互联网医疗监管平台接入申请表申请单位性质 公立 民营 联系人联系电话邮编通信地址邮箱相关资质单位资质（医疗执业许可证，符后）机构属地拟开展服务范围（内科、外科、儿科、妇科等）相关服务承诺申请理由 申请单位意见 法人（签字）： （单位印章）年 月 日
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