肺超声评分(lung ultrasound score,LUS)比较差异均具有统计学意义(P0.05).The sensitivity and accuracy of lung ultrasound in the diagnosis of 066第 44 卷第 5 期2023 年 10 月同 济 大 学 学 报(医 学 版)JOURNAL OF TONGJI UNIVERSITY(MEDICAL SCIENCE)Vol.44 No.5Oct.2023neonatal respiratory distress were higher than that of X-ray(88.2%v
4、s 79.4%and 88.1%vs 79.5%,P0.05).The degree of respiratory distress was correlated with the total bilateral lung ultrasound score,the right lung ultrasound score and the left lung ultrasound score(r=0.887,0.781 and 0.843,P 0.05).The clinical score of respiratory distress was positively correlated wit
5、h the total score of bilateral lung ultrasound,right lung ultrasound score and left lung ultrasound score(r=0.953,0.867 and 0.924,P0.05).Conclusion Lung ultrasonography has a certain application value in the diagnosis of neonatal pulmonary respiratory distress.It can assist the clinical use of reaso
6、nable respiratory support,and avoid the influence of improper use of oxygen on the lung development of children.【Key words】respiratory distress;lung ultrasound score;radiation;newborn 新生儿呼吸窘迫是导致新生儿尤其是早产儿死亡的主要原因之一。肺源性呼吸窘迫是新生儿加强监护病房(neonatal intensive care unit,NICU)中呼吸窘迫的主要原因。目前床旁 X 线和 CT 检查是诊断新生儿肺源性
7、呼吸窘迫的主要影像学手段,能显示肺部病变主要范围及部位。但床旁 X线检查受新生儿体位影响其确诊率1,而 CT 检查不能做到便捷的临床床旁应用。此外,新生儿对电离辐射的敏感程度亦高于成人2。近几年,随着超声技术的不断提高,肺部超声表现出良好的应用前景。本研究应用肺超声诊断呼吸窘迫及其相关性肺部疾病并对其严重程度进行量化评分,旨在探讨肺超声在肺源性呼吸窘迫中的应用价值,以期为临床呼吸支持等治疗方案选择提供有效帮助。1 资料与方法1.1 一般资料回顾性分析同济大学附属第一妇婴保健院2021 年 4 月2022 年 11 月自产房收治入 NICU病房的疑似呼吸窘迫的患儿 210 例,均于临床治疗前行床
8、旁肺超声和 X 线检查。临床确诊 164 名肺源性呼吸窘迫患儿,根据 NICU 新生儿呼吸窘迫诊疗规范,对其呼吸窘迫程度进行临床评分,分为3 个亚组,其中轻度组 95 例(04 分),平均胎龄(373)周,平均体重(2 945730)g,均无须用氧或仅采用一般常压氧疗;中度组 39 例(47 分),平均胎龄(324)周,平均体重(2 027685)g,均采用无创呼吸机氧疗;重度组 30 例(8 分及以上),平均胎龄(324)周,平均体重(2 140846)g,均采用机械通气支持呼吸。排除标准:排除患有先天性心脏病、先天性遗传代谢疾病以及临床资料不全面病例。1.2 仪器与方法1.2.1 仪器采用
9、GE LOGIC p5 床旁超声诊断仪器,配备高频线阵探头,频率为 6.6 10 MHz。1.2.2检查方法肺超声:所有患儿分别于仰卧位、侧卧位、俯卧位行床旁超声检查,将患儿左右两侧肺野分别分为前上、前下、侧上、侧下、后上、后下6 个区域,两侧共计 12 个区域,高频线阵探头通过旋转探头进行先横向后纵向平行扫查,横向扫查避开肋骨,纵向扫查尽量与肋骨垂直,扫查时每个区域留存图像,由经验丰富的超声医师操作并进行评估。将肺 12 区域分别进行评分,计算双侧肺超声总评分、右侧肺评分、左侧肺评分,其中正常 A 线或少量彗星尾征记为 0 分;有增多 B 线且每一肋间 B 线少于 3 条,或多于 3 条但连
10、续少于两个肋间的记为1 分;每连续两个肋间平均一个肋间出现3 条以上 B线或融合 B 线的记为 2 分;可见胸膜下或深部肺实变影或支气管充气征或胸腔积液的记为 3 分,双肺总分评分在 036 分之间。X 线检查:采用岛津MUX-200D 数字化移动 DR 床旁 X 线机,患者取卧位检查。1.3 统计学处理采用 SPSS 21 对所有数据进行统计学分析,计量资料采用 xs 表示,两组间比较采用单样本t 检验;计数资料采用 n(%)表示,两组间比较采用 Pearson 2检验。以临床最终诊断为金标准比较超声和放射线检查两者的诊断灵敏度、特异度和准确率。各级呼吸窘迫超声评分间比较采用Kruskal-
11、Wallis 检 验。数 据 之 间 的 相 关 性 采 用Spearman 及 Person 相关性分析,以 P0.05)。以临床最终诊断为金标准,肺超声诊断新生儿呼吸窘迫的灵敏度和准确率分别为 88.23%和 88.09%,高于 X 线诊断的灵敏度(79.41%)和准确率(79.52%),差异有统计学意义(P0.05),见表1。IPN大片状肺实变时,肺超声和 X 线均表现突出(图1),对于小片状肺实变,尤其是紧贴胸膜表面的实变,肺超声表现优于 X 线(图 2);出生不久的早产儿NRDS 和重度 TTN X 线均表现为白肺,肺超声前者表现为雪花征,后者则表现为密集融合 B 线,鉴别诊断优于
12、X 线,见图 3、4。表 1 肺超声及放射线诊断效能比较Tab.1 Comparison of diagnostic efficacy between lung ultrasound and radiation组别阳性检出率阳性预测值阴性预测值灵敏度特异度准确率超声71.42%(150/210)96.77%(150/155)63.63%(35/55)88.23%(150/170)87.50%(35/40)88.09%(185/210)X 线64.28%(135/210)94.40%(135/143)53.33%(40/75)79.41%(135/170)80.00%(32/40)79.52%(
13、167/210)22.4561.01.384.880.8275.685P0.050.050.050.050.052.2 肺超声评分评估呼吸窘迫严重程度应用肺超声对新生儿呼吸窘迫不同亚组进行评分,轻度组双侧肺总评分 6.76.1,右侧肺评分2.82.7,左侧肺评分 3.43.4;中度组双侧肺总评分 11.78.2,右侧肺评分 5.44.0,左侧肺评分6.24.5,重度组双侧肺总评分 22.410.2,右侧肺评分 10.36.0,左侧肺评分 12.212。轻、中、重度呼吸窘迫 3 组肺超声总评分、右侧肺超声评分、左侧肺超声评分组间差异均具有统计学意义(P0.05)。Spearman 相关性分析双侧
14、肺总评分、右侧肺评分、左侧肺评分均与呼吸窘迫分级呈高度正相关,相关系数分别为 0.887、0.781 和 0.843(P0.05),见表 2。图 1 同一新生儿感染性肺炎患儿 X 线与肺超声表现Fig.1 X-ray and ultrasound manifestations of infectious pneumonia in the same patient出生 10 min 的呼吸窘迫患儿,临床考虑新生儿感染性肺炎,X 线及肺超声均可提示左肺大片实变266 同济大学学报(医学版)第 44 卷图 2 同一呼吸窘迫患儿 X 线与肺超声的不同表现Fig.2 Different manifest
15、ations of X-ray and pulmonary ultrasound in the same patient with neonatal respiratory distress出生 1 h 的呼吸窘迫患儿,临床考虑新生儿肺炎,X 线无肺炎表现,超声提示左肺 4 肋间小片状实变影图 3 X 线呈白肺状患儿的超声表现(病例 1)Fig.3 Ultrasound findings of a neonate with white lungs on X-rays(case 1)出生 10 min 的呼吸窘迫早产儿,临床考虑 NRDS,X 线白肺表现,肺超声表现为雪花征,提示 NRDS图 4
16、 X 线呈白肺状患儿的超声表现(病例 2)Fig.4 Ultrasound findings of a neonate with white lungs on X-rays(case 2)出生 10 min 的呼吸窘迫患儿,临床考虑重度 TTN 或 NRDS,X 线白肺表现,肺超声表现为密集融合 B 线,提示 TTN表 2 呼吸窘迫分级与肺超声评分相关性Tab.2 Correlation between respiratory distress grading and lung ultrasound score分组双侧肺总评分右侧肺评分左侧肺评分轻度呼吸窘迫6.76.12.82.73.43.4
17、中度呼吸窘迫11.78.25.44.06.24.5重度呼吸窘迫22.410.210.36.012.212r0.8870.7810.843P0.050.050.052.3 临床呼吸窘迫评分及超声评分的相关性164 例患儿中临床呼吸窘迫程度评分为 4.874.1,与双侧肺超声总评分、右侧肺超声评分及左侧肺超声评分呈正相关(r 分别为 0.953、0.867、0.924),见图 5 7。图 5 临床呼吸窘迫评分与双肺超声总评分相关性散点图Fig.5 Scatter plot of the correlation between clinical respiratory distress score
18、and total bilateral lung ultrasound score 366 第 5 期李 微 等:肺超声评估新生儿肺源性呼吸窘迫的价值图 6 临床呼吸窘迫评分与右肺超声评分相关性散点图Fig.6 Scatter plot of the correlation between clinical respiratory distress score and right lung ultrasound score图 7 临床呼吸窘迫评分与左肺超声评分相关性散点图Fig.7 Scatter plot of the correlation between clinical respira
19、tory distress score and left lung ultrasound score3 讨 论呼吸窘迫常引起新生儿呼吸衰竭直至死亡,原因及病情及早确诊、正确评估对其治疗效果及预后具有重要价值3-4,肺部疾病是临床最常引起呼吸窘迫急症的原因。X 线和 CT 检查是诊断和鉴别诊断新生儿呼吸窘迫的首选方法,但在各种肺脏疾病诊断上仍存在不同程度的局限性,灵敏度、特异度及准确率往往较低5-6。新生儿呼吸窘迫常出现患儿肺内液体成分增多,气体成分减少,肺脏密度变化,而超声对液体探测的影响很敏感,因而近年来国内外学者将超声检查应用于新生儿肺脏疾病检查,临床实践和研究表明超声对新生儿肺源性呼吸窘
20、迫的诊断及鉴别具有重大意义。肺脏超声诊断新生儿呼吸窘迫的灵敏度及准确率均高于 X 线检查,尤其是对小范围肺内实变诊断灵敏度高,显示出显著优势。本研究中 54 例肺源性呼吸窘迫患儿临床确诊为新生儿肺炎,超声均出现胸膜线及 B 线异常、A 线消失及累及胸膜线下 1 2个肋间的小片肺实变;而 X 线检查漏诊其中 10 例。此外,肺超声在 NRDS 及 TTN 的鉴别诊断中也优于X 线检查,主要是由于 X 线检查主要通过肺纹理改变及肺实变来判断,当肺部实变范围1.0 cm 时,X线常不能准确诊断7,而超声不仅对大片实变敏感,对各肋间胸膜下小范围实变亦能准确诊断,能实时观察实变范围、胸膜线的变化,为临床
21、诊断及治疗提供依据。张明会等8的研究亦指出仅依靠 X 线检查往往不能区分 TTN 和 NRDS,可通过肺超声的肺实变来鉴别二者,现如今,在 NRDS 的临床治疗中,肺泡表面活性物质的预防性应用已成为大家的共识,而在 TTN 中并不需要使用9,肺超声对两种疾病的鉴别使 TTN 患儿避免了肺泡表面活性物质的注射,更能早期地发现及治疗 NRDS 患儿。本研究中另有 11 例肺源性呼吸窘迫患儿用氧28 d 仍不能脱离氧气且出现不同程度的呼吸窘迫症状,临床确诊为 BPD。肺超声均出现不同程度的肺部阳性表现:(1)肺实变伴支气管充气征;(2)胸膜线异常、模糊消失;(3)A 线消失等10-11。而 X 线均
22、未提示存在明显异常,可能考虑患儿长期平卧位,由于重力依赖因素,肺实变范围多积聚于后胸膜线下,且多为碎片样散在分布,并常常影响胸膜线的平整光滑,而放射线可能很大程度上由于患儿的平卧体位无法探及胸膜线下的多处碎片状肺实变。但肺超声实时性强,灵活便捷,对肺实变尤其是肺部表面实变较为敏感,能够实时评估肺实变的大小及胸膜线以及 A 线的变化情况,动态评价 BPD 疾病的变化情况及转归,从而达到指导临床及时撤氧,避免过度治疗。另外,肺超声对新生儿肺源性呼吸窘迫进行诊断的同时还能够对其进行半定量的评分进而评价患儿呼吸窘迫的严重程度,发现双侧肺总评分、右侧肺评分、左侧肺评分均与呼吸窘迫严重程度呈高度正相关,与
23、临床呼吸窘迫评分呈明显线性相关,相关系数分别为 0.953、0.867 和 0.924,其中左肺超声评分与呼吸窘迫临床评分相关系数明显高于右肺超声评分的相关系数,表明新生儿肺源性呼吸窘迫可能与左侧肺部病变关系更密切,这可能系支气管的解剖特点所致,通常在解剖上左主支气管细而长,走行较倾斜,经左肺门入左肺。而右主支气管粗而短,走行466 同济大学学报(医学版)第 44 卷较陡直,经右肺门入右肺,而临床上大多数肺部疾病中炎性渗出物及液体于右侧更易于经临床治疗后被清除掉,但左侧主支气管因走行倾斜,其炎性渗出往往不易被很快彻底清除,因此肺超声评分尤其是左肺超声评分可能会对临床治疗及护理具有更好的指导价值
24、。综上,肺超声评分对新生儿肺源性呼吸窘迫具有一定诊断及应用价值,相对于 X 线检查可能会更为准确便捷地诊断某些新生儿肺源性呼吸窘迫,一定程度上反映呼吸窘迫的严重程度,指导临床治疗,且不具有任何伤害性,可重复检查随访,有望成为一种广泛可行的评估肺源性呼吸窘迫的方法。【参考文献】1 ARTHUR J,HAVYARIMANA J,NORSE A B.Emergency department diagnosis of septic pulmonary embolism due to infectious endocarditis using bedside ultrasoundJ.J Emerg Me
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