1、循证护理对交锁髓内钉治疗下肢骨折患者功能锻炼的影响 魏蓉 徐秀群 （南通大学附属医院创伤骨科，江苏 南通 226001） Orthopaedic Department of Affiliated Hospital of Nantong University 【摘要】目的探讨循证护理对交锁髓内钉治疗下肢骨折患者功能锻炼的影响。方法将120例交锁髓内钉治疗下肢骨折患者随机分为对照组(60例)及实验组(60例),对照组按骨科护理常规实施功能锻炼,实验组应用循证护理方法实施功能锻炼。结果 观察记录交锁髓内钉治疗下肢骨折患者患肢肿痛消退时间、关节活动度，实验组均不同程度优于对照组（P0.01）。结论运用
2、循证护理方法可缩短交锁髓内钉治疗下肢骨折术后患者肢体肿痛消退时间、增加关节活动度，有利于改善其运动功能和生活质量。Abstract Purpose: To explore the effect of evidence-based nursing on the results of progressive functional exercise of lower extremity fracture treated by intramedullary nailing. Methods: 120 patients with lower extremity fractures treated usi
3、ng intramedullary nailing were divided into two groups randomly: one was experimental group in which evidenced-nursing was performed (60 cases) and the other was control group in which the conventional nursing was performed (60 cases). The clinical results including pain, swelling, rang of motion an
4、d radiological result of callus formation were evaluated. Results: The improvements were noticed in experimental group with regards to swelling and range of motion comparing with the conventional group (p0.05)。 1.2 方法实验组应用循证护理方法实施早期功能锻炼,对照组按骨科护理常规实施功能锻炼。2 循证护理 2.1 确立循证问题,寻找循证支持循证护理小组成员寻找交锁髓内钉治疗下肢骨折术
5、后早期功能锻炼中的护理问题,将其特定化、结构化。本组病例具体为下肢骨折术后寻找进行早期功能锻炼的时机、功能锻炼的内容与时间、如何减轻病人功能锻炼时的疼痛、如何提高病人功能锻炼依从性。根据提出的护理问题确定检索关键词,应用计算机网络检索有关文献,手工检索教科书等获得相关信息,并对证据的真实性、可靠性及临床实用性做出评价,确定结论。 2.2找出最佳证据,指导护理实践2.2.1交锁髓内钉治疗下肢骨折术后早期功能锻炼的时机2.2.1.1 循证支持:关于何时指导病人进行下肢功能锻炼，其最佳时机,查询文献发现各种说法不一。有文献报道其肌力训练应在病人麻醉清醒后即开始3。亦有研究证实,有50%的深静脉血栓形
6、成(DVT)发生在术后第1天,30%发生在术后第2天,故术后早期活动能有效预防DVT4 ,但也有文献报道,病人术后第1天或第3天开始康复训练,二者术后第1个月Harris评分无统计学意义,确定病人开始功能锻炼的时间,可根据病人个体差异而定。2.2.1.2护理干预:为病人选择功能锻炼时机时考虑病人的全身病情,并不盲目地追求早期功能锻炼。 2.2.2交锁髓内钉治疗下肢骨折术后早期功能锻炼的内容与时间2.2.2.1循证支持:查询文献确定以下早期功能锻炼项目：术后13天主要以肌肉的静力收缩运动和远端关节的运动为主，目的是促进下肢血液循环，对预防血栓形成十分重要。1）股四头肌等长收缩锻炼：仰卧位，下肢伸
7、直不离床，股四头肌进行主动收缩及舒张，缓慢运动，每次持续510秒，然后休息5分钟，每天90次左右。2）踝关节运动：仰卧位，主动地进行足趾伸屈运动，踝关节跖屈、背伸，每个动作保持10秒，再放松，每天90次左右。3）引体抬臀运动 指导病人双手拉床上吊环，利用健侧下肢屈膝撑床抬臀，每次40个，每日3次，逐日提高30-60个。4）直腿抬高运动：仰卧位，下肢直腿抬高与床面成30度角，在空中停顿510秒后放平肢体至床面，休息1-2分钟，再重复进行此动作，每次30个起，每天3次，每次递增10-20个，循序渐进。5）屈髋屈膝运动：患者取仰卧位，陪护人员用一只手托住患者的腘窝处，用另一只手托住其足跟部，在不引起
8、患者疼痛的前提下使其做屈髋和屈膝运动，此动作每天可做30次左右。2.2.2.2护理干预:根据肌力训练的原则,制订出交锁髓内钉治疗下肢骨折不同手术方式的功能锻炼流程,由责任护士按照流程进行康复护理,让病人掌握功能锻炼内容、方法和时间。因为运动产生的效应是运动强度和运动时间的乘积,所以术后1d3d内让病人每小时锻炼5次或6次,单次收缩维持时间在5s10s。待病人体力恢复后每天早中晚餐后半小时及睡前各锻炼20min30min,单次收缩维持时间达到10s,使每次练习达到肌肉适度疲劳,以达到增强肌力的效果。 2.2.3减轻病人功能锻炼时的疼痛2.2.3.1 循证支持:骨折后病人最明显的症状是疼痛,而功能
9、锻炼常加重疼痛,病人可因惧怕疼痛而拒绝早期功能锻炼。应用静脉自控镇痛泵可让95.5%病人在术后48h内达到满意的镇痛效果5。2.2.3.2 护理干预:我们倡导无痛功能锻炼,术后应用静脉自控镇痛术良好镇痛条件下进行早期功能锻炼,护士掌握每一动作要领,忌用力过度加重病人疼痛。下载中心 2.2.4提高病人功能锻炼依从性2.2.4.1 循证支持：功能锻炼最大特点是必须由病人积极参加,其训练效果与病人的主观努力密切相关。依从性通常是指一个人的行为与治疗与健康指导保持一致的程度。因此,如何提高病人功能锻炼的依从性是必须面对的问题。健康教育可以提高病人的依从性。有研究发现,病人害怕疼痛及担心骨折移位是骨折病
10、人早期康复依从性不好的主要原因。亦有研究指出,病人的心理特征会对依从性产生重要影响,要重视病人心理特征对依从性的影响6。2.2.4.2护理干预:首先采用多模式镇痛方法或功能锻炼前给病人服用止痛药来为病人创造良好镇痛条件,消除病人因疼痛而对功能锻炼产生惧怕心理。同时,护士根据病人的特点进行系统性健康宣教,强化主动锻炼,保证健康教育的科学性、时效性和策略性。针对创伤后病人焦虑、抑郁的不同程度,采取针对性应对措施,在建立良好的护患关系的基础上重视信息支持,讲解疾病性质、程度、治疗、护理和转归,消除病人由于缺乏相关疾病信息所致的负性情绪。并力争提高病人的社会支持力度,与家属互动,共同提高病人功能锻炼的
11、依从性。 2.3 统计学处理方法 本研究所得数据均采用Micro soft Excel 2000软件处理，以xs表示，进行配对t检验。3结果 3.1 2组病人患肢肿痛消退时间、关节活动度的比较，见表1表1 2组病人患肢肿痛消退时间、关节活动度比较组别 例数肿痛消退时间（d） 膝关节活动度）实验组 60 7.112.20 95.227.45对照组 60 8.313.09 88.3910.54与实验组比较t=2.08, P0.01; t=3.56, P0.01结果显示：通过循证护理，肢肿痛消退时间、关节活动度比较实验组均明显优于对照组。4讨论 循证护理是以客观证据为主,强调以临床经验为基础,以最佳
12、证据为指导,将护理研究和护理实践有机结合,避免了护理工作的盲目性主观性,使护理活动有证可循,有据可依。本课题实验组在选择早期功能锻炼时机时虽然并不硬性规定主动功能锻炼从哪一天开始,而是根据病人的全身病情具体而定,但这样既体现人文关怀,又可在不影响效果的前提下进行康复训练。在确定功能锻炼的内容时将肢体主动运动与被动运动相结合,并将肌肉等长收缩运动作为主要锻炼内容,因为正确的肌肉等长收缩运动,不仅可通过股四头肌、腓肠肌等的舒缩将淤滞在静脉或静脉窦的血液泵出,促进下肢血液回流而减轻水肿,而且其安全性高,适合于术后早期进行锻炼。同时采用多模式镇痛方法给病人创造良好镇痛条件,结合实施科学的健康教育及个体
13、化的心理干预以提高病人功能锻炼依从性。通过本课题研究,我们认为,运用循证护理方法可缩短交锁髓内钉治疗下肢骨折术后病人肢体肿痛消退的时间、增加膝关节的活动度，促进患者功能恢复，使功能锻炼获得满意效果，有利于提高其运动功能和生活质量。 参考文献 1 戴克戎.交锁髓内钉应用中的几个技术问题.临床骨科杂志，2001，4（1）:76.2胡雁,李晓玲.循证护理的理论与实践M.上海:复旦大学出版社,2007:8. 3宁宁.骨科康复护理学M.北京:人民军医出版社,2005:81-83. 4吕厚山.人工关节外科学M.北京:科学出版社，1998:184-185. 5梅芳.持续静脉镇痛缓解患者术后疼痛效果的观察J临
14、床护理杂志,2008,(01). 6杨明玉,唐泓源,郑晓缺,等.骨折病人心理特征与早期康复训练依从性的相关研究J.护理研究,2005,19(5):7722775.转直直指魏蓉（1973-），女，江苏南通，副主任护师，本科，护士长， 手机；13912289219 通信作者：徐秀群、做这个、作者。从去年年底以来，一些品牌产品开始面临知名度高却在市场上走不动的困境，个别知名品牌在大量广告强势打造知名度后出现亏损状况，或者出现知名度提高，却因供应无法跟进致使广告打水漂。除了广告策略的跟风，晋江鞋类企业在通路处理上也乏善可陈：制造商省级代理商各地区经销商零售商消费者。企业主要与省级代理商联系，再由省级代
15、理商独立发展各地区经销商。如此一来，企业与省级经销商以下的渠道链几乎断绝，更谈不上终端促销。而且企业与代理商间仍主要局限于物品配送，更不用说品牌理念的传达。再者，通路共享是晋江鞋品牌的典型特征。几个企业共用一个代理商，使得一个专卖店里同时经营几个运动品牌的情况。如果说品牌文化是企业的灵魂，那么营销通路犹如企业的肢体，如果没有肢体的支撑，再伟大的灵魂也无法存活下去。相比之下，不管是积极成为奥运会、世界杯、欧锦赛等大型比赛的官方合作伙伴，借用体育营销的ADIDAS，还是凭借对赛场主角明星运动员的关注，如篮球运动员迈克尔?乔丹、网球运动员安德烈?阿加西，高尔夫球天王老虎?伍兹以及建立NIKE城走伏击
16、营销之道的NIKE，我们不得不佩服国际知名品牌在营销上的老练、娴熟，也为我们这些民营品牌忧心冲冲。再次，品牌的延伸是企业创新力的另一体现，每一次品牌的延伸都可能为企业注入新鲜的血液。品牌延伸缔造了一个又一个商业奇迹。迪斯尼从原有单纯的动画片制作公司，发展成集电影制片厂、主题公园、电视节目、千百个零售店于一体的动漫世界，三菱生产从重型设备到家用电子领域的扩张成就三菱家电王国。此类例子举不胜举。从世界体育用品产业的成功案例分析，在成熟的单一产品基础上向配套产品辐射，是打造综合体育用品品牌的必经之路。这一市场趋势催生着晋江鞋类品牌建设观念的更新以运动鞋为龙头，带动其他领域诸如运动服饰、运动配件甚至运
17、动器材的同步发展，塑造出综合的品牌集群，最大限度地满足体育消费群体的不同需求。然而大部分晋江鞋类品牌仍主要拘泥于产品细分市场的竞争。继2002年大量制造帆布鞋之后，2003年主攻篮球鞋领域。如安踏的“大巴”、特步的“刀锋”、恩东的“城市先锋”等系列，还有以专业篮球鞋的匹克、乔丹、沃特等品牌，纷纷重兵切入。众多品牌集中在鞋类产品的竞争上，忽略了服装和背包的研发，服装类产品仍然以补充的角色占据专卖店的一个角落。品牌延伸力的创新，并在于延伸度的把握。品牌的延伸是基于品牌特性，而非利益心的膨胀。NIKE一度以为自己可以将牛仔服作为运动鞋的附属品投放市场，最后无疾而终让众多品牌管理者意识到任何品牌都有局
18、限性，过分的延伸只会稀释品牌，弱化品牌的核心竞争力。经济学家郎咸平就警示过，“民营企业一旦只想做大做强，必然走向毁灭”。这不是骇人听闻，也不是哗众取宠。企业的盲目扩张品牌必然出现问题。这让我们在为少数晋江品牌懂得利用品牌延伸来增强自身竞争力而欣慰的同时，不免又多一分担心。曾任美国IBM公司总裁的汤姆?沃森说过，首先，任何一个企业为了生存和获得成功，必须拥有一个牢固的信念，作为制定政策和采取行动的出发点和前提；其次，决定公司成功的一个重要因素，是忠诚地遵守那些信念；最后，一个企业如果想应对变化中的世界的挑战，它就必须准备改变它的一切。简而言之，文化力、内聚力、创新力是一个企业成功的保障，是最有竞争力的核心力量。诚然，一个没有文化内涵的企业不可能生产出超凡脱俗的产品，而一个没有创新意识只会盲从的企业也不可能演绎出独特的企业文化，但是如果没有坚强的内聚力量，也不可能激发企业地不断创新。所以说，文化力、内聚力、创新力是企业发展的三驾马车，也是晋江鞋业发展的三大动力。
