1、Potassium depletion（hypokalaemia） - General muscular weakness; - Cardiac arrhythmias; - Paralytic ileus, especially when drugs are taken that also affect peristalsis (such as opiates). Metabolic acidosis - The serum bicarbonate concentration is reduced; - Arterial pH is reduced; - Breathing becomes
2、deep and rapid; - There is increased vomiting. ConsequenesConsequenes of Diarrhoea of Diarrhoea 水、电解质和酸碱平衡紊乱 低钾血症 精神萎靡，四肢无力，肌张力低下腱反射消失 ，严重者表现为瘫痪。 肠蠕动减少，故肠鸣音弱，腹胀，严重者肠麻 痹可致肠梗阻。 心音低钝，心率减慢，心律不齐，严重者心力 衰竭心脏扩大，心电图改变多见：T波低平，ST段下 移，Q-T间期延长，出现U波。 水、电解质和酸碱平衡紊乱 酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 阴离子间隙=Na-(Cl+HC
3、O3) 正常范围：816 mmol/L 液体疗法时常用溶液 常用溶液的成分(见表4-8) 体液的渗透压（mOsm/L),又称张力 血浆的渗透压范围280320mOsm/L,即一 个张力或等张 。 0.9%氯化钠又称为生理盐水。其渗透压为 308mOsm/L。 1.4%碳酸氢钠为等渗碱液，其渗透压为 334mOsm/L。 液体疗法时常用溶液 几种常用溶液的混合及意义（见表3-8） 2：1 液 ( 2份0.9%NaCl和1份1.4%NaHCO3) 4:3:2 液 （4份0.9%NaCl、3分水和2份 1.4%NaHCO3) 3:2:1 OR 2:3:1 (2份0.9%NaCl、3分水和1份 1.4
4、%NaHCO3) 1：4 液 生理维持液 液体疗法时常用溶液的换算 10%NaCl 0.9%NaCl 为 1：11的关系 0.1g (1 ml) 0.9g x 100ml x = 11 同理 5%NaHCO3 1.4%NaHCO3为1：3.5 的关系 几种混合液的配制 溶液种5- 10%G.S （ml) 10%NaCl (ml) 5%NaH CO3 ( ml ) 10%KCl ( ml ) 力 2:1 100 6 10 - 等 4：3：2 100 4 6 - 2/3 2：3：1 100 3 5 - 1/2 1：4 100 2 - - 1/5 生理持 液 100 2 - 21/3 10%NaCl
5、 10%NaCl 化化 0.9%NaCl 0.9%NaCl 为为 1 1：1111的关系的关系 5%NaHCO35%NaHCO3化化1.4%NaHCO31.4%NaHCO3为为1 1：3.53.5 的关系的关系 几种混合液的计算方法 2：1液 150ml 处方： 10%G.S 150ml + 10%NaCl ?ml +5%NaHCO3 ?ml iv gtt st! 4:3:2 250ml 处方： 10%G.S 250ml + 10%NaCl ?ml + 5%NaCHO3 ?ml iv gtt st! 2:3:1 500ml 处方： 10%G.S 500ml + 10%NaCl ?ml + 5%
6、NaCHO3 ?ml iv gtt st! 1:4液 500ml 处方： 10%G.S 500ml + 10%NaCl ?ml iv gtt st! 生理维持液 250ml 处方： 10%G.S 250ml + 10%NaCl ?ml + 10%KCl ?ml iv gtt st! 几种混合液的临床意义 2:1液：20ml/kg/次 最大量300ml/次。常用于纠正 休克。 4:3:2液：常用于低渗性脱水。 2:3:1液：常用于等渗性脱水，及高渗性脱水。 1:4液： 常用于高渗性脱水。 生理维持液：用于补充生理需要量及其一般性的治 疗性的补液。 几个注意的问题 纠酸 理论数值：BE(负值）*0
7、.3*体重 一般先给计算量的1/2，复查血气后再调整。 经验值：提高血浆HCO35mmol/L约需5%NaHCO35ml/kg/次， 必要时24小时可重复一次。用两倍的水稀释。 补钾 腹泻患儿均有不同程度的低钾。 正常人每日需要量为100200mg/kg,。轻度低钾患儿按 34mmol/L或200300mg/kg补充，中、重度低钾可补充4 6mmol/L或300450mg/kg。补钾浓度为0.2%，最高浓度不超 过0.3%。 口服补液盐（ORS) 理论基础：小肠上皮细胞上的Na-G.S共载体，既有Na和两个 G.S结合位点，但Na和G.S同时与结合为点相结合时即能运转， 并增加钠和水的吸收。
8、配方组成：第一代： NaCl 3.5g , NaHCO3 2.5g , KCl1.5，GS20g 。第二代：NaCl 3.5g , NaHCO3 2.5g , 枸盐酸钾 1.5g ，G.S20g 加水到1000ml配成。其电解质的渗透压为 220mmol/L。这个配 方有利于Na和水的吸收。 第三代： NaCl2.6，枸盐酸钠2.9， KCl1.5，G.S13.5 口服方法：按补液的累积损量的计算方法。 成份ORS (mmol/L)ORS(mmol/L) 钠9090 氯8080 无水葡萄 糖 111111 钾2020 碳酸氢盐30 枸橼酸盐10 渗透压 (mOsm/L) 311311 第一、二
9、代ORS配方 新、旧ORS 的渗透压 成分 (新) mOsm/L (旧) mOsm/L 钠 75 90 氯化物 65 80 无水葡萄糖 75 111 钾 20 20 枸椽酸盐 10 0 总渗透压 245 311 旧的 ORS VS 新的 ORS 旧的 ORS 纠正小儿腹泻病所致脱水收到了良好的效果 应用中出现的问题 高渗 口干 呕吐 顺应性不高 新的 ORS 静脉补液需求下降了33% 粪便量减少20% 呕吐减少20% 对霍乱同样有效 ORT ORT- at a rate of 5 mL every 5 minutes- younger than 4 years. ORT-10 mL every
10、 5 minutes-4 years or older. If the child did not vomit during the first hour, intake was advanced to twice the initial volume and given every 5 minutes. Oral fluids were withheld for 30 minutes if the patient vomited, and then were restarted at the initial rate. Patients who vomited 3 or more times
11、 after the initiation of oral therapy were considered to have failed ORT and IVT was started. 应用ORS的成果 1993年与1960年相比，腹泻儿童死亡率大大下降： 五岁以下儿童死亡 率 (每千人) 婴儿死亡率 (每千人) 年代1960199319601993 不发达国家282173171111 发展中国家21610213769 发达国家4310369 UNICEF，50周年（19461996）成就和挑战报告 口服补液，是20世纪最伟大的公共卫生成就之一！ WHO前任总理事，Gro Harlem Br
12、undtland ORS可能是本世纪最重要的医学发展！ Lancet 三定分段补液法(第一个24小时完成） 第一阶段：补充累积损失量，要求在第一个8小时内完成。 一定-脱水程度-定补液的量：度脱水50ml/kg, 度脱水 60-100ml/kg, 度脱水 100-120ml/kg 二定-脱水的性质-定补液的种类： 三定-补液的速度： 第二阶段：补充继续损失（10-40)ml/kg/d)， 生理需要(Holliday-Segar Formula)，这两部分 要在以后的16小时完成。 三定分段补液法 补充累积损失量 速度 第一批：扩容 2:1液 20ml/kg/h 第二批：纠酸 5%NaHCO3
13、5ml/kg 15ml/kg/h 第三批：补充累积损失量 （应减去扩容和纠酸的量） 10ml/kg/h 补充继续损失和生理需要 第四批：补充继续损失 (2:3:1)液 5ml/kg/h 第五批：补充生理需要 （生理维持液） 5ml/kg/h 病情好转，则口服 三定分段补液法 补钾 10%KCl 10ml=1 g 1ml=0.1 g 即100mg 一般配制成0.2%KCl溶液，100ml液体中加入2ml的10%KCl 液 不必计算KCl在溶液中的张力。不要超过0.3%KCl的浓度。 补钾的剂量见上述。补钾需46天，才能完全纠正细胞内缺钾 。 补钾的原则：纠酸不忘补钾、利尿不忘补钾、强心不忘补钾、
14、 使用胰岛素不忘补钾、使用激素不忘补钾。 小结 补液的原则是：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、有尿补钾。 三定分段补液法 例题：体重为10kg度低渗脱水的患儿，第一个24小时的补液 。 补充累积损失量 10kg * 100ml = 1000ml 第一批：扩容 10%G.S200ml+10%NaCl?ml+5%NaHCO3?ml 速度？ 第二批：纠酸 10%G.S ? ml+5%NaHCO3 50ml 速度？ 第三批：补充累积损失量 （使用4：3：2）（有尿部钾） 10%G.S 500ml+10%NaCl ?ml+5%NaHCO3 ?ml+10%KCl ?ml 速 10%G.S 150ml+10%
15、NaCl ?ml+5%NaHCO3 ?ml+10%KCl ?ml 度 ？ 第四批： 补充继续损失量 （2：3：1） 10%G.S 250ml+10%NaCl ?ml+5%NaHCO3 ?ml+10%KCl ?ml 速 度？ 第五批： 补充生理需要量 （生理维持液） 10%G.S 500ml+10%NaCl ?ml+10%KCl ?ml 速度？能口服侧口 服 补钾：300mg *10kg=3000mg即需10%KCl30ml分别加入第三、四、 五批补液中，按0.2%浓度计算。余下侧口服。 小结 小儿体液平衡的特点 水电解质酸碱平衡紊乱：代谢性酸中毒、低 血钾、脱水（脱水程度和脱水性质） 液体疗法
16、时常用的溶液及混合液的配制 纠酸和补钾应注意的问题 新、旧ORS的比较 三定分段补液法（第一个24小时） Case Discussion An 8-month old Chinese boy presents with a history of watery diarrhoea, accompanied with vomiting for three days. The boy has passed watery-stool 1014 times daily.He was admitted with thirst, few tears when crying, irritable and fu
17、ssy, and no urination for 6 hours. He has been weaned and eats a mixed diet of rice, pulses, vegetables, and cows milk. During the illness, however, his mother has given him a little of soft, boiled rice and tea. On examination he appears sleepiness and confused, fast pulse, sunken eyes and fontanel
18、, dry and Gray skin.The lab shows electrolyte analysis: Na+ 135mmol/L, K+ 3.4mmol/L, HCO3- 10mmol/L; stool microscopy:2 4 WBC, no RBC. A. What is the most likely diagnosis? B. Does the boy have dehydration? If present, and determine the degree of severity. C. How do you treat the boy? 参考书目 胡亚美, 江载芳主
19、编. 诸福棠实用儿科学 . 第7版, 北京: 人民卫生出版社, 2003 杨锡强，易著文主编. 卫生部规划教材 儿科学第6版.北京: 人民卫生出版, 2004 谢谢！ 小 儿 腹 痛 武庆斌 苏州大学附属儿童医院 ABDOMINAL PAIN OF CHILDHOODABDOMINAL PAIN OF CHILDHOOD 概述 （ INTRUDUTION ） 小儿腹痛 急性腹痛 慢性腹痛 功能性腹痛（functional pain） 器质性腹痛（organic pain） 再发性腹痛（recurrent abdominal pain） 小儿腹痛的临床特点 新生儿机体反应差，虽有严重的腹内脏器病
20、变，但 往往不表现腹痛，而仅出现顽固性腹胀和频繁的呕 吐 婴幼儿多无自述腹痛能力，更不能确切陈述腹痛的 性质、部位及其演变过程，仅以其表现可被家长及 医生理解为腹痛，如阵发性或持续性的哭吵，两下 肢蜷曲，烦躁不安，面色苍白，出汗，拒食甚或精 神萎靡 年长儿腹痛时常哭闹或转辗不安，双下肢向腹部屈 曲，并以手护腹部，而对腹痛性质、经过常常描述 不确切，定位能力差 病因 (ETIOLOGY) 腹内病变所致腹痛 急性：炎症，梗阻，扭转，穿孔，破裂，痉 挛 慢性：炎症，梗阻，穿孔，肠寄生虫病， 囊肿，肿瘤 腹外病变所致腹痛 引起腹痛的常见病因 -腹 内 疾 病 急 腹 症 炎症：急性阑尾炎、急性胆 囊炎
21、 梗阻、扭转：肠套叠、嵌顿性或狭窄性疝、阻塞性 肠梗 阻（蛔虫等）、大网膜扭转、 睾丸扭转 穿孔、破裂：胃穿孔、肠穿 孔、美克耳憩室穿孔 、脾破 裂、外伤 引起腹痛的常见病因 -腹内疾病 内科病及其它外科病 炎症：胃、肠炎、伤寒、痢疾、肝炎、肝脓肿、急 性胰腺炎、急性肠 系膜淋巴结炎、 肾盂肾炎、 腹 膜炎、膈下脓肿、急性出血性小肠炎 梗阻：胆道蛔虫或结石、尿路结石、麻痹性肠梗阻 痉挛：婴儿肠绞痛 其它：婴儿吞咽大量空气 引起腹痛的常见病因- 急性腹外 疾病 心肺疾病：急性心包炎、急性心功能不全、胸膜炎 血液病：溶血危象 神经系统：腹型癜痫、脊柱：结核、肿瘤 过敏及结缔组织疾病：过敏性紫癜、风
22、湿热 代谢性疾病：卟啉病、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒 等 化学药物性：铁剂、红霉素、水杨酸钠制剂 引起腹痛的常见病因慢性腹内疾病 炎症：慢性阑尾炎、MECKEL憩室炎、腹腔结核、 局限性肠炎、慢性胰腺炎、肾盂肾炎 梗阻、扭转：不完全性肠扭转良所致十二指肠梗阻 、肠粘连、食道裂孔疝、胃、十二指肠溃疡 肠寄生虫病：蛔虫、肠梨型鞭毛虫、鞭虫 囊肿、肿瘤：胆总管囊肿、胰腺假囊肿、卵巢囊肿 、腹腔内及腹膜后肿瘤 其它：便秘 引起腹痛的常见病因-慢性腹外疾病 神经性：功能性腹痛 过敏及结缔组织病：风湿热 发病机制 （PATHOLOGY） 躯体神经支配的腹痛特点 躯体性腹痛 内脏神经支配的腹痛特点 内脏性腹痛
23、 感应性腹痛 牵涉痛，反射痛 腹痛的定位 难以描述和定位的疼痛: 一个组织是远离其原来在胚胎上的位置，那么它引起的疼痛 的部位，就不能代表疼痛发生的地点。这种疼痛就难以描述和 定位。例如膈肌炎症引起的肩痛；阑尾炎的早期疼痛位于腹前 部中线处 2 疼痛反应的客观定位： (1) 胃和十二指肠扩张引起的疼痛，位于剑突下至脐的中线 处或偏右。病变距十二指肠远端处，疼痛越靠近脐部 (2) 在任何情况下刺激小肠，都可引起脐周疼痛，不过回肠 疼痛可放射至右下腹 (3) 横结肠和乙状结肠引起疼痛，位于自脐至耻骨联合的中 线处。升结肠、降结肠、结肠肝曲或结肠脾曲引起的疼痛也都 是局限在受累的一侧靠近脐的水平 腹
24、痛的定位 (4) 直肠、乙状结肠的扩张引起耻骨上部痛。直肠的扩张 引起下背痛。膀胱的迅速扩张也引起耻骨上部痛 (5) 胆囊扩张引起上腹中部痛，若刺激强度增高，则放射 至由上腹部或右肩胛部。若胆总管受到刺激，则疼痛从上 腹中部放射至肩部，并沿上肢内侧放散，而与冠状动脉引 起的疼痛相似。 (6) 胰腺引起的疼痛（胰腺在胚胎时是位于身体中线的组织 ）位于上腹中部，不过若疼痛程度加重，则向外放散并放 射至背部 3 2030%泌尿系统疾病患者，其突出的症状是在腹部，这 一点是很重要的。 诊断 （DIAGNOSIS） 病史和体格检查 1.发病年龄 2.发作时间和发作情况 3.过去史 4.体格检查 (1)
25、一般状况 (2) 腹部检查 辅助检查 腹痛的问诊要点 有无疼痛（婴儿表现为哭啼和烦躁）？ Yes（突然或急性发作，经常性，有时，偶尔） （1） 什么样的疼痛：剧痛？钝痛，阵发性？持续性，持续时间 （2） 什么部位疼：剑突下，上腹部，脐周，下腹部 （3） 疼痛是否放射：yes（是放射到肩，背还是腰）；no （4） 疼痛与饮食关系：yes（进食后疼，空腹时）；无关系 （5） 进食后疼痛能否减轻：能，疼痛不变，有时加重 （6） 伴有症状：发热，恶心，呕吐，腹泻，惊厥，便秘 腹痛的确认 新生儿、婴儿表述腹痛为一大难题: 小儿面部表情与疼痛程度相关，表现为：皱眉、挤眼、鼻孔膨 大、噘嘴、口角歪斜和下颌颤
26、动。婴儿则表现为哭闹之频率、 声调与受惊或发怒时的“哭声”不同 ？ 腹部检查 视诊 注意有无腹胀，肠型，肠蠕动波和腹式呼吸 听诊 正常肠鸣音，每分钟15次。肠鸣音减少或消失， 可能为肠麻痹；肠鸣音不规则的亢进，提示有肠道 感染可能；肠鸣音高亢、气过水声、金属音则常表 示肠梗阻的存在 叩诊 腹胀明显者应检查肝浊音是否消失，有无移动性浊 音，对腹腔脏器破裂、出血、穿孔的诊断甚为重要 。鼓音明显者提示肠腔充气，有梗阻可能。肝浊音 区消失是穿孔的表现 腹部检查 触诊 腹部触诊是关系到能否正确诊断的重要环节 检查应由非疼痛部位开始，逐渐移向疼痛部 位，要反复对比各部位的反应，找出压痛及 紧张部位、范围和
27、程度，可疑时应反复检查 ，最好能争取在小儿安静时或入睡后再次检 查 应强调三层（轻、中、重）检查法，在施行 检查中要观察各种手法时，患儿面部表情、 局部拒按、哭叫程度是否严重。若全腹柔软 ，疼痛部位不固定，基本可排除外科急腹症 其他检查 注意皮肤出血点，瘀斑，黄疸有助于流行性 脑脊髓膜炎、败血症、紫癜及肝胆疾病引起 腹痛的诊断 心肺检查可协助诊断大叶性肺炎、胸膜炎， 心脏疾患所致腹痛的诊断 检查腹股沟，以免漏诊嵌顿性疝 疑有急腹症时应作肛指检查，注意穹窿处有 无触痛（腹膜炎）、肿块（卵巢囊肿扭转） 及血便（肠套叠） 辅助检查 实验室检查 血液和大小便常规检查，有时可提供 有诊断价值的资料如血红
28、蛋白及红细胞耀0退耀0销耀幘0頀隄耀缀Beijing Hospital Anesth TCI的理论与实践 Beijing Hospital Anesth Balanced Anesthesia Muscle relaxation Loss of Consciousness Analgesia 全身麻醉全身麻醉 Beijing Hospital Anesth 吸入维持或静脉维持 椎管内麻醉或神经阻滞 全身麻醉 Beijing Hospital Anesth TCI/TIVA的优点 Control depth of sedation pre-induction Less pollution in
29、the OT and environment No liver toxicity Less PONV Access to airway unrestricted by drug delivery Can be continued for post-op sedation No increase in F- ions; safe with soda lime Maintain hypoxic vasoconstriction reflex Safe in patients at risk for malignant hyperthermia TCI system: predicts blood
30、and effect site calculated concentrations, similar to the way that end-tidal monitor measures gas exhaled from the patient Beijing Hospital Anesth TCI的发展: Propofol给药方式 Beijing Hospital Anesth 手动给药 M, 40 yr, 70kg, 170cm. Propofol manual : Effect site concentration 2.8 ug/ml 2mg/kg1mg/kg 1mg/kg 1mg/kg
31、 Beijing Hospital Anesth Propofol: 持续输注 M, 40 yr, 70kg, 170cm. Propofol bolus+infusion : Effect site concentration 2.8 ug/ml 2mg/kg 8mg/kg/hr Beijing Hospital Anesth Propofol: TCI M, 40 yr, 70kg, 170cm. Propofol TCI 3.5 ug/ml Plasma TCI 3.5 ug/mlEffect TCI 3.5 ug/ml Beijing Hospital Anesth TCI成功的理论和
32、物质基础 Beijing Hospital Anesth 1 3 Pharmacokinetic model with 3 compartmentsPharmacokinetic model with 3 compartments 2 Beijing Hospital Anesth 1 32 Pharmacokinetic set with effect site compartmentPharmacokinetic set with effect site compartment T1/2 KT1/2 K eo eo Beijing Hospital Anesth Pharmacokinet
33、ic And Pharmacodynamic Parameters Of Propofol And The Opioids Bart-Jan Lichtenbelt, et al.Clin Pharmacokinet 2004; 43 (9): 577-593 Beijing Hospital Anesth Time To Peak Effect Beijing Hospital Anesth Context Sensitive Half Time Beijing Hospital Anesth TCI泵：计算值和实际值准吗？ TCI system: predicts blood and ef
34、fect site calculated concentrations, similar to the way that end-tidal monitor measures gas exhaled from the patient. Beijing Hospital Anesth Propofol EC50 (Loss of consciousness) EC50 (EC05 EC95) Cp European 5.2 (3.1-7.3) (g/ml) Chinese 3.83 (2.86-4.80) Ce European 2.8 (1.5-4.1) (g/ml) Chinese 2.23
35、 (1.29-3.18) BIS European 70.9 (88.8-52.9) Chinese 57.9 (11.28) AEPI European 54.3 (68.6-40.0) Kenny GNC. BJA 2003;90(2):127 XU Zhi-peng et al. INTERNATIONAL JOURNAL OF ANESTHESIOLOGY AND RESUSCITATION 2006 Vol.27 No.3 P.144-148 Beijing Hospital Anesth EC50EC95 of Remifentanil for Tetanic Stimuli -C
36、hina 2004 EC05EC50EC95 Cp （ng/ml） 2.22 （2.00- 2.42） 4.09 （3.99- 4.20） 5.96 （5.79- 6.16） Ce （ng/ml） ） 1.53 （1.44- 1.61） 3.33 （3.29- 3.38） 5.89 （5.78- 6.00） BIS 81.9 (81.15- 82.77) 65.5 (65.05- 65.90) 49.0 (48.19- 49.78) Beijing Hospital Anesth EC50EC95 of Sufentanil for Various Stimuli Sufentanil （ng/ml） EC05EC50EC95 Intubatio
