1、第4 2 卷第1 1 期2023 年1 1 月关国华从气痰瘀论治中心性浆液性脉络膜视网膜病变经验山东中医杂志SHANDONG JOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINEVol.42,No.11Nov.2023林楚妮1,卢晓丽,唐露诗1,刘求红,俞晓艺2（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州51 0 4 0 5；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州51 0 4 0 5)摘要 基于气血津液辨证理论，关国华教授认为中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC)主要致病因素有三：气、痰、瘀。三大致病因素在疾病发展的不同阶段表现各有不同：气为始动因素，在疾病早期表现
2、为肝气郁、脾气虚；痰邪在疾病中期主要体现为痰浊阻滞、痰热内蕴；瘀邪在疾病晚期体现为目络瘀阻、痰瘀互结。本病总体病机为邪实闭阻目窍，玄府不利，使津液溢于脉外，导致水液积聚，治疗上以“治水先利窍”为原则，将利水之效寓于疏肝理气、健脾化湿、清热化痰、祛瘀通脉之法中；同时，关教授还提出早期治气、中期治痰、后期治瘀的分期辨治思路。【关键词中心性浆液性脉络膜视网膜病变；气；痰；痧；治水先利窍；分期论治；关国华中图分类号 R276.7D0I:10.16295/ki.0257-358x.2023.11.015GUAN Guohuas Experience in Treatment of Central Ser
3、ous Chorioretinopathy fromQi,Phlegm and Blood StasisLIN Chuni,LU Xiaoli2,TANG Lushil,LIU Qiuhong,YU Xiaoyi?(1.The First Clinical Medical College of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine,Guangzhou510405,China;2.The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine,G
4、uangzhou510405,China)Abstract Based on the theory of qi-blood-fluid syndrome differentiation,Professor GUAN Guohua believesthe pathogenic factors of central serous chorioretinopathy(CSC)include qi,phlegm,and blood stasis.Thethree pathogenic factors have different manifestations at different stages o
5、f disease development.Qi is theinitial factor which is mainly manifested as stagnation of liver qi and deficiency of spleen qi in the earlystage.Phlegm is mainly manifested as phlegmturbidity obstruction and internal accumulation of收稿日期】2 0 2 3-0 3-2 0【基金项目】关国华全国名老中医药专家传承工作室项目（批文号：国中医药人教教育便函 2 0 1 8
6、 7 4 号）；国家重点学科项目“中医五官科学”（编号：2 1 1 0 2 0 0 3 0 1 0 6）；广州中医药大学学科方向及团队建设项目“中医眼科学”（2 0 1 9 2 0 2 0 年）【作者简介林楚妮（1 9 9 6），女，广东汕尾人，2 0 1 9 年级硕士研究生，研究方向：中西医治疗眼底疾病。邮箱：1 0 8 3 7 6 4 2 7 9 ，电话：0 2 0-3 6 59 8 9 0 2。通信作者刘求红（1 9 7 3 一）,男，安徽芜湖人,医学博士，主任中医师，硕士研究生导师，主要从事中西医治疗眼底疾病研究。邮箱：,电话：0 2 0-3 6 59 8 9 0 2。文献标志码Aph
7、legm-heat in the middle stage.Blood stasis ismanifested as accumulation in eye collaterals andcoagulation of phlegm and blood stasis in the laterstage.The general pathogenesis of the disease isexcess pathogens obstruct the eye orifices andcollaterals,causing body fluid overflowing out of theveins an
8、d stagnating in the retina.Therefore,the1215.文章编号0 2 57-3 58 X(2023)11-1215-052023年1 1 月treatment should be based on the principle of“treating water with benefiting the orifice as the first step,combing excreting water with the methods of soothing liver and regulating qi,invigorating spleen and reso
9、lvingdampness,clearing heat and resolving phlegm,removing blood stasis and dredging meridians.Meanwhile,Professor GUAN puts forward the idea on diagnosis and treatments for different stages:treating qi in theearly stage,treating phlegm in the middle stage,and treating blood stasis in the later stage
10、.Keywords central serous chorioretinopathy;qi;phlegm;blood stasis;treating water with benefiting the orificeas the first step;treatment by stages;GUAN Guohua中心性浆液性脉络膜视网膜病变(CSC)是一种常见的慢性眼部疾病，临床常表现为眼底黄斑区网膜的浆液性脱离，伴不同程度视力下降、视物模糊、视物变小变远甚至变形。本病好发于中青年男性 1 ，有一定的自限性和复发性,反复发作且病程长、不能自愈的患眼多遗留不同程度的视功能损害。现代医学认为本病发
11、病机制与视网膜色素上皮层(RPE)的屏障功能受损有关 2 。脉络膜毛细血管与RPE层的通透性改变，导致液体渗漏于神经上皮层下，继发出现神经上皮层的脱离隆起，表现为类圆形区域的液体积聚 3 。部分患者会伴发眼底RPE层脱离，该部位为眼底荧光造影里观察到的渗漏点所在。西医治疗本病尚无特效药，激光光凝术封闭渗漏点是目前的主要治疗方法 4 ,但该法对靠近黄斑中心凹的病灶难以施行，容易造成视力丧失、中心凹功能永久损害等不良后果。中医药治疗本病在促进渗漏吸收、缩短病程、恢复视力和减少复发等方面均具有一定优势，疗效逐渐被广大患者认可。关国华教授是国家级名老中医、全国著名眼科专家,从事中医眼科临床工作四十余年
12、,对CSC的治疗有独到见解。关教授认为CSC眼底特征为大量液体积聚于视衣导致黄斑区水肿隆起，是全身或局部津液代谢障碍、水湿内停的结果。在本病病机中，气不化水是发病之关键。随着疾病进展，湿浊内聚，炼液成痰，郁久化热，痰热上泛清窍，又加重水湿停滞。因目为血脉之宗，血不利则为水,故血瘀也是CSC的主要致病因素之一。基于上述认识,关教授临证常从气、痰、瘀论治CSC,笔者有幸跟随关教授学习，现将其经验总结如下。1从气、痰、瘀论治的理论基础1.1早期：肝气郁滞、脾气虚弱是诱发水肿的重要因素三因极一病证方论日：“病者喜怒不节，忧思兼并,致脏气不平,郁而生涎,随气上厥,逢脑之虚，1216.山东中医杂志浸淫眼系
13、，荫注于目”5,说明情志不遂、脏腑气机失调，水湿痰涎不得运化而上泛头目可致各种眼病的发生。CSC患者多工作压力大,所欲不遂,郁怒伤肝，易形成气郁体质。肝气通于目，肝气郁滞，气不行津，目窍不通，则可导致水湿痰饮等病理产物。肝气失调,向上可反侮于肺,在中易横犯脾土,向下则累及肾水，三焦雍塞不通，水液不能循其常道，则可发为水肿 6 。中医学认为黄斑属脾,因此脾气虚弱也是引起CSC眼底水肿的重要因素。兰室秘藏云：“夫五脏六腑之精气，皆受于脾，上贯于目。脾者,诸阴之首也。目者，血脉之宗也。故脾虚五脏六腑之精气皆失所司，不能归明于目矣。”7 1 CSC患者长期伏案工作、熬夜等不良生活习惯祸及脾土，或长期肝
14、气不舒，木郁乘土，致脾气虚弱，气血生化乏源，目窍失，神光受遏；气虚则不摄津，水液失其约束，溢于脉外，积聚于黄斑区则发病。1.2中期：水湿、痰浊、痰热互结,互为因果CSC患者眼底黄斑水肿是由有形之液积聚而成,属水湿内停致病。肺、脾、肾、三焦等脏腑功能失调，或眼部经络不通，致津液运行失常，水积成饮，饮凝成痰,故黄斑水液积聚到一定程度常兼夹痰浊。反之,痰浊亦可作为致病因素,加重黄斑水肿 8 。黄斑属脾，脾土喜温燥，若体内痰湿阴邪使脾土受困，阳气受遏,清阳不升,痰浊上蒙,则视物昏暗；痰邪性黏稠而变动不拘，可在身体各处流窜,若流注目络，阻滞脉道,则病程缠绵，,复发难愈。关教授认为此期痰与热常相兼为患，原
15、因在于CSC患者多为青壮年男性，此类人群常疲于应酬，饮酒量多，加之饮食不节，肥甘厚味滋腻脾胃，故痰热内生，浸淫目系，其痰热之象往往体现于舌、脉、二便。1.3晚期：瘀滞目络，瘀滞不去，水湿难除目为血脉之宗，十二经之血气皆上走于面而走空窍。眼底视网膜内微血管众多,其慢性病晚期目络多瘀滞，痰瘀互结日久，可致败络丛生而引发变证。第4 2 卷第1 1 期2023年1 1 月慢性及反复发作的CSC患者,因为黄斑区网膜长期浆液性脱离,RPE萎缩和光感受器变性,视细胞外节与视网膜色素上皮细胞绒毛突的生理嵌合难以恢复，眼底微循环紊乱，甚则导致黄斑区囊样变性、脉络膜出现新生血管 9-1 0 。此时黄斑水肿不甚,剩
16、余的积液吸收缓慢，可遗留视网膜色素紊乱。关教授指出此期CSC的治疗应血水同治，瘀滞不去,则水湿难除。血与水有同源、同行、同病的关系,血瘀行而不畅,则能化为水邪致病。此期主要病机是瘀血客于目络，导致阳气运行受阻、营血回流障碍，液体渗漏而见水肿。CSC眼底荧光造影可见脉络膜动脉充盈延迟、静脉扩张并回流障碍、毛细血管通透性增加等，均是血瘀水停的表现。2分期论治思路本病总体病机为气滞、痰凝、血瘀致目窍不利，治疗单用利水效果欠佳，故应以“治水先利窍”为原则。气滞、痰凝、血瘀三者在疾病不同阶段各有侧重，亦可相互转化，相兼为患，使病情错综复杂,形成丹溪心法所言“自气成积，自积成痰，痰挟瘀血，遂成囊”的局面，
17、因此关教授主张分期论治，治疗时根据邪气的转化规律,兼顾不同时期的病邪特点。2.1早期疏肝气、健脾气以利水CSC初起,眼底视网膜神经上皮层浆液性脱离明显，患者多伴有情绪抑郁、喜叹息、急躁易怒、胸胁胀痛、大便秘结、口干口苦等肝气郁结之症。日久肝郁犯脾,脾气虚弱,则见纳呆、便等症。血证论阴阳水火气血论日：“气与水本属一家，治气即是治水。”关教授治疗早期CSC注重肝脾之气同调，以理气疏肝、健脾化湿为法，方选柴胡疏肝散或逍遥散合参苓白术散、五苓散。柴胡疏肝散专以疏肝为目的；逍遥散则兼顾脾气虚弱，补而不滞；参苓白术散可补益脾气，调中渗湿。肝郁化火者，可酌加子、牡丹皮以清郁热,或用龙胆泻肝汤以泻肝经实火，疏
18、肝同时利湿热从小便而去。除用柴胡、香附、郁金、薄荷等疏肝理气外，还可灵活加入植物皮类中药如合欢皮、陈皮、茯苓皮、大腹皮,既能宽中理气，又能利水除湿 。此外,因患者肝脾失调,容易产生焦虑紧张等不良情绪，除给予方药治疗外，还应对患者进行心理疏导。2.2中期化痰湿、清痰热以利水CSC中期,患者眼底黄斑区水肿明显,可见污秽暗带，严重者渗出物多呈团块状，伴面垢如蒙、油腻林楚妮等：关国华从气痰痧论治中心性浆液性脉络膜视网膜病变经验2.3晚期祛瘀通脉以利水晚期CSC患者及复发型CSC患者常见眼底黄斑部色变暗红，有黄白色点状渗出，伴舌质暗红，边有瘀斑,提示瘀血为患。唐容川血证论指出：“须知痰水之雍，由瘀血使然
19、，但祛瘀血，则痰水自消”，说明治疗血瘀水停类病证当以祛瘀为先，瘀除则痰消。早在伤寒杂病论中，就有张仲景运用大黄甘遂汤治疗妇人产后病的记载，大黄甘遂汤中破血药与逐水药同用,开血水同治的先河。关教授常用桃红四物汤合四苓散加减治疗血瘀型CSC,其中四苓散为健脾利水渗湿代表方，桃红四物汤中熟地黄易作生地黄,活血利水而不滋腻,以达到活血化瘀、通脉利水之效。当水肿大量消退，遗留陈旧性渗出时,应酌情加人浙贝母、昆布、乌贼骨、瓦楞子以软坚散结。此外，临床上还可配合使用复方血栓通胶囊等中成药以祛瘀通脉,给邪以出路 1 4-1 5 3病案举例潘某，男，3 2 岁，2 0 2 0 年1 1 月1 5日初诊。主诉：右
20、眼视力下降伴遮挡感1 5d。患者近期大量饮酒应酬，1 5d前突然出现右眼视物模糊、变暗、变小，眼前有半透明圆圈遮挡感，不伴眼红眼痛，未予重视和治疗，无既往发病史。来诊时查远视力：右眼0.31217.第4 2 卷第1 1 期污浊，头目昏沉，食少口苦，舌淡胖有齿痕，苔白腻，脉滑，此类表现多提示痰浊为患。关教授在临床诊疗中发现,CSC患者或素体脾虚，属痰湿体质；或长期嗜食肥甘厚味，滋腻脾胃；或有思虑过度、长期熬夜等不良习惯，导致脾胃运化功能受损，酿生痰湿，清窍受蒙。千金要方指出：“目病多因脾胃有痰饮，渍浸于肝,久则昏眩,用以健脾胃、消痰饮，极有神效。”1 2 医宗必读云：“治痰不理脾胃，非其治也。”
21、1 3 脾为生痰之源，治痰必先调脾，脾健则痰无以生,故关教授治疗中期CSC以健脾化痰、利水祛浊为法，方药选用温胆汤合参苓白术散加减。痰为阴邪，当以温药和之，方中法半夏、橘红辛温性燥，有燥湿化痰之功；陈皮、积实理气化痰，体现“治痰先理气，气顺则痰消”的治疗理念；山药、白扁豆、薏苡仁、茯苓、白术健脾以杜生痰之源，渗湿祛浊以通利水道，标本同治，利而不峻。若见痰热互结者，应详察其偏重随证而治，在黄连温胆汤基础上酌情加用黄芩、夏枯草、浙贝母、天花粉以清热化痰。此外,CSC患者应注意饮食调护，忌食烟酒和辛辣炙博之品，以免助痰湿化热。2023年1 1 月（矫正不提高），左眼1.0。眼底镜下检查见右眼黄斑区椭
22、圆形灰暗水肿反射晕轮，中心凹光反射消失。眼底荧光造影示：右眼静脉期黄斑拱环处可见一荧光渗漏点，晚期渗漏呈墨渍样弥散扩大。光学相干断层扫描提示黄斑区神经上皮层浆液性脱离。刻下症：性情急躁，胸闷不舒，心烦失眠，纳呆，口中黏腻，舌淡红,苔白腻,脉弦滑。西医诊断：CSC;中医诊断：右眼视瞻有色，气郁痰阻、水湿内停证。治以理气化痰、健脾利水，方选柴芩温胆汤合五苓散加减：柴胡15g,黄芩1 0 g,陈皮1 5g，法半夏1 5g,竹茹1 0 g，积实1 0 g,白术1 0 g,茯苓1 5g,泽泻1 0 g,车前子（包煎）3 0 g。共2 1 剂，日1 剂，水煎，早晚温服。2020年1 2 月6 日二诊：患者
23、右眼视力提高至0.6,眼底黄斑区水肿较前减轻，大部分积液已吸收，侧部分神经上皮层与RPE层贴合，形态欠光滑。舌淡红,苔白稍腻，脉滑。治疗有效,故守方加减，一诊方去泽泻，车前子减量至1 5g，加丹参1 5g、红花10g、牛膝1 5g,共1 5剂。山东中医杂志2020年1 2 月2 8 日三诊：患者右眼视力达1.0，视物明亮，眼底积液已全部吸收。后随诊6 月余，复查两眼底照相及黄斑区光学相干断层扫描(OCT)均正常，未见复发。患者右眼光学相干断层检查图像见图1。按：本案患者证属气郁痰阻、水湿内停证。患者长期工作压力大，气郁不舒，津液输布障碍，内生水湿痰饮，加之大量饮酒，身心劳倦，使脾虚不运，痰浊更
24、甚。气郁痰阻使目络不通，水液积聚于视衣，发为本病，故治疗以“治水先利窍”为原则。柴芩温胆汤中理气药和化痰药同用，在舒畅气机的同时祛除清窍痰浊,使目络通畅则邪有出路；因患者处于CSC急性发作期，黄斑区水液积聚较严重，需配合使用利水药以加快局部水湿排出，故合五苓散同用，加大剂量车前子利水渗湿。方证相符，初诊即效。二诊考虑病久多瘀，恐痰瘀互结造成眼底慢性损害而使视衣难以贴复，故加用丹参、红花、牛膝散血脉之瘀滞。纵观整个治疗过程,充分考虑到气、痰、瘀与水湿的发第4 2 卷第1 1 期ABC注：A，初诊（右眼黄斑区神经上皮层隆起，与色素上皮层脱离，其下可见无反射液性暗区，视网膜色素上皮层局部凸起欠光滑）
25、;B，二诊（右眼黄斑区积液大部分吸收，神经上皮层脱离较前好转）；C，三诊（黄斑部积液完全吸收，神经上皮层与视网膜色素上皮层嵌合良好，椭圆体带和视网膜色素上皮层反射较二诊时光滑连续）D，随诊6 个月后复查（神经上皮层与视网膜色素上皮层嵌合连续光滑）。1218.D图1 中心性浆液性脉络膜视网膜病变患者右眼光学相干断层检查图2023年1 1 月生发展关系，法随证立，故收获显著疗效。4小结关国华教授从气血津液理论出发，通过总结CSC患者眼底及全身证候特点,指出气滞、痰凝、血瘀是本病的三大致病因素,治疗应以“治水先利窍”为原则。同时要根据不同时期的主要矛盾，分期而治：早期疏肝理气、健脾化湿，中期重在祛痰
26、，后期祛瘀通脉兼软坚散结,使目络通利、脉道通畅、气机运行有常，再以利水渗湿药物推动，最终达到消除黄斑水肿的目的。参考文献1】葛坚眼科学M北京：人民卫生出版社,2 0 2 0：3 3 9.2邵玲,刘瑜玲,杜敏，等。中心性浆液性脉络膜视网膜病变光学相干断层扫描血流成像（OCTA)的图像特征 J.眼科新进展,2 0 1 9,3 9(6)：57 1-57 3,57 8.3陈水龄，褚文丽，亢泽峰，等.亢泽峰辨治中心性浆液性脉络膜视网膜病变思路 J中华中医药杂志，2 0 1 9，34(9):4117-4120.4孙思雨，刘静霞.中心性浆液性脉络膜视网膜病变的中西医治疗进展J黑龙江医学，2 0 2 1,4
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