1、1379Jul.2023 Vol.35 No.72023 年 7 月第 35 卷第 7 期文章编号：1672-7134（2023）07-0727中图分类号：R736.1文献标识码：BDOI：10.16448/j.cjtcm.2023.0727分化型甲状腺癌术后中医证型的客观化研究*李玲1，徐筱玮2，唐琳3，于尚君11山东中医药大学山东济南2500132山东省青岛市中医医院，青岛市海慈医院山东青岛2660333青岛大学附属医院山东青岛266003摘要目的：通过研究分化型甲状腺癌术后患者年龄、性别、病程、病理类型、SDS、SAS 在不同中医证型中的分布规律，为中医辨证的客观化标准化提供理论依据。方
2、法：选取青岛市中医医院 2021 年 9 月2022 年 9 月间收治的分化型甲状腺癌术后患者 97 例作为研究对象，收集患者年龄、性别、Zung 编制的焦虑（SDS）、抑郁（SAS）、病程、病理类型数据，同时由 2 名以上医师用传统方法对分化型甲状腺癌术后患者进行辨证分型，然后分析年龄、性别、SDS、SAS、病程、病理类型在中医证型中的分布规律。根据此规律，通过最大似然比判别法得到的中医证型作为实验组，和传统辨证方法（对照组）比较其诊断的一致性。结果：年龄、性别、Zung 编制的焦虑（SDS）、抑郁（SAS）、病程、病理类型在气阴两虚、肝郁气滞、痰血瘀阻这 3 种证型发生的频率各不相同，根据
3、这些客观指标辨证和传统方法辨证得出的结果具有一致性。结论：年龄、性别、Zung 编制的焦虑（SDS）、抑郁（SAS）、病程、病理类型的分布规律在不同中医证型中分布不同，可以用这些指标进行中医辨证分型，这为中医辨证的客观化提供新的方法，并为其后针对性的中医治疗提供帮助。关键词分化型甲状腺癌；中医证型；客观指标；诊断Objective Study of TCM Syndrome Types after Surgery for Differentiated Thyroid CancerLI Ling1,XU Xiaowei2,TANG Lin3,YU Shangjun11.Shandong Univ
4、ersity of Traditional Chinese Medicine,Shandong Jinan 250013,China2.Qingdao Hospital of Traditional Chinese Medicine,Qingdao Haici Hospital,Shandong Qingdao 266033,China3.Affiliated Hospital of Qingdao University,Shandong Qingdao 266003,ChinaABSTRACTObjective:Toprovideatheoreticalbasisfortheobjectiv
5、estandardizationofTCMsyndromedifferentia-tionbystudyingthedistributionofage,sex,courseofdisease,pathologicaltypes,SDS,andSASindifferentTCMsyn-drometypesofpostoperativepatientswithdifferentiatedthyroidcancer.Methods:Atotalof97postoperativepatientswithdifferentiatedthyroidcancerwhoweretreatedinQingdao
6、HospitalofTraditionalChineseMedicinebetweenSep-tember2021andSeptember2022wereselectedastheresearchobjects,andtheage,gender,anxiety(SDS)anddepres-sion(SAS)scorescompiledbyZungwerecollectedcourseofdisease,pathologicaltypedata,atthesametime,twoormorephysiciansusethetraditionalmethodtocarryoutsyndromedi
7、fferentiationandtypingofpostoperativepatientswithdifferentiatedthyroidcancer,andthenanalyzethedistributionofage,gender,SDS,SAS,courseofdisease,andpathologicaltypeinTCMsyndrometypeslaw.Accordingtothislaw,theTCMsyndrometypesobtainedbythemaxi-mumlikelihoodratiodiscriminantmethodareusedastheexperimental
8、group,andthediagnosticconsistencyiscom-paredwiththetraditionalsyndromedifferentiationmethod(controlgroup).Results:Age,gender,anxiety(SDS),depres-sion(SAS),courseofdisease,andpathologicaltypescompiledbyZunghaddifferentfrequenciesinthethreesyndromes*基金项目：青岛市医药科研指导计划（2021-WJZD063）通讯作者：徐筱玮（1972-），男，主任中医
9、师。研究方向：中医内分泌代谢病。E-mail：作者简介：李玲（1998-），女，山东中医药大学 2021 级在读硕士研究生。E-mail：1380Jul.2023 Vol.35 No.72023 年 7 月第 35 卷第 7 期ofQiandYindeficiency,liverdepressionandQistagnation,andphlegmandbloodstasis.Accordingtothedialecticalresultsoftheseobjectiveindicatorsandtraditionalmethods,theresultsareconsistent.Conclu
10、sion:Age,gender,anxiety(SDS),depression(SAS),courseofdisease,andpathologicaltypescompiledbyZungaredistributeddifferentlyindif-ferentTCMsyndrometypes.TheseindicatorscanbeusedforTCMsyndromedifferentiation.ObjectificationprovidesanewmethodandprovidesassistanceforsubsequenttargetedTCMtreatment.KEYWORDSD
11、ifferentiatedthyroidcancer;TCMsyndrometype;Objectiveindex;Diagnosis分化型甲状腺癌（DifferentiatedThyroidCancer，DTC）是指起源于甲状腺滤泡上皮细胞的甲状腺癌，简称 DTC。DTC 主要包括甲状腺乳头状癌（Papillarythyroidcancer，PTC）、甲状腺滤泡状癌（Follicularcar-cinomaofthethyroidgland，FTC）1。中国古代传统医学文献中尚未发现对本病病名的记载，而结合其临床症状，很多医家将甲状腺癌归属于“石瘿”的范畴2，宋代陈无择所著的 三因极一病证方
12、论中记载“坚硬不可移者名石瘿”，根据 中医临床诊疗术语疾病部分 中记载“石瘿是发生于颈部的癌病类疾病，坚硬如石，凹凸不平，推之不动为主要表现。”古今相应，由此可见“石瘿”与现代医学的甲状腺癌类似，关于 DTC术后的病名，尚未找到相关记载，部分现代医家将其术后归于“虚劳”范畴。中医对 DTC 术后的辨证分型主要是依据症状、舌象和脉象等要素进行的，但其辨证要素多由患者和医师的主观判断。年龄、性别、病理类型、病程、SAS、SDS 等客观指标相当于中医的“诸外”，符合中医的“有诸内者，必形诸外”。故中医用客观指标来进行辨证论治符合中医基本思维方法，本研究旨在通过对 DTC 术后患者的年龄、性别、病程、
13、病理类型、SAS、SDS 与 DTC 术后中医辨证分型进行相关性研究，探讨上述 6 组临床数据作为中医辨证分型依据的可能性，为 DTC 术后中医辨证分型提供客观化的诊断依据。资料与方法1诊断标准1.1西医诊断标准符合美国版 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南3DTC 的诊断标准及中国版甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南41.2中医诊断标准辨证分型为气阴两虚、肝郁气滞、痰血瘀阻 经管医师作出辨证分型，同时至少 1 名上级医师（至少副主任中医师）也作出诊断，两者相同才能作为目标患者的疾病证型。2纳入、排除标准2.1纳入标准符合上述诊断及辨证标准；病理结果为 DTC（包括 PTC 和 FTC），同时
14、已行手术切除；年龄 18 60 岁；性别不限；愿意配合进行本研究，知情同意。2.2排除标准中医辨证分型存在争议者；有明确的精神疾病或神经疾病史者。3一般资料选取在 2021 年 9 月2022 年 10 月就诊于青岛市中医院科室门诊及病房的 DTC 术后患者 97 例。调查所有患者性别、年龄、病程、病理类型等基本资料，差异均无统计学意义，具有可比性。4观察指标年龄、性别、病程、病理类型通过病案室查找病历可得到其详细资料。SAS、SDS 量表在入院时填写。5统计学处理应用 SPSS26.0 统计软件进行统计处理，归纳 DTC术后患者年龄、性别、病程、病理类型、SAS、SDS 在不同中医证型中的症
15、状发生率。通过最大似然判别法建立依据上述指标进行中医证候分型，以这种证候分型法为实验组，与传统法（对照组）比较，两者对 DTC术后中医证型诊断是否一致用 Kappa 一致性检验。研究结果1DTC 术后不同证型的临床数据发生率97 例 DTC 术后患者年龄、性别、病程、病理类型、SAS、SDS 发生率见表 1。2判别 DTC 术后中医证型由表1可以通过最大似然比判别法诊断DTC术后中医证型。例如：患者，男，32 岁，病程 3 个月，病理类型为乳头状，SDS 评分为 56 分，为轻度抑郁，SAS 评分为 49，无焦虑。按 DTC 术后中医诊断标准，诊断为石瘿，痰血瘀阻。用最大似然比判别法：P1（气
16、阴两虚）=0.310.540.970.280.350.94=14.9610-3。P2（痰血瘀阻）=0.460.640.280.860.270.85=16.27*10-3，P3（肝郁气滞）=0.150.850.860.120.080.56=58.9510-5。P2最大，故诊断为痰血瘀阻，传统辨证方法与最大似然比分析结果一致。1381Jul.2023 Vol.35 No.72023 年 7 月第 35 卷第 7 期3DTC 术后客观法辨证分型通过最大似然判别法诊断 DTC 术后中医证型方法称为客观法，为实验组，以传统辨证方法为对照组。从表 2 可见，经 Kappa 检验（P0.01），两者判别方法
17、具有一致性。讨论中医认为甲状腺癌属于“石瘿”范畴，人体的正气不足、气血阴阳虚是导致疾病的内在原因5。中医学历来重视情志对疾病的影响，中医理论认为，正常状态下的情志变化不会引起机体产生疾病，而一旦出现长期或者强烈的情志刺激，则会导致气血津液的运行失常，阴阳失调，从而产生各种疾病6。在 圣济总录仁斋直指方论 瘿瘤方论 外科正宗瘿瘤论等多本著作都指出本病的发生与居住环境、饮食习惯、情绪变化等外在因素有关，并且强调了石瘿是由于五脏产生的浊气、血瘀、痰凝而形成的，其病理产物是气、瘀、痰。但对于甲状腺癌术后的病因病机阐述文献记载较少，历代医家们依靠自己的临床经验总结出了许多临床特点，例如陈如泉7教授认为甲
18、状腺癌术后患者多为气血、津液耗损，这是因为 DTC 术后患者需要长期口服左甲状腺素钠片，而中医认为左甲状腺素钠片为辛温之品，从而造成了大部分患者阴虚。郑伟达8认为当甲状腺癌术后患者出现声音嘶哑，咽干口燥等症状时，多为阴虚火旺，治疗宜益气养阴，清热泻肝。江树舒9认为甲状腺癌术后口服左甲状腺素钠片后，其病机特点为“瘀热伤络、气阴亏虚、阴阳两虚”，最主要的病理因素为“瘀热”，因此治疗上需要重视“瘀”和“热”两点。而对于甲状腺癌术后辨证分型目前尚缺乏统一标准，许芝银教授10根据 DTC 术后患者出现的不同临床症状及手术切除的癌灶多少，分为三种证型：甲状腺癌未完全切除的，辨证为痰瘀互结证：术后出现懒言少
19、气，四肢不温等临床症状的，辨证为脾肾阳虚证；出现口渴多饮、烦躁、五心烦热等临床症状的，辨证为肝肾阴虚。何丽美11通过研究相关文献，总结出甲状腺癌的病因病机是在正虚的基础上夹杂着实证。基于此她总结出了五种最常见的证型，分别为：肝郁痰阻、心肝阴虚、肝肾阴虚、气血双亏、痰结血表 1DTC 术后不同证型的临床数据发生率指标临床表现气阴两虚/%痰血瘀阻/%肝郁气滞/%X1 性别男30.645.914.8女69.454.185.2X2 年龄18 3028.68.3030 4554.363.984.645 6017.127.815.4X3 病程3 个月28.028.211.8 6 个月24.038.541.
20、2 1 年48.033.347.1X4 病理类型乳头状97.186.188.5滤泡状11.113.911.5X5SDS无抑郁17.665.486.1轻度抑郁35.326.98.3中度抑郁44.17.75.6重度抑郁2.90.00.0X6SAS无焦虑94.184.655.6轻度焦虑5.915.425.0中度焦虑0.00.016.7重度焦虑0.00.02.8表 22 组 DTC 术后辨证分型比较对照组实验组合计/例气阴两虚/例痰血瘀阻/例肝郁气滞/例气阴两虚340135痰血瘀阻125026肝郁气滞013536合计35263697注：X2=13.198，P0.011382Jul.2023 Vol.3
21、5 No.72023 年 7 月第 35 卷第 7 期瘀。王芷乔12在阅读相关文献及结合临床研究后，也认同何丽美的观点，即甲状腺癌术后的病因病机是虚实夹杂，并总结出了与何丽美类似的三种证型，分别为：肝郁气滞、痰瘀互结、气阴两虚。故本研究主要采用以上三种证型。中医辨证论治是在患者的症状、舌象、脉象等要素基础上再按照传统中医的思维方法，得出证候，然后根据此证候作出相应的治疗。本研究将 DTC 术后辨为 3 种证型，也是在 DTC 术后患者的症状、舌象、脉象基础上辨证而来。患者的症状在辨证论治中占有很重要的地位，但症状作为患者的主观感受，有很大的主观性13，如果单纯根据此要素来辨证论治可能出现误诊。
22、舌象和脉象在中医辨证论治中同样占有重要的地位，特别是脉诊的学习曲线长且主观因素较多，对同一患者，不同高年资中医师得出的脉象尚可能不一致。而现代医学中重视的体征等临床数据具有客观性，这些临床数据相当于中医学中的“诸外”，与中医学中“有诸内者，必形诸外”不谋而合。西为中用，因此用这些临床数据分析患者的病情，并进行辨证论治符合中医思维14。综上所述，DTC 术后患者的客观指标与中医证型是相关的，因此运用这些指标进行辨证分型具有可行性，但直接运用这些客观指标进行辨证分型尚未见报道。本研究通过整理归纳 DTC 术后患者的临床数据，并进行统计学分析，进一步提示了不同的证型有不同的分布特点。其中以年龄、性别
23、、SAS、SDS、病程、病理类型和中医证型最为密切相关，在不同的证型中分布差异较大，以这 6 组数据，通过最大似然判别法进行 DTC 术后的辨证分型，实现 DTC 术后的中医辨证分型诊断的客观化和标准化，避免出现根据患者的症状、舌诊和脉诊诊断的主观性及不确定性。中医现代化首先要实现中医诊断的现代化，这就要求诊断标准实现客观化15。本研究的创新点是利用 DTC 术后患者的客观临床数据来进行中医辨证。但进行似然分析的 DTC 术后辨证分型的病例数偏少，是本研究不足之处。参考文献1（131）I 治疗分化型甲状腺癌指南（2021 版）J.中华核医学与分子影像杂志，2021，41（4）：218-241.
24、2 刘尚全.中医药对甲状腺癌术后患者症状改善的作用 J.现代肿瘤医学，2003（2）：112-113.3 PrognosticsignificanceofextranodalextensionofregionallymphnodemetastasisinpapillarythyroidcancerJ.Ming HsunWu，WenT.Shen，JessicaGosnell，Quan YangDuh.HeadNeck，2015（9）：1.4 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 J.中华内分泌代谢杂志，2012（10）：779-797.5 姜原玉.滋水清肝饮对分化型甲状腺癌术后证属阴虚火旺型患者的
25、临床疗效观察 D.成都中医药大学，2021.6 郝一鸣，王忆勤.情志与疾病的相关性研究概况 J.时珍国医国药，2015，26（10）：2490-2492.7 赵勇，徐文华，陈如泉.陈如泉运用益气养阴扶正法治疗甲状腺癌术后经验 J.湖北中医杂志，2013，35（11）：24-25.8 郑东京，许鑫，郑伟达.名老中医郑伟达治疗甲状腺癌经验探析 J.中医临床研究，2015，7（21）：1-3.9 江树舒，吴敏.从瘀热辨治甲状腺癌术后验案 2 则 J.江苏中医药杂志，2013，45（5）：44-45.10 孙海舰，湛婷婷.许芝银教授治疗甲状腺癌术后患者的经验交流 J.世界临床医学，2016，10（5）
26、：139-143.11 何丽美，朱惠蓉，程悦蕾，等.110 例甲状腺癌术后患者中医证型特征及用药特点 J.辽宁中医杂志，2014，41（3）：394-400.12 王芷乔，吕萌，周玉，等.183 例甲状腺癌术后患者中医证候临床调查 J.北京中医药大学学报，2015，38（9）：645-648.13 张菁，陈涤平，李文林.中医症状的语言描述特征及规范思考J.中医药学报，2011，39（52）：1-2.14 李晓彦，温泽淮，梁伟雄，等.评测中医临床医生观察舌象及脉象一致性的研究 J.中西医结合学报，2010，8（12）：1153-1158.15 费兆馥.中医特色诊断方法及其应用 J.上海中医药大学学报，2013，27（1）：4-6.收稿日期：2022-12-09审稿：祝永福编校：欧婉玉
