1、Company Confidential 2009 AbbottNot For Customer Distribution ARCHITECT i1000SR 高效全面的移植检测平台 *In Development 2 Not For Customer Distribution i1000SR* Launch Binder Product Information AR4124 B *In Development Company Confidential 2007 Abbott Keys To Success ARCHITECT i1000sr = 高效检测 CHEMIFLEX优化的化学发光技术
2、 检测速度: 100测试/小时 样本装载量:65个 试剂装载量:25个 试剂、样本和耗材的随时上载/下载 简便操作 100 test 包装试剂 日常维护10 分钟 最为全面的移植检测菜单 3 Not For Customer Distribution i1000SR* Launch Binder Product Information AR4124 B *In Development Company Confidential 2007 Abbott i1000SR移植相关检测项目 11 移植药物浓度监测 Cyclosporine Tacrolimus Sirolimus 巨细胞病毒检测 CMV
3、 IgG CMV IgM CMV IgG Avidity 人类嗜T淋巴球病毒 rHTLV-I/II 肝炎 HBsAg 定量检测 HCV Core Ag 急性肾脏损伤 NGAL 4 Not For Customer Distribution i1000SR* Launch Binder Product Information AR4124 B *In Development Company Confidential 2007 Abbott 试剂冷藏 仓 冷藏仓盖 i1000SR* Internal View RSH RV 装载区吸液针 检测路径 条形码读 取器 清洗区 传送装置 Transpla
4、nt Siver Bullets Internal Use Only 5 免疫抑制剂治疗 免疫抑制剂鸡尾酒疗法 类固醇首要药物配合治疗药物 Prednisone Tacrolimus Prograf Methylprednisolone Cyclosporine Neoral/Sandimmune CellCept - MMF Azathioprine (GSK,Generic) Sirolimus Rapamune Sirolimus Rapamune Transplant Siver Bullets Internal Use Only 6 免疫抑制治疗的平衡问题 免疫抑制治疗过量 心血管疾
5、病 糖尿病 高血压 高血脂 感染 肾中毒 肿瘤 骨代谢疾病 免疫抑制治疗不足 移植器官排异 谁是赢家? Transplant Siver Bullets Internal Use Only 8 药物浓度监测 (TDM) 避免 副作用 防止 排异反应 避免引起 肾中毒 监测 药物依从性 药物浓度监测 药物浓度监测的目标 准确的治疗响应有益于患者治疗 Sirolimus 目标浓度区间: 5-15 ng/mL Tacrolimus 目标浓度区间: 2-15 ng/mL Cyclosporine 目标浓度区间: 100-300 ng/mL MacDonald A, Scarola J, Burke J
6、T, Zimmerman JJ. Clin Ther 2000;22(Suppl B):B101-21. Transplant Siver Bullets Internal Use Only 9 临床实验室的挑战: 选用实验方法的检测能力 精密度 再现性 功能灵敏度 可定量报出结果的最低值 (10-20% CV) 准确性/特异性 抗体与代谢物质的交叉反应 其他物质的干扰 与其他方法的相关性 基质中的回收率 线性 线性范围越宽，越少由于稀释而引入的误差，重测次数减少. 定标稳定性 定标稳定性越高，确保连续检测的能力. 更好的精密度 Transplant Siver Bullets Interna
7、l Use Only 10 DADE Dimension Analysis 优点机上预处理? 在Dimension RxL上可进行 Cyclosporine及Tacrolimus 检测 价格低 缺点精密度差，缺少低浓度灵敏度 由于存在干扰物质所造成的交 叉反应，检测结果远高于参考 方法以及需要预处理的检测结 果 试剂机上稳定性问题 (8 小时) 不可进行Sirolimus检测 Cyclosporine: 需要2条定标曲 线 ，并且和代谢物质存在交叉 反应 Dimension Xpand Plus with HM Integrated Chemistry System Source: Dade
8、Behring company website Transplant Siver Bullets Internal Use Only 11 SYMPHONY Study Transplant Siver Bullets Internal Use Only 12 研究结论 结论: 免疫移植疗法包括赛尼哌诱导,麦考酚酸酯 , 低浓度的 Tacrolimus 以及皮质类固醇，从而能够在治疗效率（ 对于急性排异的控制）和毒性（保存移植器官的功能 及移植器官存活）间达到最佳平衡点 The New England Journal of Medicine, 2007, 357:2562-75 Transpl
9、ant Siver Bullets Internal Use Only 13 Sirolimus-Based Calcineurin Inhibitor-Sparing Immunotherapy, 6-Year Results D.J. Conti et al. ATC Abstract #1525 “The immunosuppressive efficacy of Sirolimus (SIRO) has stimulated efforts to limit calcineurin inhibitor (CNI) exposure in SIRO treated patients. W
10、e report our 6-year experience, patients enrolled between 5/01 and 8/02, with a CNI-sparing protocol in 50 consecutive primary renal transplant recipientsRecipients were treated with a triple drug regimen consisting of SIRO, tacrolimus and prednisone. SIRO dosing was adjusted to target a trough leve
11、l of 10 ng/ml. Tacrolimus剂量在最初的三个月中的谷值浓度为 8-12 ng/ml. 90天开始tacrolimus的剂量降低50%，并持续维持谷值 浓度为3 ng/ml.” Transplant Siver Bullets Internal Use Only 14 移植药物浓度监测的未来 用以诱导和维持免疫抑制的新型的主体免疫抑制剂，由于 剂量的减少，从而提高患者的生存质量 低剂量治疗需要临床实验室使用低端浓度精密度更好的灵 敏试剂进行药物浓度监测，从而可靠检出移植患者体内所 存在的低浓度药物水平 Current Trends in Transplantation We
12、bcast presented by P. Wallemacq on 11/6/2007 Transplant Siver Bullets Internal Use Only 15 2007国际治疗药物监测和临床毒理学会 IATDMCT Transplant Siver Bullets Internal Use Only 16 共识建议：Tacrolimus 药物浓度监测试剂 更低谷值浓度治疗的新趋势 e.g. SYMPHONY study (谷值浓度: 3-7ng/mL) 检测方法 免疫检测仍然占据常规实验室检测的主导地位 低浓度定量检测能力 (ideally 1ng/mL) 对于免疫及液质
13、联用方法的认证 全美20 50% 的检测结果低于5 ng/mL. 显然，低浓度治疗代表着未来的发展趋势 Transplant Siver Bullets Internal Use Only 17 灵敏度比较 Performed in BE (same lab, same lab technician) ARCHITECT 功能灵敏度 Panel of 5 le（2009年基层版） 中国高血压防治指南 制定的背景和要点 王文 国家心血管病中心 中 国 高血压 联 盟 中国医学科学院 阜外心血管病医院 综合公共卫生政策预防心脏病和卒中 社会环境 影响健康 行为状态 促进健康 干预 危险 人群 减少
14、事件 和死亡 完善功能 降低复发 维持生命 政策 环境 改变 行为 改变 危险 因素 急救 检测 控制 急性 病例 管理 治疗 慢性病 例管理 费用预防,5% 卫生费用 治疗,95% 临终关怀 高血压 高血脂 吸烟 不良生活 卒中 心梗 美国实际情况 不良社会 环境状况 不良行 为模式 重要危 险因素 首发事 件猝死 残疾复 发危险 致命 CVD 目标1 目标2 目标3目标4 2010年目标 总人口 2.81亿 TC 1.05亿 吸烟 5300万 HBP 5000万 DM 1000万 卒中50万 M I 65万 CHF 55万 CVD 52.5万 (Ann Interm Med 2005;14
15、8:593) 卫生部2010年卫生工作要点 -新医改： 积极配合落实中央财政和地方财政补助政 策。完善新农合运行机制，开展农民部分 重大疾病救治试点，提高新农合医疗保障 水平。 开展慢性病及相关危险因素监测，推广 慢性病基层防治指南，推动规范化管理 。建立健全防治服务 。 深化医改要坚持“保基本、强基层、建机 制” 基层指南编撰过程 主办： 卫生部疾病预防控制局 国家心血管病中心 （卫生部心血管病防治中心） 中国高血压联盟 编委会：高血压专家，社区防治专家，管理专家 参与者：甘肃，浙江，江苏，河北，山东，北京 社区医生 要求：简明，实用、可操作， 看懂，会做 3次会议，3次修稿，3万余字（20
16、09，1-12） 卫生部疾病控制局 国家心血管病中心 中国高血压联盟 2009-5-4 北京 一 基层指南编撰的背景 我国高血压流行趋势 我国高血压防治现状 我国高血压的危害和负担 全国高血压社区管理的经验 我国2亿高血压的分布-90%在基层 新医改将高血压纳入社区卫生服务包中 我国高血压患病率持续增长 （全国每年新增高血压1000万人） 我国高血压“三率”水平 我国城市居民主要疾病死亡率变化 1/10万人 中国35-64岁人群队列人群31728人（1992-2002） 基线血压(mmHg)与10年总心血管事件发病的相对危险(RR) SBP 110 110- 120- 130- 140- 15
17、0- 160- 170- 180- DBP 75 75- 80- 85- 90- 95- 100- 105- 110- 人数比例(%) 21 20 21 11 13 5 4 2 3 RR 10 我国高血压的负担 全国2亿高血压患者（每10个成人中有2人是高血压） 全国每年由于血压升高而过早死亡150万人 中国每年300万人死于心血管病，其中一半与高血压有关 l 亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关 l 顾东风报道2005年我国233万人由高血压过早死亡（77%） l 全国每年高血压医药费400亿元 l 高血压占慢性病门诊就诊人数的41%，居首位 HCC：全国高血压社区规范化管理 计划培
18、训社区医生；管理高血压患者100万 计划管理1年血压达标率大于50%,； 2005-2009年阶段总结： 3 我们已培训21地区2000个社区机构3万名社区医 生；共管理30万病人，扩大管理40万病人； 浙江、甘肃，江苏，河北，山东，广东等管理 一年11万病人血压控制率从基线22%提高到71% ； 我们走访社区/乡村近百家了解基本及用药情况 为基层指南制定提供依据和参考。 HCC：高血压社区管理后血压控制率（%） 我国高血压临床研究的证据 治疗时考虑循证医学证据，选用适合病人的药 物，优先选用高血压研究证实安全有效价格合 理的药物。 我国完成的Syst-China、STONE、CINT、 FE
19、VER大型试验证据分别用尼群地平、硝苯低 平、硝苯地平、非洛地平治疗高血压患者，可 降低脑卒中风险； PATS用吲哒帕胺治疗脑血 管病患者，可降低卒中再发危险。 CHIEF研究提示初始小剂量氨氯地平+替米沙坦 ，或+复方阿米洛利治疗高血压，可明显改善血 压控制率。 CHIEF 研究阶段结果（2009-12） 两组8周时的双期血压控制率均超过70%（未加其他药），治疗1年血压控制率均超过80% Control rate weeks 80% 70% CCB+替米沙坦 CCB+利尿剂 TO：2009/12/15 病人数 6748671466626587625058405352 病人数 6727669
20、366666586626158715370 我国2亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村 基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场 基层医生是防治高血压的主力军 2千万人 6千万人 1.2 亿人 全国高血压 2亿人分布 基层高血压防治状况 1 国家将高血压管理纳入社区卫生服务包 中 2 基层高血压防治管理状况： 70%的高血压未治疗；90%的未达标； 基层高血压管理不规范； 基层高血压治疗不规范； 3 基层医生状况 社区和乡村医生渴望得到正规的培训 61万个乡村100多万名赤脚医生 4 无统一的规范的基层高血压防治培训教 材 二 基层指南目录 第一节、高血压的检出 第二节、高血
21、压的诊断与评估 第三节、高血压的治疗 第四节、高血压预防和教育 第五节、高血压的管理 第六节、高血压患者的双向转诊 第七节、高血压防治工作考核及评估 基层指南附件目录 附件1 高血压基本概念 附件2 血压测量规范 附件3 影响预后的因素 附件4 我国常用口服抗高血压药物 附件5 基层常用降压药的使用方法 附件6 特殊人群高血压处理 附件7高血压社区防治参考方案 附件8不同人群健康教育内容参考表 附件9 高血压患者分级管理随访表 附件10 高血压分级管理汇总表 附件11 基层高血压防治管理流程图 20 高血压概念 1.高血压基本定义 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征 的进行性心血管损害的疾病
22、; 是最常见的慢 性病；是心脑血管病最主要的危险因素。 经非同日（一般间隔1-2周）三次测量，血 压140和/或90mmHg，可考虑诊为高血 压。 高血压防治的基本理念 n 高血压是可控的，大多数需长期治疗; n 降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒 中及心脏病风险; n 根据心血管总危险和具体情况决定治疗措施， n 长期平稳有效控制血压，降压治疗要达标； n 高血压可改变的危险因素：超重/肥胖, 高盐饮食 ，长期过量饮酒，长期过度精神紧张。 我国高血压防治的主要任务 提高人群高血压的知晓率，治疗率和控制 率；降压治疗要达标；主要目标是减少心 脑血管病的发生和死亡。 高血压防治是社会工程，
23、政府主导，媒体 宣传教育，专家指导培训，企业支持参与 ，基层实施落实。 第一节 高血压检出 n高血压常无症状，称“无声杀手”； n建议成人每2年测血压一次；利用各种机 会将高血压检出来 n机会性筛查 n重点人群筛查，35岁首诊测血压；高血压 易患人群: BP130-139/85-89; 肥胖 5 血压测量标准化 自测血压 自我测量血压简称自测血压。是指受测者在诊所外的 其他环境所测血压。自测血压可获取日常生活状态下 的血压信息。 推荐使用符合国际标准的（ESH、BHS和AAMI）上臂 式全自动或半自动电子血压计。 正常上限参考值为135/85 mmHg 。自测血压值低于诊 所血压值。 自测血压
24、有利于提高治疗依从性。 第二节 高血压的诊断评估 高血压定义 高血压诊断 高血压鉴别诊断排除继发性高血压 高血压检查评估 危险分层 25 排除继发性高血压 （继发性高血压占高血压总数的5-10%） 常见继发性高血压： 肾脏病 肾动脉狭窄 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 大动脉疾病 药物引起的高血压 表1 血压水平的定义和分级 级 别收 缩 压（mmHg）/ 舒 张 压（mmHg） 正常血压120和80 正常高值120139和/或8089 高血压140和/或90 1级高血压（轻度）140159和/或90 99 2级高血压（中度）160179和/或100 109 3级高血压（重度）180和/或11
25、0 单纯收缩期高血压 140和90 注：、本表与2005中国高血压防治指南相同；、若患者的收缩压与舒张压 分属不同级别时，则以较高的级别为准；、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水 平分为1、2、3级。 30 图1 初诊高血压的评估干预流程 初诊高血压 评估其他危险因素、 靶器官损害及兼有临床疾患 高危 中危 低危 立即开始 药物治疗 随访监测血压及其他 危险因素1个月 随访监测血压及其他危险因素3 个月 收缩压140 舒张压90 收缩压140 和舒张压90 收缩压140 或舒张压90 收缩压140 和舒张压90 开始药物治疗 继续监测 考虑药物治疗 继续监测 注明：家庭自测血压平均值比诊室低5m
26、mHg(即家庭135/85相当于诊室的149/90mmHg)； 诊室或（家庭） 多次测血压 诊室或（家庭） 多次测血压 开始生活方式改善 按患者的心血管危险绝对水平分层 （2009年基层版指南） 其它危险因素 和病史 血压（mmHg） 1级高血压 SBP140159 或DBP9099 2级高血压 SBP160179 或BP100109 3级高血压 SBP180 或DBP110 无其它危险因素 低危中危高危 12个危险因素 中危中危高危 3个危险因素 靶器官损害 并存临床情况 高危高危高危 注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。 1低 2中 5高 化危险分 分层 低危中危高危 高血压1级 RF=0
27、 分层 项目 要点 高血压2 级 或 高血压 1 级 伴 RF 1-2个 高血压 3 级 或 高血压1 级或 2级 伴RF3个 或 （3）靶器官损害 或 （4）临床疾患 简化危险分层项目的内容： 分层 高血压分级 危险因素 项目 （SBP/DBP） （RF） 靶器官损害 临床疾患 1级：140-159 / 年龄55岁 分层 90-99 吸烟 项目 2级：160-179 / 血脂异常 内容 100-109 早发心血管家族史 3级：180/ 肥胖 110 缺乏体力活动 左室肥厚 脑血管病 颈动脉增厚 心脏病 肾功能受损 肾脏病 周围血管病 视网膜病变 糖尿病 高血压患者危险分层的评估指标（1） 询
28、问病史和简单体检：基本要求常规要 求 测量血压，分为1、2、3级 肥胖：BMI28Kg/m2 或WC男90cm，女85cm 性别，年龄 正在吸烟 已知血脂异常 缺乏体力活动 早发心血管病家族史 脑血管病 病史 心脏病病史 周围血管病 肾脏病 糖尿病 基本要求 ：最低要求完成的简单体检和问诊 （乡村卫生所，社区卫生服务站 ） 高血压患者危险分层的评估指标（2） 实验室检查 基本要求 常规要求 空腹血糖7.0mmol/L 心电图（左室肥厚） 血肌酐：男115umol/L（1.3mg/dL）;女107 umol/L（1.2mg/dL） 尿蛋白 尿微量白蛋白30mg/24h，或白蛋白/肌酐比: 空腹血
29、脂：TC5.7mmol/L，LDL-L3.6mmol/L；HDL-C1.0mmol/L；TG1.7mmol/ 眼底 X线胸片 超声(颈动脉内膜增厚或斑块， 心脏左室肥厚) 动脉僵硬度（PWV12m/s） 其它必要检查 ：选择性检查项目； ：应当检查项目；常规检查：社区卫生中心 3535 第三节 高血压治疗 （一）高血压非药物治疗 1 1 坚持预防为主坚持预防为主 2 2 非药物治疗有轻度降压作用非药物治疗有轻度降压作用 3 3 具体内容：具体内容： 合理膳食合理膳食 限盐少限盐少脂脂 适量运动适量运动 控制体重控制体重 戒烟戒烟限酒限酒 心理平衡心理平衡 非药物疗法内容和目标 内 容目 标 减
30、少钠盐摄入每人每日食盐小于6克； 合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤； 规律运动每周35次中量运动； 控制体重BMI24kg/m2；腰围男90cm；女85cm； 戒烟坚决戒烟； 限酒不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于 1两; 葡萄酒小于2两；啤酒小于5两； 心理平衡调节情绪，缓解压力。 高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大程度地降低心脑血管病发病率及 死亡率； 目标血压： 普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下； 老年（65岁）患者的收缩压降至150 mmHg以下； 年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80 mmHg以下； 如能耐受，所有
31、患者的血压还可进一步降低。但冠心病患者舒张 压低于60mmHg时应引起关注。 在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人 同时存在的各种临床情况。 （二）高血压药物治疗 高血压药物治疗的原则： 小剂量开始 多数终身治疗、避免频繁换药 合理联合、兼顾合并症 24小时平稳降压，尽量用长效药 个体化治疗 中国大型心血管临床试验 时间试验名称 治疗药 心 脑事件 1987 Syst-China, STONE钙拮抗剂 减少 CINT（CCB） 1990 CCS-1ACE I 减 少 1993PATS吲达帕胺 减 少 1996PROGRESS-ChinaACEI，D 减 少 200
32、0FEVERCCB+ 利尿剂 减 少 2007CHIEFCCB+ ARB ？ + Statin ？ 2007CHINOMARB；Co；D； HT ？ 40 常用降压药的种类 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素II受体拮抗剂(ARB) 利尿药 受体阻滞剂 低剂量复方制剂 C+A A+D C+D C+B FC+A A+D C+D C+B F C+D+A C+A+B C+A+C+D+A C+A+B C+A+ C+D+A C+A+B D+A+C+D+A C+A+B D+A+ C+B C+D C+A D+A FC+B C+D C+A D+A F C A D BC A D B 降压治
33、疗初始小剂量单药或两种药选用参考 确诊高血压 血压65岁的单纯性收缩期高血压应初始用小剂 量利尿剂或钙拮抗剂，收缩压目标150mmHg ； 65 特殊人群高血压的处理（2） 糖尿病首选ACEI或ARB，目标血压 130/80mmHg， 常需加钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利 尿剂，同时要积极控制血糖； 脑血管病后常用利尿剂、钙拮抗剂、ARB； 慢性肾脏病首选ACEI或ARB，必要时加袢利尿剂 或长效钙拮抗剂； 难治性高血压用长效钙拮抗剂、利尿剂、ARB或 ACEI等联合治疗； 冠心病心绞痛常用阻滞剂，或长效钙拮抗剂； 周围血管病常用钙拮抗剂等。 危险分组方 案适用范围防 治 措 施控 制 目 标 高危
34、组或 很高危组 方案 05高血压 合并 2型糖尿病 l 非药物治疗； l 降压治疗首选ACEI 或ARB； l 必要时加用钙拮抗剂，或小剂量噻嗪类利 尿剂，或小量阻滞剂； l 如血脂异常，加用调脂药； l 1个月随诊1次； l 监测血压、血糖和干预危险因素； l 治疗糖尿病： 健康的生活方式：合理饮食、适当运动、 控制体重、严格戒烟，限酒； 血糖不能达标，用磺脲类，双胍类等； 小剂量阿司匹林（75-150mg/日）。 l BP130/80 l空腹血糖7 mmol/L l糖化血红蛋白 6.57.5% l总胆固醇 1.0mmol/L l甘油三酯 1.5mmol/L 高危组或 很高危组 方案06高血压 合并左室肥厚 l 非药物治疗； l 适量ACEI，或ARB，或钙拮抗剂，或利 尿剂，或-阻滞剂； l ACEI/ARB+钙拮抗剂，或+小量利尿剂； l 钙拮抗剂+小量利尿剂，或+-阻滞剂； l 1个月随诊1次，监测血压。 l BP140/90 l 无心功能不全 举例：高血压社区分级分层防治参考方案14个 表（3） 难治性高血压
