医院ICU CCU医疗质量控制与管理制度.doc

医院ICU CCU医疗质量控制与管理制度 1.ICU质量控制制度 1. 在院质量管理委员会的指导下，制定本科质量管理方案的具体措施，并检查执行情况，定期按医疗、护理、医技科研教学、病案管理质量、院内感染控制的质量标准进行检查或抽查进行考核评价奖惩。 2. 根据质量管理，对医护人员进行质量管理教育，强化质量意识，提高质量管理活动能力。 3. 进行质量效果评价的审核。 4. 强化质量意识，从基础质量抓起，注意“三基”“三严”训练，使医院管理形成 以全面质量为重点的管理模式。 5. 医护人员要自觉地接受科质量管理小组成员检查监督，严格执行各项工作制度、岗位职责和技术操作规程，按规定完成各项指标。 2.ICU 收入制度 1．ICU 主要收治全院各科病情危重的转科患者，门、急诊需要非手术治疗的危重患者，以及各种大手术术后或一般术后有其它合并症需进一步功能监测者。 2．凡需入住ICU 者应提前通知ICU 医师或值班人员，取得同意后，由首诊医师和护士护送病人进入ICU 。 3．ICU 收到通知后，要在20分钟内准备好床位，铺好床单及监护设施，必要时准备好呼吸机，使其处于备用状态。 4．进入ICU 后，护送患者的医师和护士，应与相关科室主管医师及ICU 的医师，护士做好床旁交接。 3、ICU 收治标准 1、急性、可逆已危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。 2、存在各种高危因素具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者。 3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命经过ICU的严密监护和治疗恢复到原来状态的患者。 4、慢性消耗性疾病的终末状态，不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围。 4、ICU转出制度 1. 总则：患者的转出，遵循病情及双方科室共同协商决定，并有责任告知家属。 2. ICU 患者应经ICU 上级医师查房和允许转出后，与接收科室负责医师共同商定后方可转出。 3. 患者转入ICU 的原因基本去除，相应接收科室能继续完成治疗时，可考虑转出。 4. 对于患者及其家属要求或接收科室要求将患者转出时，ICU医师有责任告知病情及风险，其仍坚持的可考虑转出，并在病历中记录。 5. 因基础疾病的不可逆或植物状态导致的不能撤机、或存在血管活性药依赖的患者，以及其它非医疗原因在ICU 住院的患者，也应转出ICU。 6. 需转出者由ICU病房护士电话通知相关科室，ICU主管医师和护士共同护送病人至普通病房。 7. ICU医护人员与相关科室医护人员做好病情交接。 8. ICU护士对病人所用物品，要逐一向病人家属交待清楚，带全所有物品。 5、ICU转出标准 1． 血流动力学稳定者（生命征象、中心静脉压、肺动脉压等），病情稳定已不需要特殊处理检测者。 2． 不再需要血管活性药物支持。 3． 脱离呼吸机，呼吸功能已稳定。 4． 合并症已基本控制。 5． 已脱离急性期不需加强护理医疗者。 6． 凡用镇痛、镇静药者，用药后至少30分钟后方可离开。 7． 家属要求自动出院者。 6.ICU抗菌药物管理制度 1. ICU病房应用抗菌药物时应遵循：“抗菌药物临床应用的基本原则” 2. 一般情况下单一用药，根据临床疾病的诊断，选择抗菌药物经验治疗，使用抗菌药物前尽可能采集标本送检病原菌及药敏试验。根据病原种类及细菌药敏试验结果，调整给药 3. 对危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，根据患者的发病情况、原发病灶、发病场所等推断可能的病原菌，经验性选用较强的抗菌药物或联合用药，获知细菌培养及药敏结果后，调整给药方案 4. 各级临床医师使用抗菌药物时应根据抗菌药物分级管理原则进行相关医疗文书记录和医师鉴名 5. 注意不良反应监测，发现不良反应时应及时处理，并执行药物不良反应报告制度 7.临床输血管理制度 一、《临床输血技术规范》是临床输血管理的重要依据。 二、患者输血前应做血型、输血系列检查（ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR等）。急诊用血者，在输血前必须留取血样做输血系列检查。 三、患者输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划，报主治医师审批。经治医师逐项填写好《临床输血申请单》，由主治医师核准后签字生效。 四、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输注同种异体血可能出现的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。无家属签字的无自主意识的病人紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。 五、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的受血者血样，当面核对好病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，并将申请单和血样，送交输血科，双方再进行逐项核对。 六、受血者血样标本要先抽血，后对照输血申请单贴联号、写受血者姓名、住院号。抽血护士应在输血申请单上签字。杜绝申请单与标本分离在输血科贴联号。 七、每张输血申请单只能预约一次的用血量。预定计划3天内有效，如需改期需重新预定。电话及口头申请预约不予受理。如要取消预定输血、经治医师要亲自通知输血医学科。 八、输血医学科要逐项核对《输血申请单》、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查病人的RH（D）血型，准确无误时可进行交叉配血。 九、输血医学科两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。 十、凡遇有下列情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验： （一）交叉配血不合时； （二）对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。 十一、配血合格后，由医护人员到输血医学科（血库）取血。取血与发血的双方必须共同核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室/门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。 十二、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2-6℃冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。 十三、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。 十四、输血时，由两名医护人员带病历共同到病人床旁核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室号、病室/门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，用符合标准的输血器进行输血。输血执行者要在输血记录单上注明输血时间和执行人签字。 十五、取回的血应尽快输用，不得自行储血，输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；并立即通知值班医师进行治疗和抢救。 十六、输血科接到有关输血异常情况的通知时，输血科值班人员应配合临床及时查找原因，做好记录；保存好输血反应回报单，每月统计上报医务科。 十七、对所有输血病例均要认真观察并填写输血不良反应反馈单。无反应的填写一份入病历。有反应的一式两份：一份入病历；一份送输血医学科。 十八、输血四单（临床输血申请单、输血治疗同意书、输血报告单、输血反应回报单）以及输血系列检查报告单必须入病历，作为重要的法律依据。 十九、各病房要建立输血登记本，取回血时要履行交接手续。输血完毕后将血袋送回输血科至少保存一天。 二十、送检血型、输血系列检查血样标本；送输血申请单和受血者血样；到输血医学科取血必须由本院注册执业护士完成，护士应与检验科、输血医学科履行签字交接手续。病人的陪人和家属、实习生不能取送血液或血标本。 二十一、血小板、RH（D）阴性等其他稀有血型的血制品，需慎重考虑用血量，输血科不储血。原则上预定多少，用多少。若输血科按预约要求已备好上述血制品，申请者又取消用血计划，在血制品的有效期内未能调剂使用，造成血制品报废，血费从预订科室收入中扣除。 二十二、急诊用血和没有预约的用血，申请者须先与输血科联系是否有库存血，若无库存血，输血科派专人去血液中心取血或由血液中心派人紧急送血，所需车费由受血者负担。主管医师必须向受血者或其家属、陪人作好解释工作，确保有关费用的及时收取。 二十三、当稀有血型的血液制品供应不上，而临床抢救患者生命必需时，可以考虑供给ABO、Rh血型相容的血液制品，但须向主治医师及患者家属说明情况和利害关系，由临床医生决定是否输注。若同意输注需履行主治医师、患者家属、主管院领导、输血科四方签字手续方可供血。 二十四、血液发出后不得退回。 8.ICU仪器操作使用管理制度 1. 建立各种仪器的操作规程和使用原则，非本室工作人员不得擅自动用 2. 定期检查仪器性能、备件、附件、导连线是否完整，应有记录，及时维修，保持良好的使用状态。 3. 正确使用各种仪器，需遵从其操作规程和使用原则，凡新到本室的医护人员均需在较熟练掌握仪器操作方法后使用仪器。 4. 爱护仪器，保持仪器的清洁干净，严禁在仪器上放任何物品，保持仪器处于良好的散热状态。 5. 各种导线禁止折成锐角、悬空，以免导线折断或断裂。长期无使用时，定期开机、预热、维修。 6. 仪器外借，需经科主任或护士长同意，外借时应办妥借用手续。 7. 仪器使用完毕，应检查清点各种导联线及附件完整，清洁干净，放回原处，开关按扭应尽可能复位。 8. 麻醉药品、毒性药品与精神药品管理制度 一、麻醉药品的品种，系指《中华人民共和国麻醉药品管理条例》所规定的品种，如鸦片类、吗啡类、可卡因类等和卫生部所核定的其他易成瘾癖的毒性药品及制剂。毒性药品与精神药品的品种，系指中国药典附录及卫生部和其它有关规定的品种，均应列入。 二、麻醉药品、毒性药品与精神药品，必须遵照国家公布的《麻醉药品管理暂行条例》及其施行细则和《医疗性毒性药品管理办法》、精神药品管理办法》的规定进行管理。 　　三、药剂科必须严格监督各医疗科(室)合理使用麻醉药品，如发现滥用情况有权拒发，并应直接向院长和医务科报告，以便及时检查、处理。 　　四、药剂科和各医疗科(室)，均必须建立健全麻醉药品、医疗用毒性药品及精神药品和管理制度，设置加“五专”(即专人、专柜加锁、专帐、专册、专用处方)管理。具有明显标志的专用瓶签，指定专人负责管理。 　　五、药剂科对麻醉药品、医疗用毒性药品和精神药品，应定期清点。取用麻醉药品后应按处方随时登记注销(设置专用帐卡)。每日对用量与存量核对一次，统计人员应定期查核。 　　六、处方中的麻醉药品、医疗用毒性药品和精神药品名称不得简化。调配人员接方后须严格认真审查，配方后须经另一人核对(夜班例外)方准发出。 　　七、大专院校毕业有二年以上临床经验、中专毕业有五年以上临床经验或相当于同水平的医师，经医务科审核，院长批准，将医师名单送药剂科备查，方可有麻醉药品处方权。 　　八、麻醉药品、医疗性毒药品与精神药品处方，一次剂量一般不超过常用量，麻醉药品、医疗性毒性药品一次处方总量不得超过一日极量，毒性中药不得超过二日极量。超过常用量时，必须由医师另行签字，超过极量时需经医师所在科(室)的科主任批准，外用药不在此限。 　　九、医师所开写的麻醉药品注射剂，一律限在本院使用。如有特殊情况必须带回使用时，应由医师在处方上注明，并经医务科审查批准，在市卫生局办理麻醉药品应用卡，调剂室方可配发。只限一次用量。 　　十、医院临床确诊的晚期癌症患者，确需连续使用麻醉药品时，经医务科审查批准，凭医院疾病诊断书办理麻醉药品应用卡。 　　十一、哮喘、神经官能症、精神及其他慢性病等特殊需要的患者，需连续使用或超量使用医疗性毒性药品、精神药品时，要由医师在处方上签署意见，可做特殊处理。 　　十二、调剂室的麻醉药品、精神药品实行定额管理。在交接班时，应严格履行点交手续。保管人员工作调出时，要履行交接手续，药剂科负责人监交。 　　十三、对少数破损、短少等麻醉药品的处理，可按季汇总列表，说明理由，经科主任批准，报主管院长备案。医疗科(室)剩余麻醉药品，应按退药手续随时交药剂科，不得积存。 　　十四、药剂科应定期到各医疗科(室)检查麻醉药品、医疗用毒性药品与精神药品的使用和保管情况，并将检查结果报告院长。 　　十五、药剂人员应做好宣传工作，广泛宣传麻醉药品管理的有关规定，发动群众共同管好，保证麻醉药品合理使用，杜绝流蔽。 　　十六、麻醉药品的处方应单独装订成册，保管三年备查。医疗性毒性药品和精神药品的处方应保存两年备查。普通处方保存一年。麻醉药品后应按处方随时登记注销(设置专用帐卡)。每日对用量与存量核对一次，统计人员应定期查核。 　　　　 10.监护病房医院感染管理制度 1、 由科主任、护士长、监控医生、监控护士组成科内医院感染管理小组，在科主任领导下开展工作，负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。 2、 ICU布局流程合理，明确划分治疗区和监护区，医护人员生活办公区、污物处理区。 3、 ICU工作人员要穿清洁的ICU专用衣、鞋、帽子、口罩，外出时更衣。严格控制出入人员，特殊情况下，家属和非ICU工作人员进入时，都应更换衣、鞋、帽子和口罩，并认真洗手。 4、 严格执行无菌技术操作规程，做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用。遇有严重感染、传染、免疫功能低下等患者应与其他患者隔离，有条件应安置在单间隔离病房，专人护理。 5、 加强对病人各种留置管路的观察，局部护理与清洁消毒，做好各种监护仪器、设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理。 6、 加强医院感染监测。对特殊感染或高度耐药菌感染病人，应严格执行消毒隔离措施。 7、 根据标准预防的原则和疾病的传播途径，采取相应的消毒隔离措施，做好终末消毒处理。 8、 生活垃圾和医疗废物应分类收集，封闭运送。 11.不良医疗事故防范制度 1.强化住院医师、主治医师的三基培训，及诊疗规范培训，提高诊治水平。 2.推行医患沟通制度，严格执行病人知情告知制度，在避免对患者不利后果的前提下，将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答并咨询。 3.严格履行急危重病人报告制度，疑难危重病人讨论制度、三级查房制度、交接班制度、会诊制度、病历书写、处方书写制度、严格执行新技术和项目开展的讨论审批制度、病历复印制度等。 4.认真执行《执业医师法》、《药品管理法》、《传染病防治法》、《医疗事故处理条例》，不断强化医务人员法律意识，规范执业活动。 5.突发事件按预案处理。 12、医疗事故报告制度 一、重大医疗过失行为系指由于医疗过失导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故，或导致3人以上人身损害后果及国务院卫生行政部门和省人民政府卫生行政部门规定的其他情形。 二、发生或发现重大医疗过失行为后，科室应立即向医务科报告。医务科上报分管院领导，同时应于12小时内向所属卫生行政部门报告。报告内容包括： （一）医疗机构名称； （二）当事医务人员的姓名、性别、科室、专业、职务和/或专业技术职务任职资格； （三）患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况； （四）重大医疗过失行为发生的时间、经过； （五）采取的医疗救治措施； （六）患方的要求。 三、重大医疗过失行为导致3名以上患者死亡、10名以上患者出现人身损害的，应当立即向所属卫生行政部门报告。报告内容包括： （一）医疗机构名称； （二）患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况。 （三）重大医疗过失行为发生的时间、经过。 四、医疗事故争议经协商解决的，应当自协商解决之日起7日内向所属卫生行政部门报告。 五、医疗事故争议经鉴定确定为医疗事故，经协商解决或卫生行政部门调解解决的，应当自协商（调解）解决后7日向所属卫生行政部门报告。 六、医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的，应当自收到生效的人民法院调解书或判决书之日起7日向所属卫生行政部门报告。报告内容包括： （一）医疗事故技术鉴定书； （二）双方当事人签定的协议书或行政调解书，载明协商确定的赔偿数额； （三）双方当事人签定的或行政调解达成的协议执行计划或执行情况； （四）医疗机构对当事医务人员的处理情况； （五）医疗机构整改措施； （六）对当事医务人员的行政处理建议； （七）省级卫生行政部门规定的其他内容。 13.ICU会诊制度 1. 凡遇疑难病例，或本专业范围以外的专科情况突出时，应及时申请多科会诊或转科。 2. 科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意填写会诊单。非急诊会诊，会诊医师应在24 小时内完成，并写会诊记录。急诊会诊：被邀请的人员，应在10 分钟内到位进行会诊，并写会诊记录。 3. 院内多科会诊：由科主任提出，商定会诊时间，通知有关科室人员参加。会诊一般由ICU 主治医师主持，必要时科主任主持，需要时应请医院相关职能科室参加会诊。 4. 院外会诊：本院诊治有困难的疑难病例可由相关科室负责人提出，经ICU科主任、医务处同意，并与有关单位联系，同时将病历摘要寄发有关单位，确定会诊时间。 5. 远程医疗咨询会诊：一般由高年资的副高职以上医师参加，接到远程医疗咨询通知的医师，应事先熟悉病例资料，按时间准时参加。会诊结束后认真填写咨询会诊意见。 6. 科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要做好会诊前的准备，并详细介绍病史，做好会诊记录。ICU 应综合会诊意见，负责治疗方案的制订和会诊意见的采纳实施。 7. ICU 应邀院内科间会诊应由具有ICU 专业资格的主治医师以上人员进行会诊；应邀到外院会诊，应指派主任医师、副主任医师前往会诊。会诊医师是提供本专业知识技能协助，会诊意见是否被采纳决定权在对方科室或单位。 14.ICU医患沟通制度 医患沟通制度主要是为了强化病人对疾病知情权及治疗方案选择权意识，通过医患之间相互沟通，可建立和谐的医患关系，达到减少医疗纠纷和医疗事故的目的。 1、主管医生对住院一周以上的病人在住院期间进行不少于3次的谈话。 2、第一次谈话为入院谈话，要求病人在住院期间进行不小于3次的谈话。 15.ICU突发事件人员紧急召集制度 1. 始终坚持以“遵循预防为主，常备不懈的方针，贯彻统一领导，分级负责，反应及时，措施果断，依靠科学，依法管理，加强合作的原则”为指导思想。 2. 科室建立人员花名册及联系方式、住址等，以便遇突发事件需紧急召集人员时能及时取得联系。 3. 遇有突发事件时，启动相应的应急预案，召集相关人员，并同时通知科主任、护士长。 4. 科主任、护士长负责科室人员的召集及调配需其它科室或相关部门协助时，由科主任负责联系，必要时向上级部门报告情况，服从上级部门及院方的统一领导。 5. 科内医疗人员不足需增加时，由科主任向医务处求援护理人员不足需增加时，由护士长向护理部求援。 6. 科内召集人员时，若不全部召集，则遵循先召近处人员的原则，被召集人员不得以任何理由推诿不到或延迟到达者追究相应的责任，视情节或造成后果的严重程度给予不同程度的惩罚。 7. 始终坚持以“遵循预防为主，常备不懈的方针，贯彻统一领导，分级负责，反应及时，措施果断，依靠科学，依法管理，加强合作的原则”为指导思想。 8. 科室建立人员花名册及联系方式、住址等，以便遇突发事件需紧急召集人员时能及时取得联系。 9. 遇有突发事件时，启动相应的应急预案，召集相关人员，并同时通知科主任、护士长。 10. 科主任、护士长负责科室人员的召集及调配需其它科室或相关部门协助时，由科主任负责联系，必要时向上级部门报告情况，服从上级部门及院方的统一领导。 11. 科内医疗人员不足需增加时，由科主任向医务处求援护理人员不足需增加时，由护士长向护理部求援。 12. 科内召集人员时，若不全部召集，则遵循先召近处人员的原则，被召集人员不得以任何理由推诿不到或延迟到达者追究相应的责任，视情节或造成后果的严重程度给予不同程度的惩罚。 18