1、y + 5-FU 原发性肝癌 诊断与检查 腹部螺旋CT（增强） B超 MRI 血常规+血生化 血AFP定量 胸部X片 乙肝丙肝标志 肝储备功能评价 可以切除不可切除 有肝外转移 手术 完 整 切 除 术 中 消 融 不 能 切 除 肝移植 如果： 无大血管侵犯 单病灶5cm 多病灶70岁 不化疗) 化疗- 内分泌 or 内分泌 +放疗 (70岁 不化疗) ER +and/or PR+ER and PR 内分泌 化疗 1.0cm1.0cm 化疗 考虑 化疗 随访 1.0cm 无危险 预后因 素 随访 1.0cm 有危险 预后因 素 内分泌 +化疗 危险预后因素：脉管浸润 or 细胞核分化低 or
2、 组织分级高 or Her2高表达 or ER/PR(-) or 年龄10 ） 淋巴结 (-) 肿瘤1mm 淋巴结（-）肿瘤10 ） 淋巴结 (+) 腋窝淋巴结（+）4腋窝淋巴结（+）1-3肿瘤5cm 或 切缘（+） 化 疗 放疗： 胸壁 锁骨上区 内乳区 考虑放疗： 胸壁 锁骨上区 内乳区 放疗： 胸壁 锁骨上区 内分泌治疗 ER/PR(+)者 肿瘤门诊：查体+血清学，1次/3月*5年1次/年。 随 访 乳X片、子宫检查（口服TAM者）每年1次。 化 疗化 疗 内分泌治疗 ER/PR(+)者 内分泌治疗 ER/PR(+)者 乳腺癌（浸润性乳腺癌:保乳手术） 诊断 与 分期 病史 + 查体 +
3、 血常规 + 血生化 + 血CEA、CA153 胸部X片 + 双乳X片（mammogram） 乳房B超 骨扫描（有症状or ALP高 or T3-4N1Mo, TyN2Mo, TyNyM1者） 胸部CT（T0-4N2M0, T4N1Mo, TyNyM1者） 腹部B超 or CT or MRI（肝功能异常 or ALP高 or T3-4N1Mo, TanyN2Mo, TyNyM1者 ） T0-3N0-1M0 原发灶活检定位 哨兵淋巴结活检 指征：病灶10 ） 若哨兵淋巴结活检（-）免淋巴结清扫 乳房全切+腋窝淋巴结（I、II水平.10 ） 若哨兵淋巴结活检（-）免淋巴结清扫 继续化疗放疗：胸壁+
4、锁骨上区内乳区 内分泌治疗 （若ER/PR+） 随访 肿瘤门诊：查体+血清学，1次/3月*5年1次/年。 随 访 乳X片、子宫检查（口服TAM者）每年1次。 乳腺癌TNM分期 （国际癌症中心，1997） T（原发肿瘤） Tx： 原发肿瘤不能确定 T0： 未见原发肿瘤 Tis： 原位癌：导管内癌，小叶原位癌或无肿块的乳头Paget病 T1mic：肿瘤微小浸润，最大径小于或等于0.1cm T1： 肿瘤最大径小于或等于2cm T1a:肿瘤最大径大于0.1cm或小于0.5cm T1b:肿瘤最大径大于0.5cm或小于1cm T1c:肿瘤最大径大于1cm或小于2cm T2： 肿瘤最大径大于2cm或小于5c
5、m T3： 肿瘤最大径大于5cm T4： 任何大小的肿瘤，但已直接侵犯胸部或皮肤 T4a :肿瘤已侵犯胸壁 T4b :乳腺皮肤水肿（包括橘皮样变）或溃疡，或不超过同侧乳腺的皮肤卫星结节 T4c : T4a和T4b同时存在 T4d :炎性乳腺癌 乳腺癌TNM分期 （国际癌症中心，1997） N（区域淋巴结） Nx：区域淋巴结不能确定（已切除） N0：无区域淋巴结转移 N1：同侧腋窝可活动的淋巴结转移 N2：同侧腋窝淋巴结融合或固定 N3：同侧内乳淋巴结转移 M（远处转移） Mx：远处转移不能确定 M0：无远处转移 M1：远处转移包括同侧锁骨上淋巴结转移 乳腺癌TNM分期 （国际癌症中心，1997
6、） 分期 原发肿瘤 淋巴结 远处转移 0 Tis N0 M0 T1 N0 M0 A NCCN 成人癌痛临床实践指南解读 2008年 第一版 NCCN 指南目录 Acute Myeloid Leukemia Bladder Cancer Bone Cancer Breast Cancer Central Nervous System Tumors Cervical Cancer Chronic Myelogenous Leukemia Colon/Rectal Cancer Esophageal Cancer Gastric Cancer Head and Neck Cancers Hepato
7、biliary Cancers Hodgkins Disease Kidney Cancer Melanoma Myelodysplastic Syndromes Multiple Myeloma Neuroendocrine Tumors Non-Hodgkins Lymphoma Non-Melanoma Skin Cancers Non-Small Cell Lung Cancer Occult Primary Adult Cancer PainAdult Cancer Pain Pediatric Cancer PainPediatric Cancer Pain Ovarian Can
8、cer Pancreatic Adenocarcinoma Prostate Cancer Small Cell Lung Cancer Soft Tissue Sarcoma Testicular Cancer Thyroid Carcinoma Uterine Cancers . And more NCCN 成人癌痛临床实践 指南目录 u全面筛查和评估 u未使用阿片类药物患者的疼 痛治疗 u短效阿片类药物治疗中重度 或持续加重疼痛的疗效 u疼痛的后续治疗 u止痛治疗同时的监护 u疼痛强度评分 u临床操作相关的疼痛与焦虑 u全面疼痛评估 u癌痛综合征 u阿片类药物的使用原则、滴定 和维持 u
9、阿片类药物副作用的处理 u神经病理性疼痛的协同镇痛药 物 u社会心理支持 u患者与家属宣教 u非药物治疗 u处方NSAID和对乙酰氨基酚类 药物 u疼痛专科会诊 u介入治疗策略 疼痛疼痛 定义 疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤 相关联的感觉和情绪体验。 最常见的肿瘤相关症状之一 癌痛癌痛 癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关 性疼痛对患者的影响有所不同。 约1/41/4新诊断恶性肿瘤新诊断恶性肿瘤的患者、1/31/3正在接受治疗正在接受治疗 的患者以及3/43/4晚期肿瘤患者晚期肿瘤患者合并疼痛。 WHO WHO 三阶梯镇痛原则三阶梯镇痛原则 世界卫生组织 (WHO) 确立的三阶梯镇痛原
10、则是广泛接 受的癌痛指南。 它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药 (NSAID) 作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分， 再逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药物”。 它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比癌痛的处理远比“ “三阶梯治疗三阶梯治疗” ” 建议复杂建议复杂。 WHOWHO三阶梯三阶梯 VS. . NCCN NCCN 指南指南 WHOWHO基本原则基本原则 按阶梯给药 尽量口服 按时给药 个体化 注意具体细节 NCCNNCCN指南指南 按阶梯给药 二阶梯弱化二阶梯弱化 尽量口服 按时给药 短效阿片滴定灵活短效阿片滴定灵活 个体化 注意具体细节 是一般与特殊，整体与个体，简
11、单与复杂的关系是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系 NCCN成人癌痛临床实践指南 本指南由NCCN成人癌痛专家组制订，在很多重要 领域具有独树一帜的观点： 疼痛强度必须量化； 必须进行正规全面的疼痛评估； 必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估； 必须提供社会心理支持；并且 必须向患者提供有关的教育材料。 癌痛治疗 疼痛筛查 全面疼痛评估 疼痛的治疗 阿片药物的滴定、处方、维持 阿片类药物副作用的处理 神经病理性疼痛的协同镇痛药的使用 介入/疼痛专科治疗 社会心理支持 患者与家属宣教 非药物治疗 疼痛筛查 疼 痛 筛 查 疼痛 确定疼痛强度和性质 要求患者描述疼痛性质 严重的、未经控制的疼痛
12、属于内科急症 无痛 预期会出现疼痛的事件或操作 每次后续随访时重新筛查 疼痛强度评分 临床常用的量表为数字评分量表和分类量表数字评分量表和分类量表 数字评分量表 u口述：“你有多痛？”评估范围从0 (无痛) 到10 (痛到极点) u书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。” 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 痛到极点 分类量表： u“你有多痛？” 无 (0) 轻度 (13) 中度 (46)， 或者 重度 (710) 疼痛强度评分 无语言交流能力患者的疼痛评估 0 2 4 6 8 10 这些表情反映的是疼痛程度，最左边的脸表示无痛，从左向右各张脸依 次表示疼痛越来越重，而最右边的
13、脸表示非常痛，请指出能反映你疼痛程 度的那张脸（立即） 面部表情疼痛分级量表 全面疼痛评估全面疼痛评估 l 病因 l 病理生理 l 特殊癌痛综合 征 与肿瘤急症无肿瘤急症无 关关的疼痛 与肿瘤急症相关肿瘤急症相关的疼痛： l l 骨折或承重骨骨折先兆骨折或承重骨骨折先兆 l l 脑转移脑转移 l l 硬膜外转移硬膜外转移 l l 软脑膜转移软脑膜转移 l l 与感染相关的疼痛与感染相关的疼痛 l l 内脏穿孔内脏穿孔 ( (急腹症急腹症) ) 未使用未使用 阿片类药阿片类药 物的患者物的患者 使用 阿片类药 物的患者 见未使用阿片类药物 患者的疼痛治疗 疼痛评分13或 疼痛评分410 根据上述
14、步骤进行止痛止痛 ，进行肿瘤急症的针对肿瘤急症的针对 性治疗性治疗 (例如：手术、 激素、放疗、抗生素) 预期会出现疼 痛的事件或操 作 见临床操作相关 的疼痛与焦虑 u疼痛病史 u疼痛部位（牵涉痛位置/有无放射）、强度、性质、活动对 疼痛强度的影响、时间、加重和缓解因素、伴随症状、目前 的疼痛治疗计划、目前的疗效、既往的镇痛治疗、与疼痛相 关的特殊问题 u社会心理因素 u医疗史 u体格检查 u相关实验室和影像学检查 u疼痛诊断：病因： 癌症 癌症治疗或临床操作 伴发病或非癌症 病理生理学： 伤害感受性 神经病理性 全面疼痛评估全面疼痛评估 癌痛病理生理学分类癌痛病理生理学分类 伤害感受性 u
15、u躯体和内脏结构遭受伤害躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起； u疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织； uu躯体躯体伤害感受性疼痛：能精确定位精确定位，主诉为刀割样、搏动 性和压迫样疼痛 uu内脏内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛 。 神经病理性 uu外周或中枢神经系统遭受伤害外周或中枢神经系统遭受伤害引起； u可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。 未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗 l 快速快速进行短效阿片类药物剂量滴定进行短效阿片类药物剂量滴定 开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理 l 识别和治疗副作用 l对
16、有特殊疼痛综合征的患者考虑增加 协同镇痛治疗 l提供社会心理支持 l对患者及家属进行宣教 l最佳的非药物治疗 见短效阿片类 药物对中-重度 疼痛的疗效 在2424小时内小时内再次 评估以满足患者 对舒适度和功能 需求的期望目标 重度 疼痛评分710 未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗 l 进行短效阿片类药物剂量滴定进行短效阿片类药物剂量滴定 开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理 l 识别和治疗副作用 l对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加 协同镇痛治疗 l提供社会心理支持 l对患者及家属进行宣教 l最佳的非药物治疗 见短效阿片类 药物对中-重度 疼痛的疗效
17、 中度 疼痛评分46 在24482448小时内小时内 再次评估以满足 患者对舒适度和 功能需求的期望 目标 未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗 l 如果患者未使用镇痛药，可考虑使用 不含阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚 或 l考虑进行短效阿片类药物剂量滴定 开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理 l 识别和治疗副作用 l对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加 协同镇痛治疗 l提供社会心理支持 l对患者及家属进行宣教 l最佳的非药物治疗 在每次就诊及 需要时再次评 估疼痛，以满 足患者对舒适 度和功能需求 的期望目标 轻度 疼痛评分1-3 短效阿片类药物治疗中重
18、度或持续 加重的疼痛的疗效 疼痛评分 4或 出现疼痛 急症的临 床征象 口服口服 (60(60 分钟达峰分钟达峰) ) 剂量增加剂量增加 5050- -100%100% 给药60分钟后再评估 l 按需给予当前 有效剂量 l 给药大肠癌病例讨论及学术讲座会 CRC-MDT 大肠癌多学科综合诊治协作组 cNCCN结直肠癌临床实践 指南(2010版)更新要点 大大学附属新医院瘤科 林 2010年第3届亚洲NCCN学术会议 结直癌手术例数统计表 2010版cNCCN结直肠 临床实践指南更新要点 正确分期的重要性 腹腔镜手术地位得到确认 II期和期辅助治疗的修订内容 新辅助治疗的修订内容 如何制定个体化
19、的化疗方案? 转移灶切除的必要性 如何制定再手术的围手术期化疗? 多学科综合治疗的重要性 2010年第3届亚洲NCCN学术会议 CRC分期修订依据新版AJCC 2010年第3届亚洲NCCN学术会议 T分期修订 Tx 原发肿瘤不能评估 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌：局限于上皮 内或粘膜固有层 T1 肿瘤侵犯粘膜下层 T2 肿瘤侵犯肌层 T3 肿瘤穿透肌层到达浆 膜下或穿透无腹膜覆盖的结直 肠旁组织 T4 肿瘤直接侵犯其他器官 和组织或穿透脏层腹膜 AJCC癌症分期手册（第六版） Tx 原发肿瘤不能评估 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌：局限于上皮 内或粘膜固有层 T1 肿瘤侵犯粘膜下
20、层 T2 肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤穿透固有肌层进 入结直肠旁组织 T4a 肿瘤穿透脏层腹膜表 面 T4b 肿瘤直接侵犯或与周 围器官结构粘连 AJCC癌症分期手册（第七版） 2009年版 2010年版 N分期修订 Nx 淋巴结无法评估 N0 无局部淋巴结转 移 N1 1-3个淋巴结转移 N2 4个淋巴结转移 AJCC癌症分期手册（第六版） Nx 区域淋巴结不能评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 1-3个区域淋巴结转移 N1a 1个区域淋 巴结转移 N1b 2-3个区域淋 巴结转移 N1c 无区域淋巴结转移， 但在浆膜下、肠系膜或无腹膜 覆盖的结直肠组织周围存在 ( 孤立性癌结节） N2 4
21、个区域淋巴结转移 N2a 4-6个区域淋 巴结转移 N2b 7个区域淋 巴结转移 AJCC癌症分期手册（第七版 ） 2009年版 2010年版 M分期修订 Mx 远处转移无法评 估 M0 无远处转移 M1 有远处转移 AJCC癌症分期手 册（第六版） M0 无远处转移 M1 有远处转移 M1a 单个器官 或部位发生转移（如肝、 肺、卵巢、非区域淋巴结 ，如髂外和髂总淋巴结） M1b 多个器官 或部位发生转移或腹膜转 移 AJCC癌症分期手册（第 七版） 2009年版 2010年版 重视病理对淋巴结的评估 手术淋巴结情况与术后生存相关 2010.v1版指南认为至少要取足12枚淋巴结 才能准确判断
22、病理分期，而且在新证据的基础上， 对淋巴结的病理评估给予了更多的重视 INT-0089研究显示，手术切除淋巴结的数目不 仅与准确进行病理分期相关 无论淋巴结是阴性还是阳性，手术时增加淋巴结 切除数目对患者生存的改善均有益 研究显示淋巴结转移率也是疾病复发和OS的预 后指标 Le Voyer TE et al. J Clin Oncol 2003;21:29122919 术后月 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 生存百分比 01224364860728496108120 20个送检淋巴结 1120 送检淋巴结 110 送检淋巴结 87% 80% 73% 79% 7
23、3% 59% 如果 10个送检淋巴结，则诊断水平降低 II期病人送检淋巴结数与生存的关系 （ I NT-0089研究） 淋巴结转移是III期的重要标志 内镜黏膜下剥离术（ESD） Gastrointest Endosc,2007,66(5):966 直肠癌的局部切除 经肛切除仅推荐用于T1期直肠癌患者 不再推荐用于T2期直肠癌患者的初始治疗 腹腔镜大肠癌切除手术得到确认 2010年第3届亚洲NCCN学术会议 腹腔镜手术地位得到确认 5年前的指南对腹腔镜手术的评价是： 费用昂贵，术后恢复时间与开放手术没有 区别且缺乏相关生存数据，不推荐临床常规 使用 近几年，CLASSIC研究和COST研究长期
24、 随访的结果显示，两种手术方式有着相似的 局部复发率 和OS 2010年第3届亚洲NCCN学术会议 腹腔镜手术地位得到确认 腹腔镜手术要由熟练掌握该技术的外科医生 实施 术中应进行细致全面的腹腔探查 目前不推荐对中低位直肠肿瘤、肿瘤所致梗 阻或穿孔肿瘤明显侵犯周围组织（T4病灶） 者施行腹腔镜手术 有腹膜粘连高危因素的患者应避免接受腹腔 镜手术 术中发现患者有腹膜粘连应当即转为开放手 术2010年第3届亚洲NCCN学术会议 对于真正的无淋巴结转移的II期患者 需不需要做辅助化疗? II期患者较少从辅助化疗中受益 但高危的II期患者需要做辅助化疗 应该识别高危的II期患者 什么是高危的II期患者
25、？ II期患者需不需要做辅化? T4 肠梗阻或肿瘤穿孔 低分化肿瘤 脉管侵犯 切缘阳性或怀疑 送检淋巴结1015个 需要做辅助化疗 Hickish T et al. ESMO 2004; Abstract 284 P 高危的II期患者的识别 高危的II期病人指至少含以下一项 高危的II期辅助治疗与OS关系 分期 病人诊断数 （） 5年生存率 （） I II III IV 15% 20-30% 30-40% 20-25% 85-95% 60-80% 30-60% 5% 系统辅助治疗 III期需要辅助化疗 分期 病人诊断数 （） 5年生存率 （） I II III IV 15% 20-30% 30
26、-40% 20-25% 85-95% 60-80% 30-60% 5% stageTNMDukesMAC 0TisN0M0- IT1N0M0AA T2N0M0AB1 IIAT3N0M0BB2 IIBT4aN0M0BB2 IICT4bN0M0BB3 IIIAT1-T2N1/N1cM0CC1 T1N2aM0CC1 IIIBT3-T4aN1/N1cM0CC2 T2-T3N2aM0CC1/C2 T1-T2N2bM0CC1 IIICT4aN2aM0CC2 T3-T4aN2bM0CC2 T4bN1-N2M0CC3 IVAAny TAny NM1a- IVBAny TAny NM1b- 2010版指南修订内
27、容 在辅助治疗的原则中 CPT-11不应用于II期或III期患者的辅助 化疗 修订分子靶向治疗 贝伐单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗不应用 于II期或III期患者的辅助治疗 2010年第3届亚洲NCCN学术会议 2010版指南修订内容 不推荐Xeloda和CPT-11的联合应用 推荐使用CapeOX方案 无论是辅助治疗还是姑息性治疗 均删除了对FOLFOX4方案的推荐 仅推荐采用5-FU剂量强度更大mFOLFOX6 方案 辅助化疗方案 FOLF OX XELO X LV/5- Fu Xeloda 对于辅助化疗，目 前没有任何证据显 示可以联合任何分 子靶向药物。 晚期结直肠癌的基本化疗药物 5-FU
28、/CF Xeloda OXCPT-11 靶向药物 晚期结直肠癌的基本化疗方案 OX CPT-11 CAP 5-FU FOLFOX 6XELOX FOLFIRI CAPIRI FOLFOXIRI 新辅助治疗 在恶性肿瘤局部手术切除前给予的局部放疗和局 部或全身化疗 新辅助化疗/新辅助放疗/新辅助化放疗等治疗措 施 2010版修订： 新辅助化疗包括转化治疗在内的术前化疗 初次诊断转移灶可手术切除的患者实行的术前化 疗称新辅助化疗 以缩小转移灶并将其转化为可切除的病灶称转化 治疗 新辅助化疗的优势 可缩小原发肿瘤和转移灶 可提高阴性手术切缘率 可降低肿瘤分期 可将不可手术切除的病灶转化为可手术切 除
29、 可治疗微转移灶 可作为评价患者对化疗药物的敏感性的依 据 新辅助放疗 适用于中下段直肠癌 尤其是局部进展期（T3、T4） 有直肠系膜淋巴结转移的中下段直肠癌 提高手术保肛率 实现术前降期 可以减少术后肿瘤的复发 新辅助化放疗 协同增效，增加治疗的敏感性 术前肿瘤血管未被破坏，肿瘤对放疗敏感 术前小肠未降至盆底，受照射容积小,患 者可接受大剂量照射 对中下段直肠癌和肛管癌患者可缩小肿瘤 提高手术切除率和保肛率 降低术后复发率 14例/期直肠癌患者 研究方案：新辅 助化疗 Ychou et al, ASCO 2010 主要目标： 病理完全缓解率(pCR) 36% 不加放疗 29例/期直肠癌患者
30、研究方案：新 辅助化疗 Ychou et al, ASCO 2010 主要目标： R0切除率100% pCR 27% 不加放疗 ACOSOG/CALGB81001提议：对于适合保肛手术的患者可行FOLFOX 6新 辅助化疗6个周期，如无疾病进展，则行TME，目标90%的R0切除 mCRC-肝转移多学科治疗 结直肠癌肝转移（CRLM）患者占所有转移患者 的50%75% 约25%的结肠癌患者就诊时已有远处转移 另有25%35%的患者在疾病进程中出现肝转移 30%50%晚期CRC患者转移病灶仅局限于肝脏 未经手术切除的CRLM患者5年生存率低于5% 手术切除肝转移灶患者的5年生存率可达 25%40%
31、 肝转移灶切除术后，仍用较大部分会出现复发转 移 手术与非手术措施的对比 生 存 概 率 治 疗 手术切除（n=340） 局部化疗（n-123） 全身化疗（n=70） 无治疗（n=484） 诊断后年数 Stangl R et al. Lancet 1994;343:1405-10 现在的分期法仍然适用 IVa 任何 任何 M1a（单个转移灶） IVb 任何 任何 M1b（多个转移灶） 期待2010年 NCCN指南做进 一步的讨论! 转移病灶的围手术期化疗 目的： 使肿瘤缩小和临床分期降低，提高手术切除率 使原本切除困难的CRLM患者有可能接受手术治疗 降低术后复发率 延长无病生存期 围手术期的
32、治疗手段可能改善mCRC患者的预后 2010年第3届亚洲NCCN学术会议 FOLFIRI用于肝转移术后辅助治疗 研究方案：FOLFIRI 对照 LV/5FU Ychou et al, ASCO 2008 主要目标： DFS 研究方案 随 机 分 组 手术 FOLFIRI 12 周期 病例数=153 病人 LV/5-FU 12 周期 病例数=153 病人 果： 1-year DFS: LV/5FULV/5FU (63% )比 FOLFIRIFOLFIRI (77%) 2-year DFS: LV/5FULV/5FU (46%) 比 FOLFIRIFOLFIRI (51%) CRLM多学科治疗 N
33、CCN指南(2010版)的重要变化将CRLM患者中 不可切除的肝转移分为潜在可切除或完全不可切除 两种类型 对后者可按一般晚期肿瘤处理 对于前者推荐积极地给予新辅助化疗使其获得可 能切除 贝伐单抗联合FOLFOX/FOLFIRI方案一线治疗 mCRC显示较好效果 贝伐单抗联合FOLFOX/FOLFIRI被推荐作为 CRLM的一线治疗，且其获益不受KRAS表达的影 响 2010年第3届亚洲NCCN学术会议 CRLM多学科治疗 CRLM新辅助治疗的适用人群为仅有肝转 移（即不伴有肝外转移）、且肝转移病灶经 肝外科医生判断为可切除或潜在可切除 新辅助治疗可使最初不能手术的转移灶变 为可切除病灶，使肿
34、瘤降期，提高R0切除 率 新辅助治疗也可判断肿瘤对药物的敏感性 ，作为辅助治疗方案的选择依据 2010年第3届亚洲NCCN学术会议 CRLM多学科治疗 新证据显示可手术完全切除的CRLM患者 5年生存率超过了50% 考虑到疾病进展及新辅助化疗不良反应对 后续手术可能存在的影响，对于明确能手术 切除的CRLM ，NCCN专家组更倾向于建 议首选手术治疗，而非新辅助化疗 2010年第3届亚洲NCCN学术会议 CRLM多学科治疗 任何T、任何N、可同时切除转移灶的M1 患者推荐给予2-3个月的联合化疗 评估后给予分期或同期切除转移灶和原发 灶 推荐联合化疗方案包括： FOLFIRI/FOLFOX/C
35、apeOX贝伐珠单抗 FOLFIRI/FOLFOX西妥昔单抗/帕尼单抗 （仅KRAS野生型） 2010年第3届亚洲NCCN学术会议 分子靶向治疗强调检测标志物 肿瘤组织EGFR表达状态对EGFR单抗疗效预测 并无意义，不能作为接受或排除EGFR单抗治疗的 根据 KRAS基因突变与EGFR单抗耐药密切相关 2010.v1版指南强烈推荐所有mCRC患者都 应检测KRAS基因状态 突变患者不应接受含EGFR单抗方案治疗 KRAS突变是结肠癌发病的早期事件 原发灶与转移灶KRAS状态高度一致，无论对原 发灶还是转移灶进行KRAS状态检测都是合理的 有效率 (%) 59 37 0 10 20 30 40
36、 50 60 70 CRYSTAL (540例) OPUS (233例) 43 61 FOLFIRIFOLFOX西妥昔 + FOLFIRI 西妥昔 + FOLF0X CRYSTAL KRAS野生型: HR=0.68 p=0.017 展 降低32% OPUS KRAS野生型: HR=0.57 p=0.016 展 降低43% 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 024681012141618 月 无展生存 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 024681012 月 无展生存 西妥昔 + 化疗 (
37、KRAS野生型) 分子靶向治疗应用的要点 KRAS检测是应用西妥昔单抗的前提 仅KRAS野生型患者能从抗EGFR靶向治疗中获 益 贝伐单抗的使用不宜超过65岁 术后二个月内避免使用贝伐单抗 分子靶向治疗应用的要点 指南依据相关临床研究结果 推荐西妥昔单抗联合化疗或单药分别应用 于一线、二线或三线治疗 仅推荐帕尼单抗单药治疗晚期多线治疗失 败或不能耐受化疗的晚期结肠癌患者 2010年第3届亚洲NCCN学术会议 CRLM多学科治疗 新辅助治疗影像学完全缓解者是否需要手术，以 及如何确定手术范围？ 是外科医生必须面对的新问题 因为在这部分获得完全缓解的患者中，随访或病 理学检查证实有83%的患者仍有
38、存活的肿瘤细胞 如何让使患者在新辅助化疗后获得最大受益、肝 损害最小、以及获得最佳的手术时机，需肿瘤内外 科、放射影像科及病理科等的多学科合作 有待更多的临床研究探寻最佳的化疗方案和化疗 周期 影像学完全缓解者是否需要手术 09-3-31 09-8-11 09-11-13 mCRC-多学科治疗 单发肺转移与肝转移同样的处理原则 异时性肝转移手术后建议2-3个月(2-4) 周期含 奥沙利铂方案化疗 应用FOLFOXIRI方案行转化性化疗可明显提高RR和 OS 目前不推荐其与分子靶向药物联合应用 考虑到较为严重的不良反应，也不推荐其在后续的辅 助治疗中应用 mCRC治疗 标准一线化疗方案为FOLFOX、FOLFIRI及 XELOX 对无出血倾向的患者，可采用化疗联合贝伐单抗 对KRAS野生型患者，化疗联合EGFR单抗疗效 较好 FOLFOX和FOLFIRI互为一、二线方案的地位 已明确 对二线化疗后进展的患者，三线治疗尚无标准方 案 药物的选择和用药方法更需谨慎 S-1和厄洛替尼作为三
