1、中国康复2023年10 月第38 卷第10 期585分级运动想象疗法对脑卒中偏瘫患者下肢运动功能的影响骆丽，陈绿叶，邹晶晶，朱炫玮，储雨菲，徐丹丹，张国栋，董宏利【摘要】目的：观察分级运动想象疗法（GMI)对脑卒中偏瘫患者下肢运动功能的疗效。方法：将符合标准的32 例脑卒中偏瘫患者随机分为对照组和观察组（n=16）。对照组患者仅行常规康复治疗，观察组在常规康复治疗的基础上增加每日30 min的分级运动想象治疗。于治疗前、治疗4周后，采用改良Ashworth量表（MAS)评价患侧小腿三头肌肌张力，采用下肢Brunnstrom分期量表、改良Fugl-Meye下肢运动评估量表（mFMA-LE）评价患
2、者的下肢运动功能，采用步行相关改良Barthel指数（wr-MBI)评定患者日常生活活动能力。结果：治疗4周后，2 组患者的MAS评分较治疗前均无明显变化；观察组患者的下肢Brunnstrom分期有明显提高（P0.05）,对照组较治疗前无变化,治疗后2 组间比较差异具有统计学意义（P0.05）;2 组患者的mFMA-LE、W r-M BI 较治疗前均有提高（均P0.05），且观察组高于对照组（均P0.05）。结论：分级运动想象疗法可有效改善脑卒中患者下肢运动功能。【关键词】脑卒中；分级运动想象；下肢运动功能【中图分类号】R49;R743.3Effect of graded motor imag
3、ination therapy on lower limb motor function in stroke hemiplegia patients Luo Li,ChenLuye,Zou Jingjing,et al.Department of Rehabilitation Medicine,Suzhou Hospital of Traditional ChineseMedicine Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine,Suzhou 215000,ChinaAbstract Objective:To observe the
4、 effect of graded motor imagery(GMI)on lower limb motor function in pa-tients with hemiplegia after stroke.Methods:Totally,32 patients with hemiplegia who met the criteria were ran-domly divided into control group(n=16)and GMI group(n=16).Control group and GMI group received conven-tional rehabilita
5、tion treatment,and GMI group was subjected to 30-min graded exercise imagination therapy everyday.Before and 4 weeks after treatment,the modified Ashworth Scale(MAS)was used to evaluate the muscle toneof the affected side of the lower leg triceps,and the lower limb motor function was evaluated by th
6、e lower limbBrunnstrom staging scale and the modified Fugl-Meye Lower limb Motor Assessment Scale(mFMA-LE).Thewalk-related Modified Barthel Index(wr-MBI)was used to assess the ability in activities of daily living.Results:Be-fore treatment,MAS score,Brunnstrom stage of lower limbs,mFMA-LE score and
7、wr-MBI score showed no sig-nificant difference between 2 groups.After 4 weeks of treatment,there was no significant difference in the MASscore in 2 groups before and after treatment.The Brunnstrom stage of lower limbs in GMI group was significantlyincreased(Po.05),and there was no change in control
8、group as compared with that before treatment,and therewas significant difference between the two groups(P0.05).mFMA-LE and wr-MBI scores in 2 groups were im-proved as compared with those before treatment,the difference was statistically significant(P0.05),and those inthe GMI group was more significa
9、ntly improved than in control group(Po.05).Conclusion:GMI therapy can ef-fectively improve lower limb motor function in stroke patients.Key words stroke;graded motor imagination;lower limb motor function下肢运动功能障碍是脑卒中后常见的后遗症，不但影响患者站立、转移、行走等日常活动能力，还会增加患者摔倒和二次伤害的风险，给家庭和社会带来沉重的负担11。因此，探寻有效的提高患者下肢运动功能的康复治
10、疗方法显得尤为重要。分级运动想象疗法基金项目：江苏省重点研发计划（社会发展）重点项目（BE2021661）；苏州市科技局（医工结合）指令性课题项目（SLJ2021020）收稿日期：2 0 2 3-0 4-0 6作者单位：南京中医药大学附属苏州市中医医院康复科，江苏苏州215000作者简介：骆丽（19 8 5-），女，主管技师，主要从事神经康复方面的研究。通讯作者：董宏利，【D 0 1】10.38 7 0/z g k f.2 0 2 3.10.0 0 2(graded motorimagery，G M I)是将运动想象与镜像疗法相结合而设计的训练，包括左右肢体判断、运动想象和镜像疗法三个阶段2
11、。目前，已有多项研究证实了GMI可有效改善脑卒中偏瘫患者的上肢运动功能，但其对偏瘫患者下肢功能影响的研究较少。基于此，本研究尝试在常规康复训练的基础上增加GMI治疗，观察其对脑卒中患者下肢功能的临床疗效，为此类患者的治疗提供更有效的治疗方案。5861资料与方法1.1一般资料选取2 0 2 1年1月2 0 2 3年3月来我院就诊的下肢偏瘫的脑卒中患者32 例。纳入标准：符合中国脑血管疾病分类2 0 19 的诊断标准3,并经头颅MRI或CT检查确认；年龄18 8 0 岁；首次发病，病程2 118 0 d；单侧肢体瘫痪；患侧下肢Brunnstrom分期II V 期；改良Ashworth量表评分(mo
12、dified ashworth scale,MAS)2级;坐位平衡1级，并能保持坐位30 min4)；运动视觉想象问卷（kines-thetic and visual imagery questionnaire,KVIQ)24分5。排除标准：视觉、听觉、言语严重受损者；严重的精神障碍或认知障碍无法配合治疗者；内脏功能受损严重者；视空间感知障碍；下肢关节疼痛、严重感觉及活动受限者6 。本项目已通过苏州市中医医院伦理委员会审查（2 0 2 1研批0 0 3）。所有患者或家属均签署知情同意书。采用随机数字法将32 例患者分成对照组和观察组各16 例,2 组受试者的性别、年龄、病程等一般资料比较无显著
13、性差异。见表1。1.2方法2 组患者均进行常规康复治疗,观察组患者增加GMI治疗。常规康复治疗：针灸、摆放良肢位、运动优化技巧训练、体位转移、平衡训练、步行训练、作业治疗、物理因子治疗等，常规康复治疗每日1次，每次2 h，每周治疗5d,共治疗4周。GMI治疗：治疗前向患者详细说明治疗过程和注意事项，取得患者配合。治疗共分3个阶段进行，第1阶段：判断左右肢体。治疗师选取15张不同的单侧肢体的卡片，令患者辨认图中肢体的左或右，并记录其对每张图片的反应时间和总体正确率。第2 阶段：运动想象训练。治疗师根据患者下肢的具体功能状况，采用镜像治疗仪中，选取10 个与日常生活情景相关的下肢动作视频，每个视频
14、播放3遍。嘱患者跟从视频中的语音及文字提示，把视频中的他人想象成是自已在做动作。第3阶段：镜像疗法。患者取坐位，治疗师在其正前方的正中矢状面放置一块镜子（110 cmX60cm），镜面侧朝向健侧下肢,背面朝向患侧下肢。让患者将躯干和头部稍偏向健侧，以便能清晰地看到健侧肢体的活动成像。患者缓慢而柔和地进行髋关节屈伸、外展、内收，膝关性别（例）组别n观察组16对照组16X/FPChinese Journal of Rehabilitation,Oct 2023,Vol.38 No.10节屈曲，伸展，踝关节背屈等活动，瞩患者在认真观察镜面中的运动成像的同时，将镜像中的下肢运动想象为患肢和健侧的同步运
15、动，并尽力用患肢去模仿健肢的镜像运动。每组动作10 次，共做3组。分级运动想象训练每日1次，每次30 min，每周5d，共治疗4周。1.3评定标准采用改良Ashworth量表（modi-fied ashworth scale,MAS)评估患侧下肢肌张力：根据关节被动运动阻力来进行肌张力分级，分为0 级、1级、1+级、2 级、3级、4级6 个等级，等级越高，肌张力越高。采用Brunnstrom分期评估下肢运动功能：根据偏瘫侧肢体的运动功能情况以及肌张力变化进行分期，分为IVI期，等级越高，运动功能越好7。采用改良Fugl-Meyer下肢运动评估量表（modifiedFugl-Meyer asse
16、ssment of lower exttermity,mFMA-LE)评估下肢运动功能，包括反射、协同运动、分离运动、协调能力等7 个分项，17 个条目，满分为34分，分值越高表示患者下肢运动功能越好8 1。采用步行相关改良 Barthel 指数(walking related modified Barthelindex，w r-M BI)评估下肢独立能力，包括转移、上下楼梯、步行3个项目，共40 分，得分越高表示患者下肢独立能力越强9 。1.4统计学方法采用SPSS23.0版软件分析、处理数据，计数资料以频数表示，符合正态分布的计量资料以士s表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用
17、独立样本t检验。等级资料以例表示，采用秩和检验。以P0.05表示差异具有统计学意义。2结果2.12组患者治疗前后患侧小腿三头肌MAS分级比较治疗前，2 组患者患侧小腿三头肌MAS分级无显著差异。治疗4周后,2 组患者MAS分级与治疗前比较无显著性差异，2 组间比较亦无显著性差异。见表2。2.22组患者前后治疗患侧下肢Brunnstrom分期比较治疗前,2 组患者患侧下肢Brunnstrom分期比较无显著性差异；治疗4周后，,观察组分期较治疗前提高（P 0.0 5），观察组Brunnstrom分期高于对照组，有显著性差异（P0.05）。见表3。表12 组患者一般资料比较年龄病程男女(岁，土s)1
18、3312450.3817.850.1830.3470.6690.731偏瘫侧别（例）(d,s)左侧52.6318.87113.7538.88103.5649.950.6440.525脑卒中类型（例）右侧脑梗死8879.0.1250.723脑出血971060.1300.719中国康复2023年10 月第38 卷第10 期表2 2 组治疗前后患侧小腿三头肌MAS分级比较治疗前组别n011+2观察组162 7613760-1.73274对照组1637514Z-0.444P0.657表32 组治疗前后患侧下肢Brunnstrom分期比较治疗前组别n观察组16484005833.7420.001对照组1
19、63 8503760-1.0000.317Z0.493P0.6222.32组患者治疗前后患侧下肢mFMA-LE评分治疗前,2 组间患侧mFMA-LE评分无显著差异；治疗4周后,2 组患者mFMA-LE评分均较治疗前提高（均P0.05），且观察组高于对照组（P0.05）。见表4。表42 组治疗前后患侧下肢mFMA-LE评分结果比较分，土s组别n观察组16对照组16P2.42组患者治疗前后患侧下肢wr-MBI评分治疗前,2 组患者wr-MBI评分比较差异无统计学意义；治疗4周后，2 组患者Wr-MBI评分均较治疗前提高（均P0.05），且观察组高于对照组（P0.05）。见表5。表 52 组治疗前后
20、患侧下肢wr-MBI 评分比较组别n观察组16对照组1620.197.79t0.645P0.5243讨论脑卒中具有高发病率、高致残率、高复发率等特点，脑卒中后的下肢运动功能障碍妨碍了患者的转移、步行等活动，严重影响其参与家庭及社会活动10。目前，临床上运用众多方法治疗脑卒中偏瘫患者下肢运动功能障碍，其中运动想象训练（motorimagerytrain-ing，M IT)备受关注。MIT是通过内心反复地模拟、排练运动活动，而不产生实际外部活动，通过激活运动记忆在大脑中的特定区域，从而提高运动功能的一种训练方式12 。MIT能发挥脑卒中患者的主观能动性，具有操作简便、无需特殊设备等优点，其临床疗5
21、87效取决于是否成功强化患者的“运动图式”，而在实际级，例治疗过程中却因很难监测患者运动想象的内容以及患治疗后者肢体主动参与不足等，导致传统的运动想象难以取ZP11+211.4140.1570.3420.732治疗后IVV治疗前8.564.087.813.830.5360.596治疗前21.75 5.77得良好的效果13。因此，Moseley等14 将传统的运动0.083想象疗法作了改进，将肢体辨识和镜像疗法融入到运动想象训练中,设计出了GMI。本研究尝试运用分级运动想象疗法治疗脑卒中偏瘫下肢功能障碍，结果显期，例示：治疗4周后，2 组患者的小腿三头肌的张力较治疗ZPIVV2.2930.022
22、治疗后16.564.3212.814.262.4720.019治疗后35.387.2027.567.572.9910.006前无明显变化，可能与治疗周期短、常规康复训练方案有差异、难以标准化的人为主观评估等诸多因素有关。另外，观察组患者的下肢Brunnstrom分期、mFMA-LE和Wr-MBI评分均较治疗前显著提高，表明GMI训练可以促进脑卒中偏瘫患者下肢动作的分离、有助于运动模式的正常化及提高患者下肢运动水平。其机制可能在于：第一阶段的左右判断是一种隐性想象过程，高度依赖大脑对身体模式的感知能力，而大脑的这种感知能力直接影响了人体运动控制水平15。有研究发现，辨别左右肢体的过程会激活大脑辅
23、助运动区和前运动皮层，除了初级运动皮层（primarymotortP4.7320.001一3.2 7 70.006分，土stP-6.9220.001-2.4250.028cortexarea,M1)16。前运动皮层和辅助运动区是管理人体运动输出高阶方面的大脑功能区，主管运动前期准备、运动到达的空间指导，控制躯干及肢体近端肌肉等17 。由此推断左右识别训练作为GMI 的第一阶段，促进激活大脑的辅助运动区和前运动皮层区，可作为第二阶段运动想象的功能性准备，提高了运动单位的募集效率，有益于提高肢体运动规划和双侧肢体的协调力18 。第二阶段运动想象属于一种显性想象过程。虽然患者有躯体运动功能障碍，但其
24、大脑仍然保存完整的运动图式。运动想象训练可通过强化患者大脑中与实际活动相似的“运动图式”，从而激活部分受损的大脑初级躯体感觉皮层和第一阶段未被激活的初级运动皮层等神经网络19 。运动想象除了为脑卒中患者提供额外的功能练习，亦能提高患者运动观察和想象的感知能力，为第三阶段的镜像疗法奠定了基础2 0 。第三阶段的镜像疗法通过让患者观察健侧肢体的运动镜像，利用视觉反馈诱导患者想象并模仿用患侧肢体在同步运动，治疗过程包括了动作观察、运动想象、动作模仿等诸多方面，激活了大脑中的镜像神经元系统，活化感觉运动皮质，促进皮质的重组2 1-2 2 。其次，镜像视觉反馈训练时产生的视觉错觉能提高患侧肢体存在意识，
25、抑制患肢的习得性废用2 3。再次，健患侧的双侧共同运动在激活双侧大脑M1区同时，健侧大脑半球可能对患侧大脑半球也产生有益影响，有助于减弱两侧大脑半球间的相互抑制，重新实现大脑半球间的平衡2 4-2 5。由此推断，镜像疗法作为588GMI的第三阶段可能是通过上述神经学机制发挥作用，从而促进瘫痪肢体的功能恢复。综上所述，GMI是将运动想象和镜像疗法有序结合，兼顾2 种治疗方法的优点，既可改善患者认知能力又能同时实现运动神经通路异化，该方法操作简单，成本低，值得在临床上推广应用。【参考文献】1中国脑卒中防治报告编写组.中国脑卒中防治报告2 0 19 概要.中国脑血管病杂志，2 0 2 0,17（5)
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