1、 099社会治理广西医疗联合体建设相关利益主体浅析2017年，广西制定了加快推进医疗联合体建设和发展实施方案，提出“促进资源下沉，提升基层服务能力、理顺双向转诊流程”目标，本文对比分析2017-2019年广西医疗卫生机构数量、卫生人力资源、卫生服务能力发展情况发现目前广西卫生资源下沉并不明显，基层卫生服务能力较弱，双向转诊流程不畅，正向转诊较多，逆向转诊较少，与医联体建设目标还存在一定差距，本文将从“利益相关者理论”入手，寻求新的突破。广西医联体构建现状及成效广西医联体构建实施以来，组建了多种形式的医联体，如三二医联体、城市医疗集团、专科联盟、县域医共体、远程医疗协助网等，广西医联体建设已初步
2、完成制度建立框架，进一步优化卫生资源结构布局，但分级诊疗效杨波1龚子龙2龙婷1莫海萍2（1.右江民族医学院广西百色533000；2.百色市人民医院广西百色533000）摘要：广西医联体构建已初步完成框架建立，但分级诊疗效果并不突显。医联体作为广西深化医疗卫生改革的重要措施，医联体构建必然涉及多方相关利益主体的利益再分配，本文基于“利益相关者理论”，对广西医联体相关利益主体身份识别，进行立场博弈分析，厘清各相关利益主体对医联体构建的动力阻力，探讨建立医联体相关利益主体利益调适的政策方略，以期更好地为推进广西医联体构建提供借鉴。关键词：医疗联合体；利益相关者；分级诊作者简介：杨波（1989-）女，
3、汉族，广西贺州人，硕士研究生在读，经济师，主要从事资源配置、卫生政策研究。通讯作者：莫海萍（1988-）女，汉族，广西百色人，大学本科，病案信息技术师、中级统计师，主要从事医院行政管理、教学管理。基金项目：右江民族医学院校级科研课题项目“广西分级诊疗的利益主体浅析”（项目编号：yy2018ky031）。果并不突显。医疗卫生机构数量发展情况。广西医院和社区服务中心（站）的数量呈增长趋势，但乡镇卫生院数量却在减少，2017年、2019年出现了负增长。2017年至2019年医院数量增长率均高于社区服务中心（站）和乡镇卫生院数量增长率，详见表1。卫生人力资源情况。如表2所示，2017-2018年，医院
4、的卫生技术人员增长数量及增长率基本上高于基层医疗卫生机构。另，广西每万人口全科医生数虽逐年增加，但与全国水平还是存在一定差距。2019年广西每万人拥有全科医生2.15人，与国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见的工作目标：实现城乡每万名居民有2-3名合格的全科医生还存在一定差距1。以上提示医表12017-2019年广西医疗卫生机构数量发展情况年份医院数量增长率社区服务中心（站）增长率乡镇卫生院增长率20175898.47%3007.53%1264-0.24%20186245.94%3103.33%12640%20196787.96%3161.94%1261-0.24%注：数据来源广西卫
5、生健康事业发展情况简报。表22017-2019年广西医院与基层医疗卫生机构医疗技术人员发展情况对比表年份医院基层医疗卫生机构卫生技术人员（人）增长率卫生技术人员（人）增长率20171683986.29%1013424.61%20181780415.73%1059824.58%20191900986.77%1134177.02%注：数据来源广西卫生健康事业发展情况简报。100 社会治理联体构建在促进卫生人力资源下沉及基础卫生人才队伍建设方面还有很长的路要走。卫生服务能力情况。2017年至2019年广西医院诊疗人次及占全区比例连年增加，而基层医疗卫生机构的诊疗人次及占全区比例却连年下降（见表3），
6、与国家制定的分级诊疗试点工作考核指标：基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例65%背道而驰，基层首诊效果并不明显2。广西医院床位数主要集中在公立医院，特别是三级医院和二级医院，并且床位使用率非常高，尤其是三级医院床位使用率连续四年超过95%。一级医院（基层医院、卫生院）床位数及使用率虽连年增加，但一级医院2019年床位数仅占广西医院床位数的9.03%，使用率为61.50%，与三级医院、二级医院相比存在很大的差距。以上提示广西基层医疗卫生机构卫生服务能力未得到实质性提升。广西医联体构建相关利益主体分析利益相关者理论爱德华弗里曼对“利益相关者”概念进行了界定，被业界认为是最具有代表性的，他认为“一个
7、利益相关者是任何一个影响公司目标的完成或受其影响的团体或个人。利益相关者包括雇员、顾客、供应商、股东、银行、政府、以及能够帮助或损害公司的其他团体”3。广西医联体构建过程涉及多方利益主体，目标的完成与否受到各方利益主体行为的影响，与“利益相关者理论”有很高的耦合度。广西医联体相关利益主体身份识别广西医联体构建涉及的利益相关者较多，每个利益相关者对医联体构建所产生的助力和阻力各不相同。本文运用“米切尔评分法”对利益相关者进行分类，明确各利益相关者对医联体构建的立场。“米切尔评分法”认为利益相关者必须具备合法性、权利性、紧迫性三个属性中的一个，并根据利益相关者所具备三个属性的数量确定类型：完全具备
8、以上三个属性的为确定型利益相关者；三个属性任意占据两个的为预期型利益相关者；只具备其中一种属性的为潜在型利益相关者。本文运用弗里曼“利益相关者”概念将广西医联体构建的利益相关者主要列有股东（人民或国家）、雇员（核心医院管理者及医务人员、成员医院管理者及医务人员）、顾客（患者）、政府（当地政府、卫生行政部门）、银行（财政部门、医保机构）、供应商（医药公司、医疗器械公司等各类物资的供应商）和其他能够帮助或损害公司的其他团体（非成员医院）。再借用“米切尔评分法”将以上利益相关者按照自身所具备的合法性、权力性和紧迫性划分成三种类型，详见表4。广西医联体相关利益主体立场博弈分析确定型利益相关者。政府部门
9、、卫生行政部门、医疗保险机构作为医联体构建的确定型利益相关者对医联体顺利建设、产生实效有着迫切的希望。解决“看病难、看病贵”的问题，维护医疗机构公益性不仅是他们职责所在也是政绩的体现，但在医联体构建进程中，也需要在多方利益相关者博弈中斡旋，困难重重。政府部门是医联体制度的制定者，面对人民群众对公平就医、平价就医需求的日益高涨，强力推动医联体构建势在必行。卫生行政部门通过医联体构建，可提高公立医院公益性、医疗服务质量和效率，提高卫生服务的可及性和卫生系统反应性但与此同时也会面临一些代价和困难，如财政投入加大、监督检查工作量上升，还会因触碰到其他利益主体利益造成政策执行受阻，进而产生消极怠工。医疗
10、保险机构是缓解“看病贵”的关键部门，在医联体构建可运用医保基金、支付方式改革、报销比例等方式分散患者疾病经济风险，对有序就医有一定的促进作用。但同时对医保经办机构而言，不仅是业务工作量的增加更多的是质疑的舆论压力。预期型利益相关者。核心医院是医联体构建的牵头部门，负责具体的实施工作，对医联体构建是否取得成效至关重要，核心医院作为“龙头”与基层卫生机构“抱团取暖”，有利于核心医院扩大知名度、影响力和辐射范围，提升社会地位。但从受损方面，门诊患者减少，影响经济效益，同时承担更多的建设责任，管理成本增大。成员医院是医联体构建的主要参与者，主要功能是分流病人，促进有序就医的形成。在医联体构建过程中政府
11、的政策倾斜有利于其基础设施、设备的改善，医疗服务能力的提升以及经济效益的提高，随之而来的是工作量表32016-2019年广西医疗卫生机构诊疗人次数年份全区卫生机构总诊疗人次医院基层医疗卫生机构诊疗人次占全区比例/%诊疗人次占全区比例/%201726050.359846.2037.80%14034.4853.87%201825581.310190.0039.83%13192.6051.57%201926131.1711030.3542.21%12804.9049.00%注：数据来源广西卫生健康事业发展情况简报。101社会治理加大、医疗风险增加。对于核心医院医务人员来说，医联体构建从长远来看有利于
12、其减轻普通疾病诊治工作量，有更多的时间和精力研究疑难病症，提升医疗水平，带来成就感。但这是潜在利益，与之相对的则是显性损失，如到基层对口帮扶路途奔波、家人陪伴缺失，因此其政策执行意愿降低。对于基层医务人员而言，医联体构建工作量变大但可带来医疗技术水平、经济收入效益的双提高，政策执行意愿相对较高。患者是医联体构建的最终受益者，医联体构建可以提升医疗服务质量和患者满意度，让患者享受更加全方位、连续性的医疗服务，从而避免重复就医。但目前基层医院无论是从就医环境还是医疗技术都无法满足患者需求，这与患者对优质医疗需求相悖，易产生抵触心理。潜在型利益相关者。作为潜在的利益相关者，医联体构建在短期内对医药供
13、应商无直接影响，但是，对于非成员医院（私营医院）还是存在一些影响。核心医院、成员医院组建医联体，可以形成规模优势，提升核心竞争力在一定程度上削弱了非成员医院的竞争力，影响其经济效益，但其对政策执行力影响力较小，对医联体构建实施产生的阻力有限。广西医联体相关利益主体立场调适政策建议通过对医联体相关利益主体身份的识别及立场博弈分析，可以看出，医联体利益相关方存在不同的利益需求和损益差异，对医联体构建起到不同程度的促进或阻碍作用。政府作为医联体构建的主要制定者要均衡各方利益，形成最大合力。政府部门（行政机构）。政府部门要做好顶层设计，政策的制定要综合考虑各方利益，严格明确各级医疗机构功能定位4。对核
14、心医院在执行行政命令的干预的同时进行财政补偿鼓励，针对成员医院要做好全科医生培养计划，加强基层医务人员培训和培养，为改善基层医疗卫生服务效能提供人力支撑。医保部门做好报销比例、支付改革激励监督，引导医院患者分级诊疗和就医。核心医院、成员医院。核心医院要摆正位置，明确功能定位，避免“跑马圈地”的现象，真正将工作重心放在疑难重症、医学技术研究、专业人才培养上，以优化卫生资源配置、促进基层医疗水平提高为医联体建设目标。通过建立专科联盟、远程医疗协作网，发挥人才、技术等优势，加强与成员医院合作，帮助提升基层医疗卫生服务质量和水平。同时加强信息化平台建设，实现系统远程会诊、远程影像诊断、检验结果共享，建
15、立利益共同体5。患者（居民）。虽然患者是医联体构建的最终获益者，但要成为医联体政策的遵从者，还有很多现实困难。政府一方面要加大对基层医疗机构的财政支持力度，完善基础设施、设备的建设，提升基层医疗机构医疗水平。另一方面要应积极推广首诊机制和转诊机制，在提高患者对医联体的知晓率的同时改善患者对基层医疗机构的传统认知，进而改变固有的就医行为，促进政策实施。参考文献1韩文,黄卡.构建广州市海珠区基层医疗机构家庭医生人才制度体系研究J.江苏卫生事业管理,2018,29(05):512-514.2国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见 Z.2015.3美 弗里曼 战略管理利益相关者方法，王彦华、梁
16、豪译，上海译文出版社，2006年，前言第2页4金燕,鲁胜锟,李绍华.我国医疗联合体的利益相关者分析J.中国医院管理,2013,33(10):3-4.5张榕榕,王萱萱,李志光,王长青,陈家应,朱亚.江苏省医联体发展的实践与思考J.中国医院管理,2020,40(01):18-22.表4广西医联体利益相关者分类类型利益相关者解释立场确定型利益相关者政府部门合法性：与医联体构建有明确的关系，是政策的制定者、执行者、监督者，对政策的落地落实有直接的影响，具备合法身份；权力性：对迫使医院、患者组织实施医联体构建有权威性，具备相应的权力；紧迫性：对医联体构建的实施规划有时间要求，时间敏感性高，具有紧迫性。支
17、持卫生行政部门支持医疗保险机构支持预期型利益相关者核心医院（综合医院）管理者合法性：是医联体构建的具体实施者，对政策所作出的行为是可预见的、合法的；权力性：具备医联体构建的组织实施能力，对与预期政策效果发挥着一定的作用，无论是推动还是阻碍，核心医院的权力性高于基层医院，患者的最低；紧迫性：对医联体构建实施紧迫性弱，时间敏感性低。支持核心医院（综合医院）医护人员比较支持成员医院（基层医院）管理者支持成员医院（基层医院）医护人员支持患者（普通群众）比较支持潜在型利益相关者医药公司等供应商对于医联体构建可能会采取一些行动进而影响政策的有效实施，行为较为隐蔽，具一定的合法性，但权力性、紧迫性不明显。中立非成员医院（私营医院）反对
