1、中国生物医学 文献数据库 目录 v数据库概论 v检索方法 v显示输出 v检索技巧 v检索实例 数据库概论 v数据库研发机构介绍 v数据库收录范围 v数据规范标准 v数据库特点 回目录 v中国生物医学文献数据库 (CBM) 是 中国医学科学院医学信息研究所开 发研制的综合性医学文献数据库。 该所拥有专业的医学信息研究队伍 。 返回 v中国生物医学文献数据库收录 1978 年 以来 1600 多种中国生物医学期刊，以 及汇编、会议论文的文献题录，年增长 量约 40 万条。学科覆盖范围涉及基础 医学、临床医学、预防医学、药学、中 医学及中药学等生物医学的各个领域。 返回 v中国生物医学文献数据库注重
2、数据 的规范化处理和知识管理，全部题 录均根据美国国立医学图书馆最新 版医学主题词表、中国中医研 究院中医药信息研究所中国中医 药学主题词表，以及中国图书 馆分类法 医学专业分类表进行 主题标引和分类标引。 返回 v中国生物医学文献数据库检索系统 (CbmWeb / CbmWin) ）具有如下特点： 1）兼容性好： CbmWeb 检索系统具有良好 兼容性。 2）词表辅助检索功能：检索系统具有多种词 表辅助检索功能，建有主题词表、中英文主题词 轮排表、分类表、期刊表、索引词表、作者表等 多种词表，且有丰富的注释信息。 3）检索入口多：除 30 多个检索入口外， 更 提供特色的主题词检索、分类检索
3、、第一著者检 索、文献类型、资助项目和参考文献等检索方式 。尤其是主题和副主题词检索功能将有效提高查 准和查全率。 4）检索功能完备：定题检索、限定检索、截 词检索、通配符检索，各种逻辑组配检索功能会 大大提高检索效率。 5）全文获取：目前 CBM 已经实现了与维普 全文数据库的链接功能，对于 1989 年以来的全文 ，可以直接链接维普全文数据库。详情请联系维 普公司 6）联机帮助：提供丰富的联机帮助信息，通 过文字、图像和 FLASH 展示 CbmWeb / CbmWin 的主要用法。 返回 检索方法 v基本检索 v主题检索 v分类检索 v期刊检索 v作者检索 v索引检索 v限定检索 v定题
4、检索 v检索史 v链接检索 v命令检索 回目录 逻辑组配 v逻辑运算符的含义 AND：检出记录中同时含有检索词A和检索词B。 例：心脏瓣膜疾病 AND 手术后并发症 OR： 检出记录中含有检索词A或检索词B。 例：心脏瓣膜疾病 OR 心力衰竭 NOT：在含检索词A的记录中，去掉含检索词B的记录。 例：心脏瓣膜疾病 NOT 心律失常 v优先级 优先级的顺序依次为：( ) AND ; NOT AND OR 例：(心脏瓣膜疾病 OR 心力衰竭) AND 手术后并发症 返回 通配符 v单字通配符 ( ? ): 替代一个字符 如检索式“血?动力”，可检索出含有以下字符串的文献 ：血液动力、血流动力等等。
5、 v任意通配符 ( % ): 替代任意个字符 如检索式“肝炎%疫苗”，可检索出含有以下字符串的文 献：肝炎疫苗、肝炎病毒基因疫苗、肝炎减毒活疫苗、肝 炎灭活疫苗等等。 返回 基本检索 v红色框为检索入口 包括：缺省（表示输入的检索词同时在中文题目、文摘、主题词、 特征词、关键词、期刊这些主要入口检索。）、全部（表示输入的 检索词同时在所有可检索的字符型字段中查找。）、题目、英文题 目、作者、地址、关键词、文摘、基金、参考文献、刊名、出版年 、期、分类号、主题词、特征词。 v蓝色框为检索词输入框。 v绿色框为选择精确检索框 精确检索仅限于作者、关键词、刊名、出版年、期、分类号、主题 词、特征词等
6、字段。 v选择检索入口“题目”。 v输入检索内容“高血压的治疗”。 v点击“检索”按钮。 v检索结果：题目中含有“高血压的治疗”的所有文献。 v在已有检索基础上，可以进行二次检索 重新选择“检索入口”- “出版年”，在检索框内输入相应 的检索词“1999-2005”，选中“二次检索”，点击检索按钮 ，进行二次检索。 v检索结果：在已有检索条件的基础上，将文献的出版年 限制在1999-2005年。 v二次检索：是在已有检索结果基础上再检索，逐步缩小 检索范围。与上一个检索词之间的关系为“AND”。 v提高检索效率的检索通配符： 单字通配符 ( ? ): 替代一个字符 如检索式“血?动力”，可检索
7、出含有以下字符串的文献 ：血液动力、血流动力等等。 任意通配符 ( % ): 替代任意个字符 如检索式“肝炎*疫苗”，可检索出含有以下字符串的文献 ：肝炎疫苗、肝炎病毒基因疫苗、肝炎减毒活疫苗、肝 炎灭活疫苗等等。 返回 主题检索 v红色框为检索入口 包括：中文主题词、英文主题词。 v蓝色框为检索词输入框。 v美国国立医学图书馆医学主题词表（MeSH）中译本、中国 中医药学主题词表是CBM进行主题标引和主题检索的依据。基于 主题概念检索文献，利于提高查全和查准率。 v检索入口处选择“中文主题词”。 v检索词输入框内输入“肺炎”。 v点击查找按钮，显示主题词轮排表。 v在主题词轮排表中选择主题词
8、，点击如图中所示的红框内容。 v主题词是自然语言的规范化用语，如主题词“获得性免疫缺陷综合征”涵盖了“艾滋病 ”“AIDS”“爱滋病”等词语。您在检索课题时，应尽可能采用规范化的主题词进行检索， 以提高查全率和查准率。 v选择主题词要组配的副主题词（图中红框所示）。 v蓝框所标为“加权检索”，根据需要进行选择。 v绿框所标为“扩展副主题词”，根据需要进行选择。 v最后点击“主题检索”按钮，显示检索结果。 v扩展副主题词 一些副主题词之间也存在上下位关系，如副主题词“副作 用”的下位词包括“中毒”和“毒性”， 选择“扩展副主题词”， 指对该副主题词及其下位副主题词进行检索，非扩展检 索则仅限于当
9、前副主题词“ 副作用 ”。 v加权检索 主题词“加权”表示主题词的重要程度，反映文章论述的主 要内容。加权主题词用“ * ”表示，如“ * 肝肿瘤”。 加权检索表示仅对加星号 (*) 主题词 ( 主要概念主题词 ) 检索，非加权检索表示对加星号主题词和非加星号主题 词（非主要概念主题词）均进行检索。 返回 分类检索 v红色框为检索入口，包括：类名、分类号。 v蓝色框为检索词输入框。 v绿色框为分类导航，可直接查找。 v中国图书馆分类法医学专业分类表是CBM分类标引和 检索的依据。 v在检索入口处选择“类名”。 v输入“麻疹”。 v点击“查找”按钮，显示分类列表。 v在分类列表中选择要检索的内容
10、，点击如图中所示的红 框内容。 v选择复分号（红框内所示内容）。 v根据需要选择是否“扩展检索”。 v点击“分类检索”按钮。 返回 期刊检索 v红色框为检索入口 包括：刊名、出版单位、出版地、期刊主题词。 v蓝色框为检索词输入框。 v绿色框为期刊导航，可通过期刊导航逐级浏览。 v检索入口处选择“刊名”。 v检索词输入框输入“结核”。 v点击“查找”按钮，显示期刊列表。 v在出现的期刊列表中选择要检索的刊名，如图中红框所示。 v设置“年代”及“期数”（默认为全部），选择“期刊刊名”或“ 期刊代码”检索。 v点击“期刊检索”按钮。 索引检索 v检索入口处输入检索词，如“帕金森”。 v点击“查找”按
11、钮，显示索引词列表。 v在出现的索引词列表中选择，如图中红框所示。 v选择索引词后即检索完毕。 返回 限定检索 v在基本检索界面进行限定设置，点“限定检索 ”按钮，根据“限定检索对话框”的提示进行选 择 。 v限定检索可以在检索前限定(“先限定”)，或者 对已有检索式做限定(“后限定” )。 v取消限定检索前，限定设置始终有效 。 v建议限定检索放在检索课题的最后一个检索 式进行。检索1994年以前文献，最好不限定 特征词。 限定检索对话框 v限定检索内容划分为若干组，各组解释如下： 1）年代范围：默认为所有年代。 2）带摘要：选中“带摘要”，表示题录中带有中文摘 要。 3）核心期刊：默认为全
12、部期刊, 选定则限定在核心期 刊。 4）文献类型：包括综述、讲座、译文、病例报告，默 认为不限定 文献类型。 5）年龄组：包括婴儿,新生、婴儿、儿童,学龄前、儿 童、青少年、成年人、中年人、老年人、老年人, 80岁以 上。 6）性别：包括男(雄)性、女(雌)性。 7）人类或动物：包括人类、动物。 8）其他：包括妊娠、体外研究。 v每组内的关系为“OR”，组间关系为“AND”。 返回 定题检索 v制定检索策略 v登录定题检索界面 v检索策略存储 v检索策略调用 返回 制定检索策略 v在检索史中删除不用的检索式，保留必要的检 索式，以便使检索策略简洁明晰。 返回 登录定题检索界面 v通过已注册的用
13、户名登录（能看到以前存储的检索策略 ）。 v注册新的用户名。 返回 检索策略存储 v在“检索策略名称”框中输入名称。 v点击“存储检索策略”按钮。 v一个检索策略即制定完毕。 返回 检索策略调用 v登录定题检索后，先前已经保存的检索策略名称会显示在页面下 方，可以点击亮显的检索策略名称浏览其对应的检索式集合 。 v可选择一个或多个检索策略文件进行重新检索、最新文献检索或 删除该检索策略 。 v重新检索：是对数据库中的所有文献再次进行 检索，是定题检索的一个附加功能。 v最新文献检索：是对末次检索后至今数据库中 新添加的文献进行检索， 以追踪获取该课题 的最新文献。检索后记录下了更新日期。 v删
14、除该检索策略：将不再需要的检索策略文件 删除，多了会使你感到麻烦，经常整理一下。 返回 检索史 v检索史界面按照时间顺序从上到下依次显示检索式， 最新的检索式总在最上方。 v可从中选择一个或多个检索式用逻辑算符AND、OR 或NOT组配 。 v要删除某个检索式，只需选中其前方的复选框，然后 点“清除检索史”按钮。 v超时退出系统 , 检索历史仍然保留 , 您可继续检索。 如选择 “ 退出系统 ”, 检索历史清除。 v一次检索最多能够保存 1000 条策略 , 每页最多显示 100 条。 返回 显示输出 显示输出 v显示格式： 题录格式：显示标题、著者、著者单位、出处 。 文摘格式：显示标题、著
15、者、著者单位、文摘 、出处、关键词、主题词、特征词。 详细格式：显示流水号、分类号、标题、英文 标题、文献类型、著者、著者单位、国省市名 、文摘、出处、关键词、主题词、特征词、参 考文献、参文数、基金、ISSN 等。 v显示条数： 显示条数表示每页显示的记录数。 下拉菜单中共有5、10、20、50、100五种选择 。 默认为每页20条。 v排序格式： 排序格式包括作者、年代、期刊。 不指定排序格式时，记录按数据入库时间显示 。 显示排序限定在10000条以内。 v输出： 文本显示，即输出本页题录到屏幕。 文件保存，即下载保存到本地。 显示格式、标注、排序设置对输出同样有效。 保存题录不超过50
16、0条。 v标注： 标注记录：鼠标点题录前的复选框。 显示标注记录：标注完题录后，点“显示”按钮，显示被 标记的题录。 去标注：鼠标点被标记题录前的复选框。 v翻页： 在空框内填入数字，点击“翻至”按钮则直接翻至 所填入页。 点击“翻下页”则逐页查看。 返回 链接检索 v作者链接: 点作者，检索该作者发表的文献。 v期刊链接： 点期刊名称，检索该期刊收录的所有文献。 点期刊卷期，检索该期刊该期收录的文献。 v关键词链接： 点关键词，在缺省字段检索该词。 v特征词链接： 点特征词，在特征词字段检索该词命中的文献 。 v主题词链接： 点主题词，对该主题词标引的所有文献进行检索 。 v副主题词链接：
17、点副主题词，仅检索该主题词与该副主题词组配 的文献。 v相关文献链接： 点“主题相关”，按照内置算法检出与该篇主题内 容相关的文献；点“参考文献”，显示该篇文献的 参考文献。 返回 作者检索 v在红色框内输入作者检索词，如“李平”。 v点击查找按钮，显示作者列表。 v在出现的作者列表中选择李平为第一作者的图标，如蓝色框所示。 v结果显示为该作者作为第一著者发表的文献。 返回 命令检索 v字段标识符 (1) 字段标识符在前，表示精确查找。字段标识符可用中 文或英文缩写。 例：TA = 中国癌症杂志； 刊名 = 癌症 (2) 字段标识符在后，表示对所指定字段的任意片段进行 查找，即包含检索。字段标
18、识符可用中文或英文缩写。 例：癌症 IN TA; 癌症 IN 刊名 (3) 字段标识符名称 题目（TI）、英文题目（TT）、作者（AU）、地址（AD ）、关键词（TW）、文摘（AB）、基金（）、参考文献 （CRF）、刊名（TA）、出版年（PY）、期（IP）、分 类号（CL）、主题词（MH）、特征词（CT） 范围算符 = (等于) 例： PY = 1992 1992， 出版 年 1992 = 1992 (指定范围) 例：PY=1990 - 1992 v通配符 ? 替代任一半角字符或任一中文字 符 % 替代任意个字符 返回 循证医学概论 新疆医科大学第一附属医院 徐佩茹 l教学目的： l在掌握循证
19、医学概念的基础上，重点学 习临床证据的等级及循证医学实践的方 法。 l教学要求： 掌握循证医学的基本概念。 熟悉临床证据的等级及循证医学实践的 方法。 了解临床证据资源的检索方法。 l教学内容： 1、循证医学的基本概念。 2、临床证据产生的基本方法。 3、寻找和提出临床问题的方法。 4、临床证据的资源及检索方法。 5、循证医学实践的个体化原则与方法。 6、临床实践中的循证医学。 第一篇 循证医学总论 l 循证医学（evidence-based medicine，EBM）是近十年来在临床 医疗实践中发展起来的一门新兴现 代临床医学，旨在促进将当前医学 研究的最佳证据（成果），应用于 临床医疗实践
20、，以此推动医疗质量 的提高和临床医学的进步。 第一节 循证医学的基本概念 l一、循证医学是遵循最佳科学依据 的医学实践过程 l循证医学是遵循证据的医学，强调医师对 患者的诊断和治疗必须基于当前可得到的 最佳临床研究证据，结合医师个人的经验 和来自患者的第一手临床资料，并尊重患 者的选择和意愿，三者缺一不可，从而保 证患者得到当前最好的治疗效果。 二、循证医学的核心是高质量的 临床研究证据 l“证据”及其质量是实践循证医学的关键。 高质量的证据指来自采用了防止偏倚的措 施，确保了试验结果的真实性和科学性的 临床研究，包括病因、诊断、预防、治疗 、康复和预后等各方面的研究。高质量的 系统评价结果或
21、高质量的随机对照临床试 验结论，是循证医学最高级别的证据，并 作为权威临床指南最重要的证据基础。 三、高素质临床医师的专业技能与经 验是实践循证医学的必备条件 l 循证医学提倡将医师的临床实践经验与从外 部得到的最好临床证据结合，为诊治患者做出最 佳决策。忽视临床实践经验的医师即使得到了最 好的证据也可能用错，因为最好的临床证据在用 于每一个具体患者时，必须因人而异，根据患者 的临床、病理特点、人种、人口特点、社会经济 特点和试验措施应用的可行性灵活运用，切忌生 搬硬套外部证据。 四、充分考虑患者的期望或选择 是实践循证医学的关键因素 l 循证医学提倡医师在重视疾病诊断、 治疗的同时，力求从患
22、者的角度出发了解 患者患病的过程及感受，尤其是对疾病的 疑虑与恐惧，疾病对机体与身心功能的影 响，对治疗方案的期望与选择等。在诊治 过程中，医患间平等友好合作，形成医患 诊治联盟，才能取得患者的高度依从，使 患者获得最佳的治疗和预后效果。 五、临床流行病学的基本理论和临床 研究方法是实践循证医学的基础 在临床实践过程中，要筛选最佳证 据，必然要看其研究的设计是否科 学合理；要评价文献的质量，务必 要掌握临床流行病学对研究质量的 评价标准；要分析医学文献的结果 真实性，就必须分析文献是否存在 偏倚和混杂因素的影响； 临床流行病学方法学基础 患者参与 循证医学的临床实践 最佳研 究成果 素质良好的
23、 临床医生 第二节 循证医学的产生和发展 l一、循证医学的产生 l循证医学的产生是社会和科学发 展的需要和必然，循证医学的产 生和发展又促进了社会和科学的 进一步发展。 1989年一项震惊整个医学界的研究 l在产科使用的226种方法，经临床试验 证明: l20%有效的,即疗效大于副作用 l30%有害或疗效可疑 l50%缺乏高质量的研究证据 无效干预措施典型实例 l从上世纪50年代起,医学教科书 均推荐利多卡因为心肌梗死后各 类室性心律失常的首选药。 l从60年代到90年代的9个随机对 照试验8745人的研究结果证明， 该治疗无效甚至可能是有害的。 某些疗法虽有充分证据证明有效 ，却长期未被采用
24、 心肌梗死的溶栓疗法在20世纪70年代 已有多篇文献证实其有效，却在80年 代才被广泛应用。 l美国前总统科学顾问： l二十世纪医学最大的发现就是 发现了人类多么无知。 这些研究的重要启示 l实践经验和理论推理是不完全可靠的。 医学干预，不管新旧，都应接受严格的 临床评估。 l我们应有意识地、积极地和系统地采取 措施，淘汰医学实践中无效的干预措施 ，并防止新的无效措施引入医学实践。 l所有医学实践的决策都应基于严格的研 究证据之上。 (一) 临床研究方法学的发展 l 1948年，英国医学研究委员会领导 开展了世界上第一个临床随机对照试验 (RCT)，由英国著名统计学家希尔评估了 链霉素治疗肺结
25、核的疗效。该研究不仅 在世界上首次令人信服地证实了链霉素 治疗肺结核的卓越疗效，也是世界上首 次进行的规范的RCT。 (二)相关学科学术思想的发展，为循 证医学的产生奠定了学术基础 阿奇考科伦的力作 “由于资源终将有限，因此 应该使用已被恰当证明有明 显效果的医疗保健措施。” “应用随机对照试验证据之 所以重要，是因为它比其它 任何证据更为可靠。” 疗效与效益，健康 服务中的随机反映 l1987年，考科伦等根 据妊娠与分娩的RCT结 果撰写的系统评价， 肯定了糖皮质激素治 疗有早产倾向的母亲 有效，仅此一举，减 少了欧洲新生儿死亡 率的30%50%，从而成 为RCT和系统评价方面 的一个真正里
26、程碑， 并指出其他专业也应 遵循这种方法。 1992年由Gordon Guyatt领导的加拿大 McMASTER大学临床流 行病教学组首次在 JAMA上提出循证医学 的名字，1995年由被 称为循证医学之父的 萨基特等书写专著陈 述循证医学含义及方 法。 l1995年，萨基特教授在 英国牛津创建了世界上 第一个循证医学中心， 亲自开设循证医学课程 ，亲临临床一线，实践 床旁循证。1997年，他 结合自己早期科研与实 践的第一手资料，出版 了巨著Evidence- Based Medicine: How to Practice and Teach EBM。 二、循证医学的发展史 l(一)疾病谱的
27、改变，迫切需要寻求新的 疗效判定指标 l临床医师不应该满足于仅仅依靠动物实验、体 外实验、个人经验，更要借鉴从全人类治疗同 类疾病的大量临床实践中提取、证实的有效证 据，针对临床问题，开展高质量临床研究，寻 求新的疗效判定指标，再结合患者需求，做出 最佳决策。 (二)医疗模式转变，供需矛盾突 出，促进循证医学的发展 l20世纪末，医疗模式从“以疾病为中心” 的生物医学模式向“以患者为中心”的心 理、社会、医学模式转变。 (三)循证医学相关学术组织和学科的 交叉融合，共同推进循证医学的发展 l国际临床流行病学网、 Cocchrane 协作网、 卫生技术评估 (Health Technology
28、Assessment，HTA)组织和循证医学中心 (Centre for Evidence-Based Medicine, CEBM)等国际组织不断结合临床和医疗保健问 题发挥各自优势，共同深入研究临床试验的方 法和评价指标，共同生产和传播高质量的临床 证据，促进循证医学不断向深度和广度发展。 (四)信息加工和传播技术的发展 和实用化促进了证据的传播 lCochrane图书馆(Cochrane Library)、最佳证据 (Best Evidence)、循证医学杂志(Journal of Evidence-Based Medicine)、临床证据 (Clinical Evidence)、循证医
29、学评价 (Evidence-Based Medicine Review)等证据的电 子数据库和文字版本，方便第一线的临床医师获 取最佳证据。网络、光盘和计算机技术的不断发 展和实用化，使加工好的循证信息能最快、最方 便地被全球各地医护人员选择。 (五)循证医学的证据正在为发达国家 的政府采纳，医师接受，公众了解 l循证医学的方法和原理正在成为发达国家 政府卫生部门制定疾病指南的可靠参考依 据。英国、澳大利亚、荷兰、美国等国依 据循证医学证据制定国家/地区的临床实 践指南。美国和加拿大相继成立循证实践 中心为国家的重大医疗保健问题、重大卫 生决策和临床实践提供科学依据。 (六)世界卫生组织倡导1
30、92个成员 国循证筛选基本药物 l世界卫生组织(WHO)从2000年开始逐渐接受循证 医学的理念和方法，2003年首次邀请Cochrane 协作网的循证医学专家参与循证筛选基本药物目 录，循证医学的证据和Cochrane系统评价结论成 为解决争议的最高级别证据。除基本药物处外， WHO生殖健康处、卫生技术评估处等也先后启动 了循证制定相关政策，循证指导相关实践的工作 ，并倡导192个成员国循证决策与实践，不断提 高决策的科学性和实践的成本-效果。 (七)发展中国家推进循证医学面 临的挑战 l大卫萨基特教授在2002年第10届考科伦 年会上语重心长地告诫:“目前循证医学 的证据大多来自发达国家，
31、发展中国家在 采纳、借鉴这些证据时，一定不要忘记结 合自己的国情和民情，否则很难重复发达 国 家的效果。” 这是发展中国家学习和 实践循证医学诸多障碍中最容易被忽略的 关键，也是最严峻的挑战 。 l 我国于1996年正式成立了中国循 证医学中心及Cochrane中心，组织了 对全国临床医生和相关专业的人员 培训，开展了广泛的国际国内合作 。这一事业的健康发展，无疑会推 动临床医学的进步与繁荣。 第三节 实践循证医学 的基本条件和方法 l一、实践循证医学的基本条件 l( 一 ) 政府的需要、支持和宏观指导是实践循 证医学的前提。 l( 二 ) 高质量的证据、高素质的医师和患者的 参与是实践循证医
32、学的关键。 l( 三 ) 必要的硬件设备。 l( 四 ) 明确目的，准确定位，学以致用，持之 以恒是实践循证医学的源动力。 二、循证医学实践的基本步骤和方法 l实践循证医学主要包括以下 5 个步骤称“五 步曲”: l( 一 ) 提出明确的临床问题。 l( 二 ) 系统检索相关文献，全面收集证据。 l（三 ) 严格评价，找出最佳证据。 l( 四 ) 应用最佳证据，指导临床实践。 l( 五 ) 后效评价循证实践和结果 。 三、循证医学实践的目的 1、加强临床医生的临床训练，提高专 业能力，紧跟先进水平。 2、弄清疾病的病因和发病的危险因素 3、提高疾病早期的正确诊断率 4、帮助临床医生为患者选择最
33、真实、 可靠、具有临床价值且实用的治疗 措施；指导临床合理用药，避免药 物不良反应。 5、改善患者预后 6、促进卫生管理决策：应用最佳的研 究证据于卫生管理，可促进管理决 策的科学化。 四、实践循证医学可能存在的问 题和困难 l(一)循证医学尚需要在实践中不断完善 Cochrane图书馆中2000余个 系统评价中仅1/3 能肯定该 干预措施有效还是有害，2/3 的结论是尚需进一步研究。 ( 二 ) 循证医学的常见误解 l1. 循证医学是否否定经验 循证医学并非否定经验，是对经验的补 充和完善。 2. 循证医学是否能解决所有临床问题 循证医学与临床问题相依而生、相伴而 行，不指望也不可能同时回答
34、所有的临 床问题。 3. 实践循证医学是否一定会降低医疗 费用 循证医学指导和追求的是利大于害 、价有所值的医疗服务，以临床治 疗的终点指标(如生存质量)和医疗 服务的成本-效果作为衡量标准。价 廉只有和有效、安全连在一起，才 有价值。 传统医学和循证医学的差异 第二篇 循证医学的方法学基础 一、临床问题的类型 大致概括为以下几方面问题： 1、一般性的问题 涉及所患疾病的基本问题，如所管的具 体患者主要临床表现是什么，何时发病 等。 2、特殊的临床问题 是临床医师对患者的诊治过程中，充分 掌握了患者的病史、临床体征、有关检 查资料之后，经临床综合分析，从专业 角度所找到的问题。 （1）患者存在
35、的特殊问题 这些问题不解决就会造成对病人的 正确临床处理。 例如一肝硬化患者，近期腹水明显 增多，对这个患者提出“其腹水有无 感染”就是一个十分重要的临床问题 ，因为，不能确定其是否合并自发 性腹膜炎，就无法对其进行正确的 治疗。 （2）干预 如何做出相应的干预，往往涉及病 因、危险因素的暴露干预、诊治、 预后等。 例如对一消化性溃疡患者进行治疗 时，必须先对病因提出问题，患者 有无幽门螺杆菌感染，有无服用非 甾体消炎药的病史，这些都影响到 治疗方案的选择。 （3）干预措施的选择 干预措施可能有许多种，每一种措 施都有利弊。 例如对恶性肿瘤患者采取手术还是 化疗，还是介入性治疗或放疗，这 不仅
36、要根据疾病病情的分析，以解 决关键问题，将各种措施的利与弊 罗列出来进行比较，同时还要考虑 到患者的经济能力与家属沟通进行 决策。 （4）干预的最后结局问题 结局可以是症状体征的改善，可以 是生存率、死亡率和致残率，使用 不同的结局指标，找出的问题也不 尽相同。 以上四个环节是一个整体，作为 EBM实践者在发现临床问题时，要 牢牢掌握。 3、患者所关心的问题 要结合患者的具体情况提出问题. 同一疾病的不同年龄段的患者所关心的 问题是不同的. 例如一项1012名乳腺癌妇女的研究发现, 不同年龄段的妇女关心的治疗结局是不 同的.70岁以上的妇女最关心的是癌症治 愈和转移的可能性;小于50岁的妇女关
37、心 的是治疗对其性功能的影响;有阳性家族 史的妇女最关心的是该病是否有遗传性. 因此应针对不同患者的不同情况提出临 床需要解决的问题 高质量的研究证据应有以下共同 特性 （一）明确证据拟解决的主要问题 最佳的证据需要解决的问题可涉 及多方面问题，如：病因与危险因 素、诊断、治疗和预防。 病因和危险因素 l理想的血压范围预后最好: 收缩压120 133 mm Hg 舒张压65 78 mm Hg l血压134/79 mm Hg 和 119/64 mmHg增 加心血管和非心血管死亡率的危险 Japan,2001To identify reference values for 24-hour ABP
38、in relation to prognosis （二）明确证据所代表的对象 临床研究所产生的证据，一定是来 自特定的研究对象。有着明确的纳 入和排除标准，因此能了解证据的 研究对象的代表性及其临床特点。 但在循证医学实践应用证据的时候 ，一定要结合自己患者的具体情况 ，看是否适用，符合者可用，否则 仅供参考。 （三）明确证据的设计方案 根据研究证据的所属性质，如病因 、诊断、治疗及预后等，明确产生 原始证据的研究设计方案。常用的 研究设计归纳如下： 1、随机对照研究 随机对照试验（randomized control trial，RCT）是防治性研究的最佳方 案，证据的论证强度和科学性最佳 。 2、队列研究方案 队列研究（cohort study）产生的证据和 论证强度逊于RCT，是病因和危险因素
