1、（优选）临时血液透析导管置管术第1页，共47页。中心静脉中心静脉临时血透血透导管置入的指征管置入的指征1 1、需要血液透析但无血管通路者、需要血液透析但无血管通路者2 2、中毒、中毒抢救救3 3、急性、急性肾衰竭衰竭4 4、单纯超超滤5 5、透析通路感染、透析通路感染6 6、长期血透病人通路失功期血透病人通路失功7 7、血、血浆交交换疗法法8 8、临时终止腹透治止腹透治疗9 9、人工肝治、人工肝治疗第2页，共47页。双腔双腔导管工作原理管工作原理 将一根双腔将一根双腔导管置入中心静脉，将双腔管置入中心静脉，将双腔导管的其中一腔作管的其中一腔作为动脉腔，用于引出血液，脉腔，用于引出血液，另一腔作
2、另一腔作为静脉腔，用于将静脉腔，用于将净化后血液回化后血液回输病人体内。静脉腔开口于病人体内。静脉腔开口于导管末端，管末端，动脉腔开口于接近末端的脉腔开口于接近末端的导管管侧壁，壁，这样可可以减少透析以减少透析过程中的再循程中的再循环。体外部分分。体外部分分别对动静脉腔用静脉腔用红蓝两色作出两色作出标记。第4页，共47页。中心静脉中心静脉临时血透血透导管置管置术的的术前准前准备1 1、查看病人，了解病情看病人，了解病情 了解病人原了解病人原发病，是否有昏迷、心力衰竭、休克、呼吸病，是否有昏迷、心力衰竭、休克、呼吸困困难等危重情况；有无心等危重情况；有无心脏病、肺气病、肺气肿、颈部部肿块；是否；
3、是否正在抗凝治正在抗凝治疗，注意血小板、凝血功能等；既往是否有中，注意血小板、凝血功能等；既往是否有中心静脉心静脉导管留置史。管留置史。2 2、体格、体格检查 进行心行心脏、肺部以及穿刺部位、肺部以及穿刺部位检查3 3、评估估 评估患者能否行估患者能否行颈内静脉置管内静脉置管术以及可能以及可能发生的困生的困难和和问题。4 4、准、准备器材和器材和药品品5 5、通知、通知护士士计费第5页，共47页。留置留置临时导管穿刺静脉的管穿刺静脉的选择 留置留置导管常用的管常用的3条途径条途径 颈内静脉、内静脉、锁骨下静脉和股静脉（个骨下静脉和股静脉（个别采用采用颈外静脉）外静脉）第6页，共47页。3种深静
4、脉留置种深静脉留置导管比管比较第7页，共47页。锁骨下静脉骨下静脉 优点：点：管路可保留管路可保留3434周；病人可自由周；病人可自由活活动；血流量；血流量较好好。缺点：插管缺点：插管较困困难；并；并发症症较凶凶险锁骨骨下静脉血栓和狭窄下静脉血栓和狭窄发生率高。生率高。第8页，共47页。股静脉股静脉 优点：点：相相对容易容易插管；穿刺并插管；穿刺并发症少且症少且轻；病人有心衰、呼吸困；病人有心衰、呼吸困难而不能平卧而不能平卧时。缺点：感染率高；置管缺点：感染率高；置管侧下肢活下肢活动需受需受限；血流量欠佳；血栓限；血流量欠佳；血栓发生率和管路不生率和管路不畅率很高。率很高。第9页，共47页。第
5、10页，共47页。颈内静脉内静脉 优点：插管点：插管难度中等；插管度中等；插管风险较低；低；管路可保留管路可保留3434周；血流量周；血流量较好；血管狭好；血管狭窄窄发生率低。生率低。缺点：缺点：头部活部活动轻微受限；血栓微受限；血栓发生率生率同同锁骨下静脉。骨下静脉。第11页，共47页。颈内静脉穿刺步内静脉穿刺步骤穿刺者帽子、口罩、手穿刺者帽子、口罩、手术手套、手套、术前准前准备 摆体位体位 定位、消毒定位、消毒麻醉麻醉穿刺、穿刺、进导丝 扩皮皮插管、抽插管、抽导丝、封管、封管麻醉、麻醉、缝合合 第12页，共47页。临时血液透析血液透析导管置管物品管置管物品第13页，共47页。第14页，共4
6、7页。将穿刺将穿刺针、导丝、扩皮器以及皮器以及导管肝素化管肝素化第15页，共47页。准准备穿刺的医生穿刺的医生第16页，共47页。患者平卧于床位中央，患者平卧于床位中央，头尽可能尽可能转向穿刺向穿刺对侧，充分暴露穿刺位置。充分暴露穿刺位置。第17页，共47页。用洞巾适当用洞巾适当缩小小术区范区范围，降低降低术区及手区及手术器械受到器械受到污染染风险。第18页，共47页。颈内静脉穿刺定位内静脉穿刺定位 定位是关定位是关键 我们要穿的是颈内静脉，但首先要找的是动脉，颈内静脉与之毗邻，且位置相对固定，通常颈内静脉位于颈动脉前外侧，但也有因血管变异、颈椎病、胸椎后凸等特殊原因导致患者在穿刺体位时颈内静
7、 脉与颈动脉相对位置改变，或二者解剖位置均改变 穿刺点定位 困难 穿刺难度的增加及颈内静脉穿刺时入路的选择。盲穿盲穿 全凭蒙全凭蒙 看运气看运气第19页，共47页。颈内静脉与内静脉与颈动脉比脉比邻关系关系第20页，共47页。穿刺入路穿刺入路不不论是哪一种穿刺入路均是以胸是哪一种穿刺入路均是以胸锁乳突肌胸骨乳突肌胸骨头及胸及胸锁乳突乳突肌肌锁骨骨头体表体表标志志线为参考，以与之相参考，以与之相对位置命名。位置命名。前位入路前位入路后位入路后位入路下位入路下位入路中位入路中位入路第21页，共47页。第22页，共47页。中位入路中位入路第23页，共47页。下位入路下位入路第24页，共47页。下面开始
8、说：下面开始说：具体操作步骤具体操作步骤第28页，共47页。局部浸局部浸润麻醉麻醉负压逐层麻醉。书上说探针与冠状面成角30-35。但如果遇到肥胖+颈短+浮肿的患者，那么5ml注射器的针头长度就未必能够探到颈内静脉。因此建议可略加大探针与冠状因此建议可略加大探针与冠状面成角。面成角。第29页，共47页。当探针探到颈内当探针探到颈内静脉后，记住探静脉后，记住探针的进针位置、针的进针位置、进针方向以及进进针方向以及进针深度。针深度。第30页，共47页。进穿刺穿刺针穿刺针于探针进针处穿刺，沿着探针的入针方向，进针深度等于探针深度，感到针尖有落空感时回抽有血，或回抽无血，在保持注射器负压退针时有回血。此
9、时只需确保回抽血流通畅便可将带血注射器取下，请别将注射器内血液推入血管。第31页，共47页。注意：注意：穿刺针针尖切面穿刺针针尖切面与注射器刻度位与注射器刻度位于同一平面。于同一平面。一是待针刺入皮一是待针刺入皮肤后明确针尖切肤后明确针尖切面方向；二是抽面方向；二是抽取药物时方便取药物时方便。第32页，共47页。第33页，共47页。第34页，共47页。放入放入导丝在将注射器从穿刺针上在将注射器从穿刺针上取下时，此时观察血液取下时，此时观察血液是从穿刺针中涌出还是是从穿刺针中涌出还是喷出？喷出？取下注射器及放入导丝时取下注射器及放入导丝时请一定保持穿刺针静止状请一定保持穿刺针静止状态，否则针尖在
10、血管内的态，否则针尖在血管内的位置变化，甚至偏出血管，位置变化，甚至偏出血管，那么导丝。那么导丝。第35页，共47页。导丝预置置导丝长度度手执导丝手执导丝第36页，共47页。扩皮先切皮先切皮顺血管方向、沿血管方向、沿导丝放入放入扩皮器，皮器，避免使用蛮力避免使用蛮力。为了保了保护导丝，避免打折、折断。避免打折、折断。第37页，共47页。插管插管透析管路透析管路静脉端静脉端在外侧在外侧一是拔导丝利索；二是避免动脉端贴壁。如果患者静脉压高，为避免插管及拔导丝过程中血液不停的从导管涌出，可在插导管前将床铺的头侧位摇高，减少出血量，心情特舒畅。注注 意意 啊啊第38页，共47页。整理好导丝整理好导丝第
11、39页，共47页。测压及封管及封管将注射器与导管静脉端相接，回抽、静置，查看注射器是否被血液的压力缓慢推出，以进一步判断是否静脉血管。第40页，共47页。缝合固定合固定先在两侧固定翼先在两侧固定翼处分别皮下麻醉，处分别皮下麻醉，减少患者的疼痛减少患者的疼痛感，以提高患者感，以提高患者的依从性，手术的依从性，手术顺利，心情舒畅。顺利，心情舒畅。注意注意：双：双4号线，号线，不要用单线！要不要用单线！要多打几个结！多打几个结！第41页，共47页。针尾穿过固定翼针尾穿过固定翼多打几个结多打几个结第42页，共47页。第43页，共47页。注意注意 1、注射器保持负压进针，若回血压力高且有搏动感，可能误穿
12、入动脉，必须立即退出穿刺针，进血管部位持续压迫至少10分钟。2、进针若未探及静脉，切勿盲目继续进针，应该缓慢退针，边退针边抽吸常可见静脉回血。也可退针后稍改变进针方向，即针尖指向外侧510，沿胸锁乳突肌內缘进针。3、穿刺针与皮肤夹角大小的差异可影响进针深度4、颈外静脉走行变异较多、粗细差异较大，影响准确定位，不建议采用。5、穿刺时及穿刺中嘱病人不要深吸气或咳嗽。6、绝对禁止送入导引钢丝遇阻力情况下，采用外力突破阻力强行送入钢丝。7、若条件允许最好在B超引导下进行深静脉置管术，或者在B超定位后进行穿刺。第44页，共47页。留置留置临时导管并管并发症症 临时性血管通路穿刺插管的并性血管通路穿刺插管
13、的并发症可症可分分为两两类，即大静脉穿刺的一般并，即大静脉穿刺的一般并发症和症和临时静脉插管的特殊并静脉插管的特殊并发症。症。第45页，共47页。一般并一般并发症症1、血、血肿形成形成2、穿刺失、穿刺失败3、留置、留置导管血栓形成管血栓形成4、静脉留置、静脉留置导管相关性感染管相关性感染第46页，共47页。特殊并特殊并发症症1 1、留置、留置导管位置不佳管位置不佳2 2、喉部血、喉部血肿和喉返神和喉返神经损伤3 3、导管管误入入动脉脉4 4、气管胸膜、气管胸膜损伤5 5、气胸、血胸、气胸、血胸6 6、空气栓塞、空气栓塞7 7、其他：个、其他：个别作者作者报道深静脉穿刺可以道深静脉穿刺可以发生生 心心包包积气和心包填塞等。气和心包填塞等。第47页，共47页。
