1、护 理 查 房 南京中医药大学 患者鲍群，男，73岁，因“胃间质瘤切除术 后16天，腹痛发热10天”由门诊拟“腹痛”“消 化道穿孔 ”“胃间质瘤术后” 于2009年11月30日收住入院， 轮椅推入病房，刻下：腹痛， 未进食，大便溏结不调， 带入腹腔穿刺引流管及胃肠减 压管均在位通畅，予做好标记， 并妥善固定于床边。腹腔穿刺 引流管于入院后拔除。 患者10天前在外院行胃间质瘤摘除术。 2009年12月1日患者在全麻下行“剖腹探查术 加空肠造口术”，术后带回胃肠减压管，腹腔引流 管，空肠造瘘管，保留导尿 管各一根，均在位通畅。 胃间质瘤 胃间质瘤绝大多数发生在成年人，男多于女。临床 症状缺少特异性
2、，主要表现中上腹疼痛不适及上消 化道出血等，易与胃癌、胃溃疡相混淆。术前检查 主要依靠内镜、钡餐及CT等。内镜下表现为黏膜下 肿物，大小不一，有时伴有黏膜表面溃疡形成。 胃间质瘤的治疗以手术为主，一般认为应完全切除 肿瘤，而不主张大范围清扫。对于肿块5cm且距 胃贲门或幽门一定距离可行胃楔形切除术，切缘应 距瘤体3cm；瘤体5cm及瘤体靠近胃贲门或幽 门者，可行胃大部切除术。胃间质瘤转移以血道为 主，淋巴结转移极少发生，故手术时不需常规行系 统化的淋巴结清扫。对瘤体较小者，行腹腔镜下切 除不失为一种好的选择。术中保证瘤体切除的完整 性十分重要，因为假如肿瘤细胞在腹腔内播散，其 预后极差，故手术
3、分离瘤体时应注意，若瘤体与邻 近脏器有粘连或有浸润，应考虑作联合脏器切除。 胃穿孔 疾病治疗： 胃穿孔的严重之处在于穿孔之后大量胃肠液流入腹 腔，引起化学性或细菌性腹膜炎以及中毒性休克等 ，如不及时抢救可危及生命。无腹膜炎发生的小穿 孔，可采用保守疗法，禁食，放置鼻胃管抽吸胃内 容物，输液补充水与电解质，应用抗菌药物预防腹 腔继发感染。饱餐后穿孔，常有弥漫性腹膜炎，需 在612小时内进行急诊手术。慢性穿孔，进展较缓 慢，穿孔至毗邻脏器可引起粘连和瘘管，亦常需外 科手术治疗。 术前的护理诊断及措施： 1疼痛 2潜在引流不畅 3自理能力下降 4知识缺乏 5焦虑 （1）教给病人应朝左侧卧于床。因为穿
4、孔 部位大多位于胃部右侧。朝左卧能有效防 止胃酸和食物进一步流向腹腔以致病情加 剧。遵医嘱行胃肠减压，为病人插入胃 管，这样能减轻腹腔的感染程度，为病人 赢得治疗时间。 （2）保持各引流管吸引通畅，妥善固定， 密切观察引流液色，质，量，定时挤捏， 防止堵塞，引流管长度适宜，翻身时防 止扭曲，受压。 （3）协助病人进行翻身，上厕所等，在进 行治疗时照顾到病人。拉好床栏，防止病 人坠床。教会病人及家属翻身，床上小 便，清洁等操作的方法。 （4）跟病人讲解疾病的相关知识，减轻其 对疾病的恐惧，注意说话的方式方法和语 速，耐心的跟病人进行讲解。告知病人手 术的注意事项和术前的准备，并注意提醒。 （5）
5、详细为病人介绍病房环境和医生的技 术，让病人宽心。多和病人进行交流，对 病人的生活多加关心，和其家属进行沟 通，嘱病人的家属多加安慰。 术后的护理诊断及措施： 1疼痛 2清理呼吸道无效 3营养不良 4自理能力下降 5潜在引流不畅 6潜在感染的危险 7潜在的皮肤完整性受损 8焦虑 9知识缺乏 （1）密切观察病情变化，观察疼痛的性 质，程度，及时通知医生给予处理，必要 时使用镇痛药，以保证其正常休息，稳定 情绪，防止意外。保持外界环境的安静舒 适，减少外界刺激，指导患者转移注意力， 如听广播等。 （2）使用抗菌药物，雾化吸入治疗。消除 慢性感染灶，以防诱发呼吸道感染。帮助 病人改变体位，拍背，鼓励
6、咳嗽，排痰。 肠内营养是指将鼻饲管经一侧鼻腔、口腔或胃肠造 瘘口等插入胃或肠内,从管内滴入要素饮食或流质饮 食,以保证患者能摄入足够蛋白质与热量的临床治疗 方法。它不仅能用口服或鼻饲方法提供人体全部营 养素,补充自然饮食及肠外营养支持的不足,还能有 效地维持肠道黏膜的完整性,并发症少,安全性高,可 提高机体免疫功能。 肠内营养的输注途径有口服、鼻胃管、鼻十二指肠 管、鼻空肠管、胃造口、空肠造瘘等,这主要根据疾 病情况、手术方式及胃肠功能。临床上常用鼻胃管 和鼻肠管。而肠内营养液的选择则应根据患者的实 际情况而定,吸收和消化功能正常的患者可给予整蛋 白纤维,消化和吸收障碍的患者可给予易消化的蛋白
7、 制剂,这类制剂大多为干粉状,稀释时应注意水温不 要超过36。目前国内临床上常用的肠内营养制剂 主要有能全力、瑞能、瑞高、百普素等,部分患者可 以自己配制营养液,例如果汁、米汤等，尤其是居家 患者。具体到各种不同营养障碍的疾病类型,使用的 肠内营养液也有所不同。 肠内营养的适应症包括：吞咽和咀嚼困难，意识障 碍或昏迷，消化道瘘，短肠综合征，肠道炎性疾病 ，急性胰腺炎，高代谢状态，慢性消耗性疾病，纠 正和预防手术前后营养不良以及特殊疾病。 （3）保持病房环境清洁，空气新鲜，严格 控制陪护人员，严格无菌操作，污染敷料 及时更换。协助并指导患者翻身，拍背， 鼓励咳嗽， 排痰。 （4）保持床铺平整、干燥。左腿屈曲， 适当抬高臀部，在其发红处予以康惠尔 贴外用。指导病人大量饮水，多食水果、 蔬菜。 （5）告诉病人其恢复情况比较正常，给 予其信心。让其家属多加鼓励，照顾， 帮助其更好恢复，减轻焦虑。 （6）跟病人及家属讲解术后恢复的相关 知识，生活及饮食方面的注意事项。对 病人日后的恢复及该疾病需要有哪些注 意事项对病人细心讲解。
