1、腹腔镜全胃切除术中食管-空肠手工吻合与Roux-en-Y 吻合的近期疗效对比孙 锴,周轶冰,王晓东(佳木斯市中心医院普外二科,黑龙江 佳木斯 154002)摘 要 目的:探究腹腔镜全胃切除术(TLTG)中食管-空肠手工吻合与 Roux-en-Y 吻合的近期疗效差异。方法:受试者为 2018 年 1 月2021 年 1 月于佳木斯市中心医院普外二科拟行 TLTG 的 80 例患者,通过奇偶数字法分为手工组 40 例及器械组 40 例。手工组术中开展食管-空肠手工吻合,器械组术中开展 Roux-en-Y 吻合。分析各组手术指标、疼痛、并发症及血清学指标的差异。结果:在手术时长、食管-空肠吻合时长以
2、及术后下床活动时间方面对比,手工组更短,差异有统计学意义(P0.05)。在术后 1 d、术后 3 d 视觉模拟评分法(VAS)评分方面对比,手工组更低,差异有统计学意义(P0.05)。在术后 3 d 血清白细胞介素-6(IL-6)及肿瘤坏死因子-(TNF-)水平方面对比,手工组更低,差异有统计学意义(P0.05),可比性较高。纳入标准:经病理检查证实;拟行 TLTG;术后病理检查明确 R0 切除;缺乏远处转移证据。排除标准:中转开腹;术前开展过抗癌治疗;伴有其他器质性疾病;神志异常或伴有中枢神经系统病变。受试者及其家属亦签同意书,本次研究经过本院医学伦理委员会同意。1.2 研究方法1.2.1
3、手术方式:所有受试者均开展 TLTG 治疗,手术操作均由医院同一组医护人员完成。手工组术中开展食管-空肠手工吻合:首先完成十二指肠及食管的夹闭、离断,依托切割吻合器完成相应操作。将全胃予以取出,并开展病理检查。明确切缘非阳性后开展消化道重建。首先进行气腹的重建,借助腹腔镜观察并稍稍牵拉食管断端,此时由助手夹闭食管并实施固定(借助血管钳完成),部位选择食管残端邻近膈肌裂孔处,同时悬吊左肝外叶。下一步即以剪刀离断食管断端,提拉放空肠于食管下方。另以相关空肠作切口,部位选择系膜缘张力最小处,大小与食管断端相同。以 3-0 可吸收线开展食管-空肠后壁缝合,进针点以空肠后壁黏膜处为宜,出针点则选择食管后
4、壁黏膜,缝合原则为由左至右。采用另一根可吸收线按照相同的方式选择吻合口左侧空肠浆肌层进针,以食管肌层作为出针点,缝合食管-空肠前壁,缝合原则为由左至右。选择吻合2643吉林医学 2023 年 12 月第 44 卷第 12 期口 46 cm 之外的近端空肠实施裸化。离断近端空肠,并作吻合口近远端开口,最后实施肠肠-侧侧吻合,进行开口缝 合(依 托 3-0 倒 刺 缝 线 实现)。器械组术中开展 Roux-en-Y 吻合:选择受试者腹上及剑突下间隙 710 cm 作正中处小切口。随后以切割吻合器对十二指肠以及食管实施离断,完成全胃标本的取出,立即送病理学检查。明确切缘阴性之后开展消化道重建术。选择
5、食管开口将管状吻合器抵钉座置入,并实施食管-空肠吻合,其中吻合口的缝合以 3-0 可吸收线实现,并间断加固 1 周,之后,以上述可吸收缝线完成空肠-空肠手工吻合。1.2.2 标本获取:分别选择术前 1 d、术后 3 d 抽取所有人员外周血 3 ml,离心后吸取血清放置在至-20 条件下保存。离心条件设置 如 下:半 径8 cm,速率以 3 500 r/min 为宜,时长选择 10 min。1.3 评价指标:分析各组手术指标、疼痛、并发症及血清学指标的差异。手术指标涵盖下述几项:手术时长;食管-空肠吻合时长;术中失血量;术后下床活动时间;术后进食时间;住院天数;胃管拔除时间。术后疼痛的评估时间为
6、术后1 d 以及术后 3 d,评估工具以视觉模拟评分法(VAS)为宜,总分 0 10 分,得分高预示疼痛明显5。并发症如下:吻合口瘘;肠梗阻;感染;胆管炎。血清学指标涵盖白细胞介素-6(IL-6)及肿瘤坏死因子-(TNF-)。酶联免疫吸附试验(ELISA)实施检测,操作以试剂盒(均选用华美生物工程有限公司产品)说明书开展。1.4 统计学方法:采用 SPSS24.0 软件行 t 及2检验。2 结果2.1 两组手术指标评价:在手术时长、食管-空肠吻合时长以及术后下床活动时间方面对比,手工组更短,差异有统计学意义(P0.05)。见表 1。2.2 两组术后 VAS 评分评价:在术后 1 d、术后 3
7、d VAS 评分方面对比,手工组(3.45 1.03)分、(1.770.54)分较器械组(5.121.40)分、(3.400.69)分 更低,差异有统计学意义(t=6.077、11.766,P0.05)。见表 2。表 2 两组术后并发症评价n(%),n=40组别吻合口瘘肠梗阻感染胆管炎手工组1(2.50)1(2.50)1(2.50)0(0.00)器械组2(5.00)0(0.00)2(5.00)1(2.50)2值0.0000.0000.0000.000P 值1.0001.0001.0001.0002.4 两组血清学指标评价:在术后 3 d 血清 IL-6及 TNF-水平方面对比,手工组更低,差异
8、有统计学意义(P0.05)。见表 3。表 3 两组血清学指标评价(xs,n=40)组别IL-6(g/ml)术前术后 3 dTNF-(pg/ml)术前术后 3 d手工组102.343.18 64.783.2550.473.9136.283.01器械组103.063.25 77.453.4550.663.9643.793.23t 值1.00116.9060.21610.758P 值0.3200.0000.8300.0003 讨论TLTG 的技术难点在于消化道重建,目前临床上所应用的消化道重建技术主要包括器械吻合以及手工吻合两类6-7。前者涵盖 型吻合、腔内荷包器械吻合以及功能性食管-空肠端吻合等,
9、虽然可实现消化道的重建,但吻合器的应用可能导致吻合口狭窄以及肺部并发症的发生概率升高,继而不利于患者的预后转归8。另有研究发现,Roux-en-Y 吻3643吉林医学 2023 年 12 月第 44 卷第 12 期合可能存在视野暴露模糊以及操作难度较大等缺陷,从而使得临床实际工作中为围术期安全性着想,不得不适当延长切口,增加了对患者造成的创伤9-10。食管-空肠手工吻合则有创伤较小以及术野较佳等优势,加之对食管残端游离长度无较高要求,可能存在较高的应用价值。本研究结果提示了手工组术式可有效缩短手术时长、食管-空肠吻合时长以及术后下床活动时间。究其原因,器械组术式主要是于小切口下实现食管-空肠吻
10、合,具有耗时长以及操作复杂等缺陷,特别是应用于肥胖或(和)肋弓夹角较小的患者中上述缺陷尤为明显。而手工组术式通过悬吊左肝外叶,可在一定程度上增加操作空间,使得术野更为清晰,进一步保证了手术的顺利完成,为患者的康复具有正性作用11。此外,本研究结果反映了手工组术式有效减轻患者疼痛。分析原因,手工组术式完美避开了腹上区的辅助切口,继而避免了对辅助切口造成牵拉导致的疼痛。同时,手工组术式使用倒刺线实施缝合,可有效降低操作的难度系数,继而减轻术中操作对患者造成的疼痛等不适感12。另外,本研究结果说明了手工组术式可有效降低血清 IL-6 及TNF-水平。推测原因,手工组术式实施过程中可获得较为理想的术野
11、,特别是针对体质指数较高的患者而言,吻合更为确切,止血较为充分,可有效避免暴露牵拉引起的吻合口撕裂等情况,有利于减轻术中疼痛程度,继而降低了疼痛所引起的上述血清学指标水平升高13-14。此外,手工组术式可获得较大的吻合空间15,可减少术中对受试者产生的非必要性损害,从而降低了上述血清学指标水平。研究结果表明,手工组术式不会增加并发症发生风险,安全性较好。综上所述,相较于 Roux-en-Y 吻合而言,TLTG中食管-空肠手工吻合可缩短手术时长、食管-空肠吻合时长以及术后下床活动时间,术后患者疼痛较轻微,血清炎症因子表达下调。4 参考文献1 Wang Z,Liu X,Cheng Q,et al.
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