1、股东权益声明致： 我，（姓名等），就我所购买的公司普通股票的一笔利益在此声明： 根据加利福尼亚州股票发行免税规定，我有资格购买这些股票，原因为：我是公司的经理、高级管理官员中发起人，或我在公司任职，职责和权力几乎等同公司的负责官员。 我过去与公司、公司的一个或多个经理、高级管理官员或负责人员有过个人或业务关系，其性质和期限使我了解了与我有关系的个人（包括公司）的名声、业务能力以及商务和金融的总状况。 鉴于我在业务和或金融领域的经验，我有能力保护自己与购买上述股票有关的权益。 我符合加利福尼亚法规全书第篇第，（）条和第，（）条所规定的有关投资、资本净值或个人所得的一个要件要求，还符合该篇第，（）
2、（）（）条附加要件中的一条规定。 鉴于在此被我指定作为我购买股票业务顾问的所具有的业务和或金融经验，我有能力保护自己与购买上述股票有关的权益。 我是其它股票购买人的配偶、亲属、或配偶的亲属，与该购买人具有同一居所。我声明，我买股票是为了自己投资，而不是为了出售这些股票。我知道这些股票没有按任何州或联邦证券法取得资格或登记，也知道如不按法规取得资格或登记，或法律顾问没有令公司相信可以不取得此种资格或进行登记，这些股票便可能不能转让或不能以其它方式予以处置。 我未曾收到任何有关出售上述公司股票的广告或一般的兜售宣传品。 在签署此文件前我声明，我已经获得，或被给予有关购买股票的所有重要情况，包括公司的所有财政和书面资料，及股票销售的条件规定，我已经得到机会，就股票销售的额外条件或其它我和我的业务顾问（如果我任命有顾问）为保护我在股票购买交易中的利益而认为有必要了解的信息进行了咨询和得到了回答。 日期：签名：
