1、神经病学(第 5 版) 第十一章 中枢神经系统脱髓鞘疾病 Demyelinating Diseases of the Central Nervous System 1. 什么是脱髓鞘病 2. 多发性硬化的诊断标准 3. 同心圆硬化的临床及影像特点 4. 播散性脑脊髓炎的临床特点 5. 异染性脑白质营养不良的诊断要点 本章重点 髓鞘: 包绕在有髓神经轴索外面的细胞膜，它 是由髓鞘形成细胞的细胞膜组成。 中枢神经髓鞘形成细胞: 少突胶质细胞 周围神经髓鞘形成细胞: 施万细胞 保护轴索 传导冲动 绝缘作用 髓鞘组成 或两眼先后受累 发病较急, 常缓解-复发, 数周后可恢复 3. 常见的症状体征 临床
2、表现 (5) 半数病例共济失调, Charcot三主征(眼震意向 震颤吟诗样语言), 仅见于部分晚期患者 (4) 半数患者感觉障碍, 包括深感觉障碍 60mg/d, 40mg/d, 各5d, 每5d 减10mg, 1疗程46w(发作较轻病人) (1) 皮质类固醇 治疗 1. 药物治疗 复发-缓解(R-R)型MS IFN-b1b & IFN-b1a对急性恶化效果明显 IFN-b1a对维持病情稳定有效 n IFN- b1a & IFN- b1b重组制剂已作为RR-MS推荐用 药批准在美国&欧洲上市 n IFN- b1a与人类生理性IFN-b结构基本无差异 n IFN-b1b缺少一个糖基, 17位由
3、丝氨酸取代半胱氨酸 免疫调节作用 抑制细胞免疫 (2) b-干扰素疗法 治疗 1. 药物治疗 复发-缓解(R-R)型MS p 耐受性较好 p 发生残疾较轻 n IFN-b1a (Rebif)治疗首次发作MS: 22mg & 44mg, 皮下注射, 12次/w n IFN-b1a (Rebif)确诊的RRMS: 22mg, 23次/w (2) b-干扰素疗法 治疗 1. 药物治疗 复发-缓解(R-R)型MS n IFN-b1b可引起注射部位红肿触痛, 偶引起局部坏死 血清转氨酶轻度白细胞减少&贫血, 妊娠应立即停药 n IFN-b1a & IFN-b1b n 通常需持续用药2年以上 n 用药3年
4、疗效下降 n IFN-b1a可引起注射部位红肿疼痛肝功能损害, 严重过敏反应如呼吸困难 常见副作用: 流感样症状 持续2448h, 23mon后通常不再发生 (2) b-干扰素疗法 治疗 1. 药物治疗 复发-缓解(R-R)型MS n 0.4g/(kgd)35d n 降低RRMS复发率疗效肯定 n 宜复发早期应用 n 根据病情加强治疗1次/mon, 0.4g/(kgd), n 连续36mon (3) 大剂量免疫球蛋白静脉输注(IVIg) 治疗 1. 药物治疗 复发-缓解(R-R)型MS n 23mg/(kgd)p.o n 可降低MS复发率 n 不影响残疾的进展 (4) 硫唑嘌呤(azathio
5、prine) 治疗 1. 药物治疗 复发-缓解(R-R)型MS 国际MS协会推荐 (5) 醋酸格拉太咪尔(Glatiramer acetate) n 是人工合成的亲&力天然MBP的无毒类似物 n 可作为IFN-b治疗RR-MS的替代疗法 20mg/次/d, 皮下注射 n 注射部位可产生红斑, 约15%病人注射后出现 暂时性面红呼吸困难胸闷心悸&焦虑等 治疗 1. 药物治疗 复发-缓解(R-R)型MS Glatiramer acetate & IFN-b 作为MS复发期首选治疗 （6）造血干细胞移植：造血干细胞移植治 疗的原理是进行免疫重建，使中枢神经系统 对免疫耐受，达到治疗目的，但只有在其他
6、 治疗无效时才考虑使用 治疗 1. 药物治疗 复发-缓解(R-R)型MS n 治疗方法尚不成熟, 皮质类固醇无效 n 可显著减轻病情恶化, 继发进展型疗效尤佳 n 临床中等疗效时毒性很小 n 可抑制细胞&体液免疫, 具有抗炎作用 n 慢性进展型+中-重度残疾MS患者 MTX 每周7.5mg, po, 治疗2年 (1) 氨甲蝶呤(methotrexate, MTX) 治疗 1. 药物治疗 继发进展(SP)型MS p 环磷酰胺 n 宜用于MTX治疗无效的快速进展型MS (2) 抗肿瘤药 n 硫唑嘌呤(azathioprine) n 环磷酰胺(cyclophosphamide) n 可拉屈滨(cla
7、dribine) n 米托蒽醌(mitoxantrone) n 有助于终止SP型MS进展 治疗 1. 药物治疗 继发进展(SP)型MS 剂量2.5mg/(kgd)之内, 5mg/(kgd)易发生肾中毒, 需监测血清肌酐水平(1.3mg/dl), 分23次, p.o 84%的患者出现肾脏毒性, 高血压常见 (3) 环孢霉素A (cyclosporine A) n 强力免疫抑制药, 可延迟完全致残时间 治疗 1. 药物治疗 继发进展(SP)型MS n最近临床及MRI研究提示 可降低SP型MS病情进展 (4) IFN-b1b(及可能IFN-b1a) n 确诊SPMS 可用IFN-b1a(Rebif)
8、44mg, 23次/w, 皮下注射 治疗 1. 药物治疗 继发进展(SP)型MS 血浆置换对暴发病例有用 随机对照试验显示, 慢性病例疗效不佳 特异性免疫调节治疗无效 主要是对症治疗 治疗 1. 药物治疗 原发进展型MS 疲劳是常见主诉, 金刚烷胺(100mg, 晨&午po) 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(氟西汀西酞普兰) (1) 运动&物理治疗 n 保证足够的卧床休息 n 避免过劳, 尤其急性复发期 治疗 2. 对症治疗 n 氯化氨基甲酰甲基胆碱(bethanechol chloride) 对尿潴留可能有用 (2) 严重膀胱直肠功能障碍 n 监测残余尿量是预防感染的重要措施 治疗 2. 对症治疗 (3) 严重痉挛性截瘫&大腿痛性屈肌痉挛 n 可用氯苯氨丁酸(baclofen), po n 安置微型泵&内置导管鞘内注射 p 姿势性震颤: n 异烟肼300mg/d, po, 每周增300mg, 直至1200mg/d n 合用吡哆醇100mg/d n 卡马西平&氯硝西泮可能有效 治疗 2. 对症治疗 n 大多数MS患者预后较乐观 n 约半数患者发病10年只遗留轻&中度功能障碍, 存活期长达2030年 n 少数可于数年内死亡 预后 n 急性发作后可部分恢复, 但无法预测复发的时间 n 女性40岁前发病, 视觉体感障碍等, 预后良好 n 锥体系&小脑功能障碍提示预后较差
