1、临终护理概念、身心变化临终护理概念、身心变化和要求和要求末期 人在临终的时候总比他们以往要引人注目。正如夕阳的余辉、乐曲的终了、杯底的美酒一样，留给人的记忆最温馨、最甜蜜、也最久远。莎士比亚Morearemensendsmarkedthantheirlivesbefore:Thesettingsun,andmusicattheclose,asthelastofsweets,issweetestlast,writinremembrancemorethanthingslongpast.Shakespeare教学目标教学目标掌握掌握熟熟 悉悉了解了解 1.临终关怀、濒死、死亡、脑死亡的概念临终关怀、
2、濒死、死亡、脑死亡的概念2.临终病人的身心变化及护理临终病人的身心变化及护理3.死亡过程的分期死亡过程的分期；死亡后的护理；死亡后的护理1.1.临终关怀的兴起和发展、组织形式和理念临终关怀的兴起和发展、组织形式和理念临终临终关怀关怀临终关怀又称善终服务，安息临终关怀又称善终服务，安息护理，安宁照顾等，是指由护理，安宁照顾等，是指由社会各层次人员组成的团队社会各层次人员组成的团队向临终病人及其家属提供包向临终病人及其家属提供包括生理、心理和社会等方面括生理、心理和社会等方面的全面性支持和照顾。的全面性支持和照顾。临终关怀对象是临终病人、临临终关怀对象是临终病人、临终病人家属。终病人家属。临终临终
3、关怀关怀一种服务一种服务一门新兴学科一门新兴学科上海南汇护理院上海南汇护理院北京松堂医院北京松堂医院临终临终关怀关怀以以护理照顾为主的原则护理照顾为主的原则尊重生命的原则尊重生命的原则提高生存质量的原则提高生存质量的原则注重心理支持的原则注重心理支持的原则 临终病人的身心护理临终病人的身心护理v临终护理概述：是对那些已失去治愈希望的濒死期病人实施积极的整体护理。其目的是尽可能减轻临终病人的痛苦、恐惧与不安，维护其尊严，使其安详地告别人世。临终病人的身心护理临终病人的身心护理（一）（一）循环与呼吸系统变化及护理循环与呼吸系统变化及护理n 病人可出现脉搏减弱或逐渐消失，吸呼困病人可出现脉搏减弱或逐
4、渐消失，吸呼困难，点头样呼吸等循环与呼吸功能难，点头样呼吸等循环与呼吸功能衰退的征象。护士应密切观察病人生命体征衰退的征象。护士应密切观察病人生命体征保持呼吸道通畅。保持呼吸道通畅。临终临终病人病人（二）消化系统与泌尿系统的变化及护理（二）消化系统与泌尿系统的变化及护理病人消化系统和泌尿系统功能紊乱。表现为呃逆、腹胀、尿潴留、大小便失禁等。护士应调剂好饮食，补充营养，做好排泄护理。临终临终病人病人（三）感知觉与意识的变化及护理三）感知觉与意识的变化及护理临终临终病人病人病人周身感觉疼痛不适，视力、语言功能减退，护士应主要观察病人意识状态，疼痛情况，协助病人选择最有效地减轻疼痛的方法。环境舒适，
5、增强病人安全感。（四）瞳孔与肌张力的变化及护理（四）瞳孔与肌张力的变化及护理临终临终病人病人v临终病人瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，肌张力丧失，吞咽困难，大小便失禁。护士应注意瞳孔及肌张力等改变，协助病人维持良好、舒适的体位。（五）皮肤与黏膜的变化及护理（五）皮肤与黏膜的变化及护理临终临终病人病人v皮肤黏膜表现为苍白、湿冷、发绀；病人不易改变体位，容易发生压疮。护士应密切观察病人皮肤，防止压疮的发生。临终病人和家属的护理临终病人和家属的护理11心理变化心理变化临终病人心理变化和护理临终病人心理变化和护理伊丽莎白伊丽莎白-库乐库乐-罗斯博士在罗斯博士在1996年年on death and dyi
6、ng一书中提出临终患者的心理分期分为一书中提出临终患者的心理分期分为 否认期否认期协议期协议期愤怒期愤怒期忧郁期忧郁期 接受期接受期 伊丽莎白伊丽莎白-库乐库乐-罗斯博士罗斯博士同时指出：以上五个阶 段不一定按顺序发展，不一定互相衔接，有时交错、有时缺如；各阶段时间长短也不尽相同。总之，临终病人心理过程的各个阶段可以依个体差异而有所变化。健康健康健康健康疾病稳定疾病稳定疾病稳定疾病稳定震惊与否认震惊与否认震惊与否认震惊与否认更加自立成长更加自立成长更加自立成长更加自立成长愤愤愤愤 怒怒怒怒为什么是为什么是为什么是为什么是我？！我？！我？！我？！讨价还价讨价还价讨价还价讨价还价不错，是不错，是不
7、错，是不错，是我，但是我，但是我，但是我，但是忧忧忧忧 郁郁郁郁是的，就是是的，就是是的，就是是的，就是我。我。我。我。接接接接 受受受受我已经准我已经准我已经准我已经准备好了。备好了。备好了。备好了。1 14 42 23 35 5诊断出诊断出诊断出诊断出绝症绝症绝症绝症寂寞，内寂寞，内寂寞，内寂寞，内在罪恶感在罪恶感在罪恶感在罪恶感逐渐逐渐逐渐逐渐了解了解了解了解真实真实真实真实后果后果后果后果临临临临终终终终病病病病人人人人的的的的心心心心理理理理历历历历程程程程不可能是我不可能是我不可能是我不可能是我！你们弄错！你们弄错！你们弄错！你们弄错了！了！了！了！1.否认期（Denial）（1）
8、患者不接受面对死亡是事实不承认自己患了绝症或病情在恶化，认为这可能是医生的错误诊断，企图逃避现实，到处询问，要求复查，整日心神不定。（2）“不，这不会是我，那不是真的！”（3）否认是一种应付突然不幸的心理 防卫，但也可导致少数人心理突 变而采取自杀行为。2.愤怒期（Anger）（1）已知病情预后不佳，但是不能理 解这种结论，气愤命运在作弄自 己和即将要失去的健康和生命。（2）“为什么是我，这不公平”（3）痛苦、怨恨、嫉妒和无助的心理 情绪交织在一起。（4）病人常以漫骂或破坏性行为对家 人或医务人员发泄其内心的不满。“为什么是我，这不公平”3.协议期（Bargaining）（1）承认已存在的事实
9、，不再怨天尤 人，而是向医生提出要求-尽一 切力量想办法延长生命并期待着 有好的治疗效果。（2）“请让我好起来，我一定”（3）此时心情时而安静时而烦恼，但 是能积极配合治疗和护理。（4）对过去的错误行为表示悔恨，希 望能得到宽容，得到较好的治疗 与护理。病人仍报有希望，配合治疗与护理4.忧郁期（Depression）（1）已认识到自己的病治疗无望，而且 身体每况愈下，痛苦日益增长，加 上未完的事业，经济收入减少，家 庭角色转变等问题，情绪十分消沉、抑郁和绝望。（2）“好吧，那就是我”（3）病人此时变得沉默寡言、极度伤感，急于向家属交待后事安排，愿意家 人（特别是至亲者）全天守侯床旁。病人产生悲
10、伤、退缩、情绪低落、沉默、哭泣等反应 5接受期（Acceptance）（1）认为自己完成了人生的一切，重 要的事情均已安排妥当，等待着 与亲人的最终告别-准备面对接 受死亡。（2）此时，病人对死亡不再恐惧和悲 伤，显得平静、安详。（4）病人不再呻吟，同时也要求陪伴 的亲人和来访者保持安静。病人接受即将面临死亡的事实，情感平静临终病人家属的临终病人家属的安抚及护理安抚及护理11家属的压力家属的压力临终病人家属的护理临终病人家属的护理22 失去亲人失去亲人压力增加，社会互动减少压力增加，社会互动减少等等 沉重的经济压力沉重的经济压力1、良好的沟通，取得信任良好的沟通，取得信任2、满足合理需要满足合
11、理需要3、做好心理支持做好心理支持护理措施护理措施v濒死及死亡的定义濒死（濒死（dying)概念概念 死亡死亡(death)脑死亡脑死亡(brain death)濒死（濒死（dying)即临终。病人已接受治疗性和即临终。病人已接受治疗性和姑息性的治疗后，虽然意识清姑息性的治疗后，虽然意识清楚，但病情加速恶化，各种迹楚，但病情加速恶化，各种迹象显示生命即将终结。象显示生命即将终结。濒死是生命活动的最后阶段濒死是生命活动的最后阶段，指病人在接，指病人在接受治疗或姑息性治疗后，病情加剧恶化，受治疗或姑息性治疗后，病情加剧恶化，各种迹象显示生命即将结束。各种迹象显示生命即将结束。死亡死亡传统死亡传统死
12、亡脑死亡脑死亡 传统死亡（传统死亡（conditional death)个体生命活动和新陈代谢的永久停止死亡死亡临床上，将呼吸、心跳停止作为判断死亡的标准已沿袭了许多年。但是随着医学科学的发展使传统的死亡标准受到了冲击。医学界人士提出的新的比较客观的标准，这就是脑死亡标准。死亡死亡 脑脑死死亡亡指包括脑干在内的全脑指包括脑干在内的全脑（大脑、中脑、小脑）（大脑、中脑、小脑）机能丧失的不可逆转的机能丧失的不可逆转的状态状态1968年美国哈佛大学提出年美国哈佛大学提出的标准：的标准：1.不可逆的深度昏迷不可逆的深度昏迷2.自发呼吸停止自发呼吸停止3.脑干反射消失脑干反射消失消失（平坦）消失（平坦）
13、上述标准上述标准24h内反复内反复检检测结果无改变，并排测结果无改变，并排除体温过低（低于除体温过低（低于32）及中枢神经）及中枢神经系系统抑制剂的影响统抑制剂的影响17个月，生于个月，生于2002年年10月月18日，首幅肖像摄于日，首幅肖像摄于2004年年1月月14日，逝于日，逝于2004年年3月月23日日 死亡过程死亡过程濒死期濒死期临床临床死亡期死亡期生物学生物学死亡期死亡期又称临终状态，是死亡过程的开始阶段。又称临终状态，是死亡过程的开始阶段。各系统的功能处于严重障碍，中枢神经系各系统的功能处于严重障碍，中枢神经系统脑干以上部位的功能处于深度抑制状态。统脑干以上部位的功能处于深度抑制状
14、态。此期生命处于可逆状态，若抢救及时有效，此期生命处于可逆状态，若抢救及时有效，生命可复苏；反之则进入临床死亡期。生命可复苏；反之则进入临床死亡期。死亡死亡过程过程此期延髓处于极度抑制状态，表现为心跳、此期延髓处于极度抑制状态，表现为心跳、呼吸停止，各种放射消失，瞳孔散大固定。呼吸停止，各种放射消失，瞳孔散大固定。各组织细胞仍有微弱而短暂的代谢活动，各组织细胞仍有微弱而短暂的代谢活动，一般持续时间极短，一般一般持续时间极短，一般5-6分钟。分钟。及时采取积极有效的措施仍有复苏的可能及时采取积极有效的措施仍有复苏的可能。死亡死亡过程过程 1.尸冷尸冷(algor mortis)：死亡后：死亡后2
15、4h左右，尸体温度和环境温度左右，尸体温度和环境温度相同。相同。2.尸斑尸斑(livor mortis)：死亡后：死亡后2-4小时开始出现，最先出现在小时开始出现，最先出现在尸体最低部。尸体最低部。3.尸僵尸僵(rigor mortis)：1-3小时最先出现在下颌部，小时最先出现在下颌部，4-6小时扩小时扩展到全身，展到全身，12-16小时达到高峰，小时达到高峰，24小时后尸僵开始减弱。小时后尸僵开始减弱。4.尸体腐败尸体腐败(postmortem decomposition)：死亡后：死亡后24小时出现，小时出现，最先出现在腹部，然后波及全身。最先出现在腹部，然后波及全身。死亡死亡过程过程医
16、术开具死亡证明、家属同意后进行，以防尸医术开具死亡证明、家属同意后进行，以防尸僵。僵。2.2.做尸体护理时，态度应严肃认真，尊重死者，做尸体护理时，态度应严肃认真，尊重死者，应维护尸体隐私权，不可暴露遗体，并安置应维护尸体隐私权，不可暴露遗体，并安置于于自然位位；自然位位；3.传染病人尸体按隔离原则进行护理。传染病人尸体按隔离原则进行护理。v丧亲者即死者家属，主要指失去父母、丧亲者即死者家属，主要指失去父母、子女、配偶。失去亲人是生活中最强烈子女、配偶。失去亲人是生活中最强烈的应激事件，直接影响其身心健康。的应激事件，直接影响其身心健康。v当他们意识到亲人确实死亡，震惊、痛当他们意识到亲人确实
17、死亡，震惊、痛苦、气愤、空虚等情绪伴随而来，家属苦、气愤、空虚等情绪伴随而来，家属在悲痛的心情下处理死者的后事。在悲痛的心情下处理死者的后事。（三）丧亲者的护理（三）丧亲者的护理 2.2.心理疏导、精神支持心理疏导、精神支持 3 3.尽量满足丧亲者的需要尽量满足丧亲者的需要 5.5.对丧亲者进行随访对丧亲者进行随访没没有有终终点点的的关关怀怀，只只愿愿生生命命了了无无遗遗憾憾在在生生命命的的边边缘缘，让让我我们们一一起起迎迎接接爱爱的的援援手手。思考题思考题1 1、概念、概念 临终关怀濒死脑死亡2、思考题思考题试述死亡过程的分期及各期的特点。试述临终病人的生理反应和护理。试述临终病人的心理变化
18、和护理。尸体护理的目的。单选题单选题1.濒死病人的临床表现是（濒死病人的临床表现是（）A、呼吸停止、呼吸停止 B、心跳停止、心跳停止 C、各种反射消失、各种反射消失 D、听觉消失、听觉消失 E、呼吸衰竭、呼吸衰竭2.尸斑多出现在死亡后（尸斑多出现在死亡后（）A、1-2小时小时 B、2-4小时小时 C、4-6小时小时 D、6-8小时小时 E、8-10小时小时3.下列哪种温度常作为测量尸温的标准（下列哪种温度常作为测量尸温的标准（）A、口温、口温 B、腋温、腋温 C、肛温、肛温 D、皮肤温、皮肤温 E、内脏温、内脏温4.临床死亡期的特征是（临床死亡期的特征是（）A、循环衰竭、循环衰竭 B、呼吸衰竭
19、、呼吸衰竭 C、心跳停止、心跳停止 D、肌张力丧失、肌张力丧失 E、神志不清、神志不清5.生物学死亡期的特征是（生物学死亡期的特征是（）A、呼吸停止、呼吸停止 B、循环停止、循环停止 C、各种反射消失、各种反射消失 D、神志不清、神志不清 E、尸斑出现、尸斑出现EBCCE单选题单选题1.濒死病人的临床表现是（濒死病人的临床表现是（）A、呼吸停止、呼吸停止 B、心跳停止、心跳停止 C、各种反射消失、各种反射消失 D、听觉消失、听觉消失 E、呼吸衰竭、呼吸衰竭2.尸斑多出现在死亡后（尸斑多出现在死亡后（）A、1-2小时小时 B、2-4小时小时 C、4-6小时小时 D、6-8小时小时 E、8-10小
20、时小时3.下列哪种温度常作为测量尸温的标准（下列哪种温度常作为测量尸温的标准（）A、口温、口温 B、腋温、腋温 C、肛温、肛温 D、皮肤温、皮肤温 E、内脏温、内脏温4.临床死亡期的特征是（临床死亡期的特征是（）A、循环衰竭、循环衰竭 B、呼吸衰竭、呼吸衰竭 C、心跳停止、心跳停止 D、肌张力丧失、肌张力丧失 E、神志不清、神志不清5.生物学死亡期的特征是（生物学死亡期的特征是（）A、呼吸停止、呼吸停止 B、循环停止、循环停止 C、各种反射消失、各种反射消失 D、神志不清、神志不清 E、尸斑出现、尸斑出现7.目前医学界多以下列哪一项作为判断死亡的依据（目前医学界多以下列哪一项作为判断死亡的依据
21、（）A、呼吸停止、呼吸停止 B、心跳停止、心跳停止 C、各种反射消失、各种反射消失D、脑死亡、脑死亡 E、呼吸、心跳同时停止、呼吸、心跳同时停止8.死亡的三个阶段是（死亡的三个阶段是（）A、呼吸停止、心跳停止、神经反射消失、呼吸停止、心跳停止、神经反射消失 B、昏迷、呼吸停止、昏迷、呼吸停止C、濒死、临床死亡、生物学死亡、濒死、临床死亡、生物学死亡 D、肌张力减退、肌张力消失、肌张力减退、肌张力消失E、意识模糊、嗜睡、昏迷、意识模糊、嗜睡、昏迷9.临终病人通常最早出现的心理反应期是（临终病人通常最早出现的心理反应期是（）A、否认期、否认期 B、愤怒期、愤怒期 C、协议期、协议期 D、忧郁期、忧
22、郁期 E、接受期、接受期10、尸斑一般出现在尸体的（、尸斑一般出现在尸体的（）A、头顶部、头顶部 B、面部、面部 C、腹部、腹部 D、胸部、胸部 E、最低部位、最低部位11、临床上进行尸体护理的依据是（、临床上进行尸体护理的依据是（）A、呼吸停止、呼吸停止 B、心跳停止、心跳停止 C、各种反射停止、各种反射停止D、意识丧失、意识丧失 E、医生作出死亡诊断后、医生作出死亡诊断后12、濒死病人最后消失的感觉是（、濒死病人最后消失的感觉是（）A、视觉、视觉 B、听觉、听觉 C、嗅觉、嗅觉 D、味觉、味觉 E、触觉、触觉7.目前医学界多以下列哪一项作为判断死亡的依据（目前医学界多以下列哪一项作为判断死
23、亡的依据（）A、呼吸停止、呼吸停止 B、心跳停止、心跳停止 C、各种反射消失、各种反射消失D、脑死亡、脑死亡 E、呼吸、心跳同时停止、呼吸、心跳同时停止8.死亡的三个阶段是（死亡的三个阶段是（）A、呼吸停止、心跳停止、神经反射消失、呼吸停止、心跳停止、神经反射消失 B、昏迷、呼吸停止、昏迷、呼吸停止C、濒死、临床死亡、生物学死亡、濒死、临床死亡、生物学死亡 D、肌张力减退、肌张力消失、肌张力减退、肌张力消失E、意识模糊、嗜睡、昏迷、意识模糊、嗜睡、昏迷9.临终病人通常最早出现的心理反应期是（临终病人通常最早出现的心理反应期是（）A、否认期、否认期 B、愤怒期、愤怒期 C、协议期、协议期 D、忧
24、郁期、忧郁期 E、接受期、接受期10、尸斑一般出现在尸体的（、尸斑一般出现在尸体的（）A、头顶部、头顶部 B、面部、面部 C、腹部、腹部 D、胸部、胸部 E、最低部位、最低部位11、临床上进行尸体护理的依据是（、临床上进行尸体护理的依据是（）A、呼吸停止、呼吸停止 B、心跳停止、心跳停止 C、各种反射停止、各种反射停止D、意识丧失、意识丧失 E、医生作出死亡诊断后、医生作出死亡诊断后12、濒死病人最后消失的感觉是（、濒死病人最后消失的感觉是（）A、视觉、视觉 B、听觉、听觉 C、嗅觉、嗅觉 D、味觉、味觉 E、触觉、触觉DCAEEB患者死亡后护理患者死亡后的护理包括尸体护理和对死者家属的护理良
25、好的尸体护理既是对死者的尊重也是对家属心灵上的安慰体现了人道主义精神和崇高的护理职业道德尸体护理 尸体护理应在确认患者死亡医生开具死亡诊断证明后尽快进行尸体护理过程中应尊重死者和家属的要求及民族习惯目的使尸体保持清洁位置良好易于辨认 安慰家属减轻哀痛 用物准备尸体鉴别卡3张尸体袍一件包尸单1条绷带、不脱脂棉球弯止血钳、别针、剪刀、汽油、棉签、梳子擦洗用具、屏风必要时备隔离衣、手套等尸尸 体体识识别别卡卡片片尸袍尸单操作步骤及要点v备齐用物携至床旁，用屏风遮挡 维护死者隐私，避免影响病友情绪 v劝慰家属暂离病房 v撤去一切治疗用物 放平床头支架，使尸体仰卧，头下垫一软枕，双臂放于身体两侧，用大单
26、遮盖尸体，防止面部瘀血、变色 有伤口者更换敷料，有引流管者拔出导管后缝合伤口，用纱布覆盖 洗脸，梳发，有义齿者代为装上，避免脸型改变 协助闭上眼睑，不能闭合眼睑者可用四头带托住 脱去衣裤，擦净全身，用棉球填塞口、鼻、耳、肛门、阴道等孔道，可防止液体外溢，但棉花勿外露 穿上尸体袍，别上尸体鉴别卡，用尸单包裹尸体，再用绷带分别在胸部、腰部、踝部固定，将第二张尸体鉴别卡别在尸体胸前大单上，便于识别尸体和运送 移尸体于平车上，盖上大单，送往太平间，置于停尸屉内，将第三张尸体鉴别卡放尸屉外面，便于识别尸体 清点遗物交还家属家属不在，应由两人清点，列出清单 交护士长保管 处理床单位，如为传染患者，按终末消毒处理 在体温单4042之间记录死亡时间，按出院病历排列顺序，送住院处办理手续 穿尸袍、别尸体鉴别卡尸体包裹法
