1、 医疗质量管理组织实施 环节质量管理质量管理的重中之重 （3）抓好临床输血工作，确保用血安全； （4）抓好急诊抢救工作，做好急诊人员、设备、药 品管理工作，对急救药品、急救器材要定期检查 ，使之处于完好状态，对急诊抢救人员要加强培 训，定期演练，提高医院的应急能力； （5）抓好值班制度，尤其是节假日的值班，经常定 期或不定期检查交接班记录，尤其要注意不定期 的随机检查（建立总值班制度）； 医疗质量管理组织实施 环节质量管理质量管理的重中之重 （6） 抓好各项医疗文书的书写与管理； （7） 做好沟通工作履行告知职责，尊重保护病人的 知情权、选择权； （8） 持证上岗，严格执业人员的准入制度； （
2、9） 抓好特色科室，重点科室质量管理，提高诊断 治疗质量； （10）在医疗流程中，下一个环节要检查监督上一个 环节的工作质量，并及时妥善处理纠正发现的缺陷问 题。 l终末质量管理 1、 单病种管理： （1）确定单病种，能反映医院、科室医疗工作的重心，选择 常见病多发病，按疾病的顺位排序五种 疾病作为单病种； （2）规范诊疗方案； （3）制定单病种治愈的好转率、病死率、平均住院天数，平 均住院费用； （4）分析与评价是否纳入检准、是否符合诊疗规范，治愈率 ，平均治疗费用，是否达到目标。找出问题进行分析、评 价督促整改，每季度一次。 医疗质量管理组织实施 医疗质量管理组织实施 2、临床路径管理：根
3、据医院实际可以选择常见病、 多发病开展临床路径管理工作，对已开展的病历进 行总结，分析变异原因，对相关指标进行分析对比 。 3、质量指标管理： 医疗质量指标，年初分解下达到各科室，实行月 报、季报、年报，主要是根据月报进行管理，分析 评价，特别是指标中的“三日确诊率”、“入出院 诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重 病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术 切口感染率”、“院内感染率”、“传染病报告率 ”等指标为主要考核内容 医疗质量管理组织实施 一、医疗质量管理培训 1、 培训的目的： 提高全院职工的质量与安全意识，实现全面质量管 理与控制，达到全员参与，实施全过程质量管理和全
4、方位质量控制。 2、 培训内容： 1）对全院职工进行质量、安全意识培训 学习海尔的质量意识 奔驰的品质文化 2）法律、法规及医院规章制度培训； l医疗卫生管理法律法规，部门规章； l医疗技术操作规程，诊疗规范； l医疗处置流程与管理要求； 海尔的质量意识 l海尔砸冰箱 86年质检发现76台冰箱质量不达标，有瑕疵，但不 影响使用，当时的售价800元台，员工工资40元月 ，有人提议低价处理卖给职工，公司领导讨论，不能 卖，必须销毁，而且需由质量问题的员工自己砸。 l海尔的质量理念：用户永远是对的；您的满意就是我 们的工作标准； 优秀的产品是优秀的员工干出来的； 高标准、精细化、零缺陷。 奔驰的品质
5、文化 l设计理念：满足最细微的感官体验。 l在内部设计的理念中，注意力永远在人的身 上。最关心的问题是，顾客在驾驶环境中应 该拥有怎样的感受和体验，外观固然重要， 但若想将驾驶室营造出家的气息和感受，气 味、音响与触感缺一不可，设计细节体现了 一个公司的价值所在。 医疗质量管理组织实施 医疗服务沟通技巧，服务技能、服务艺术，纠纷防范处 理； 职业道德建设。 （3）三基训练： 各类各级专业技术人员，要认真学习基本理论，基 础知识、基本技能、院科两级要有计划地组织“三基训 练”要做到严格标准，严格要求、严格训练。由医务科 、护理部组织，科主任护士长具体落实。全院每月一次 ，科室每周一次，要做到时间
6、、内容、效果落实。要有 记录，有考勤，有考核（考试）、有奖惩。 二、医疗质量检查 院级质量督查 一、处方点评 查书写是否规范，用药是否 合理 有无超常处方 组织处方点评小组成员对处方进行点评 门诊医师抽取当日门诊处方数的20 住院医师查住院病历医嘱单 医疗质量管理组织实施 医疗质量管理组织实施 二、运行病历检查检查重点 1、查病历完成的时限性、完整性、真实性 2、查三级医师查房记录：时间 、内容、 一致 性 3、查有创检查、治疗的知情同意书： 谈话者与 术者是否为同一人。 4、查医患沟通记录 5、查合理检查 6、查抗菌药物使用：指征、时限、剂量、权限 、特殊用药与三联用药的审批 医疗质量管理组
7、织实施 二、运行病历检查-检查重点 7、疑难病例讨论 8、会诊、转诊及转院记录 9、危重病人交接班与夜班处置 10、手术病人术前讨论、知情同意、安全核 对、术者资格、术后记录含麻醉相关记录 11、输血管理 指征 输血前检查、知情同意 、输血记录 医疗质量管理组织实施 二 、运行病历检查-检查重点 12、查诊断是否正确、规范，治疗是否合理 13、辅助检查结果分析、处理、复查 14、手术分级管理与围手术期管理 三归档病历检查：病历归档顺序，内容是否完 整、甲级病历率、诊断符合率、术前术后诊断符合 率、医院感染率、抢救成功率等 四综合质量考核： 通过对运行病历、归档病历及 处方检查，再结合以下六个方
8、面记录对相关科室进行 综合考评。 科室质量考核记录 医师交接班记录 疑难病例讨论记录 三级医师查房记录 业务学习记录 医疗缺陷登记与分析 医疗质量管理组织实施 医疗质量管理组织实施 科级质量监督：做好以下检查与登记。 （1）医师交接班登记本； （2）业务学习登记本； （3）医疗差错事故登记本； （4）凝难、危重病人讨论记录本； （5）死亡病例的讨论记录本； （6）科室主任查房登记本； （7）综合质量管理记录本； （8）病案质量管理登记本含运行病历质量 检查与督查； 医疗质量管理组织实施 l科级质量监督 （9） 出入院病人登记本； （10）单病种质量与临床路径管理登记本； （11）药物不良反应登
9、记本； （12） 麻醉药品、精神药品登记本； （13） 患者意见登记本； （14）传染病报告登记本；（门诊和感染性疾 病科室） （15）随访登记本。 医疗质量管理奖惩落实 三、奖惩兑现 1、对工作中各项任务完成好的科室与个人按 制度给予奖励 2、对工作中各项任务完成差的科室与个人， 给予通报批评，并按制度给予相应处罚 四、督促整改 1、对检查中发现的问题以书面形式通知科室 和个人，限期整改。 2、对通知限期整改的科室，采取回头看，看 是否在规定时限进行整改，整改效果如何？ 3、对仍未整改到位的要分析原因：是要求过 高还是制度不合理？拟和是态度不端正，有抵 制情绪？前者要重新修订标准，后者加倍处
10、罚 。 医疗质量管理督查整改 五、持续改进 l对检查结果汇总，书写质量简报，发放各科室 。召开科主任会议，通报检查情况。 l针对检查中存在问题，提出持续改进措施 l将质量考核结果向院长汇报，组织召开医疗质 量管理委员会会议，总结前期工作，安排下一 步工作。对需修订的管理制度或考核标准，提 请委员会讨论。 医疗质量管理持续改进 医疗质量管理的新模式就是利用计算机网络系统进行 全程质量管理和监控医疗质量全息管理。 高级管理人人参与、自我约束、互相制约。 医疗质量全息管理遵循“设计-实施-监控-评价-总结 提高” 的持续改进，螺旋上升的原则。 医疗质量全息管理是基于在医疗质量管理上存在着“ 四不全”
11、，即：质量监督项目不全；监控对象不全；监 控时限不全；监控组织不全。 提出“六全”监控法。 新形式下的医疗质量 管理模式 新形式下的医疗质量 管理模式 医疗质量全息管理 由院医疗质量管理委员会、院质控办公室、科室质检小 组等三级管理组织构成质量管理的纵轴， 由各科室各岗位全体医务人员形成管理横面， 由门诊部、急诊科、医技科、临床科的各项医疗质量项 目构成被控网点。围绕电子计算机质量控制中心，形 成完整的医疗质量管理网络。 各级质管组织之间、管理者与被管理者之间、人机之间 不间断地进行着质量信息交流。三级管理、全面监控 、严明奖惩、持续改进是新形式下医疗质量管理的基 本模式。 新形式下的医疗质量
12、 管理模式 主要方法 ： 具备三大条件:一是用于管理的制度;二是支持管理的设备;三是接 受管理的所有项目。 具体方法：就是由人（包括管理人员、科室一线的医务人员、伤 病员）利用管理设备（电子计算机等）和信息反馈（主要指利用 病人的反馈效应），将管理制度、医疗服务的各个方面的具体技 术操作、服务行为、质量要求等项目融入计算机管理体系中，由 计算机管理系统进行全程全方位的全面协调、指导、监督控制。 在医疗服务过程中，通过管理组织的严密监控，医护人员的自觉 自控，产生好的医疗质量，实现高水平的质量达标值，由计算机 及时显示质量结果。质量管理组织对产生医疗质量的过程情况、 最终结果进行分析、研究、判断
13、，确定优劣，提出改进，公示全 院，以促进下一周期的质量升级。 新形式下的医疗质量 管理模式 质量管理的“六全”监控法 1、全岗监控 针对以往存在的“重临床监控，轻行后 监控”的问题，在全院实施全岗监控措施。 2、全员监控 针对“重医护监控，轻医技监控”问题 ，实施 “全员监控”措施。对全院每个医生、护士和 医技人员的工作质量进行严密监控，并发动每个医护人 员自觉参与质量互控;同时，请病人积极对医护服务质 量进行监督、及时反馈。使全体医务人员人人都是监控 接收者，人人又都是监控实施者。严格按照质量手册上 自控、互控的方法和程序，进行认真的自我质控和相互 监督。 新形式医务人员职业暴露预 防及处理
14、 赣县妇幼保健院院感科 李 珍 自1984年世界上报道了首例由职业暴露于 被感染的血液而引起的HIV感染以来,医务人 员与具有传染性疾病的患者接触而被感染的 危险已成为医疗领域中一个引人关注的职业 性问题。 由于乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒(HCV)、人 类免疫缺陷病毒(HIV)、梅毒螺旋体(TP)等等 ，经血液传播疾病出现蔓延趋势，医务人员 职业暴露风险日益增加。 20022003年在全球报告的“非典”病 例中，职业分布以医务人员居首位，所占比 例高达22.3%，并以青壮年医务人员（2549 岁）为主，约占80%，无论是发病人数或死亡 人数，都是医务人员感染性职业暴露史上前 所末有的，并且相
15、当一部分是高学历、高职 称的医学精英遭受了非典感染性职业暴露 而发病，或献出自己宝贵的生命。医院感染 学界认为这是医院感染史上的一场悲剧，这 一血的教训足以引起医务人员对感染性职业 暴露的高度重视。 但是，“非典”暴发后，截止目前，我国 出现了很多感染性职业暴露的事例，并有增多 趋势。北京地坛医院就曾先后收治过名护士 ，她们都是在工作中不慎因针刺伤和皮肤无保 护措施，而暴露于艾兹病感染者的血液后发生 艾兹病毒感染。 又如：某医院在一次意外伤急诊抢救中，6 名医护人员均因无保护措施参加抢救，在抢救 中均直接接触血液频率最多的那位重伤员，后 经检测证实是艾滋病人，致使6名医务人员全 部遭受艾兹病毒
16、职业暴露。半年后有2名血液 检出艾兹病毒抗体阳性，造成一起医务人员艾 兹病毒职业暴露的悲剧。 经各种资料证实：实验室人员、医 护人员、预防保健人员以及有关的监管 工作人员，护工等被认为是职业暴露的 高危人群。其中以护士位居首位。 主 要 内 容 一、医务人员职业暴露的定义及分类 二、医务人员职业暴露的因素 三、医务人员职业暴露的预防 四、医务人员职业暴露的处理 一、医务人员职业暴露的定义及分类 医务人员职业暴露是指医务人员在从事临 床诊疗、护理及科学实验等职业活动过程中 被物理、化学或生物等有害因素影响，直接 或间接地对人体健康造成损害甚至危及生命 的情况。 医务人员 职业暴露 感染性 职业暴
17、露 放射性 职业暴露 化学性 职业暴露 其他 职业暴露 医院感染性职业暴露是指医务人员在从事 诊疗、护理活动时意外地被患者的血液等体 内物质污染，或被患者血液等体内物质污染 的针头、手术刀等锐利器械刺破自己的皮肤 ，而有可能导致感染性疾病发生的一类职业 暴露。 感染性职业暴露必须具备两个要素： 一、要有接触感染性暴露源的职业从事 者； 二、要有感染性暴露源。 感染性职业暴露的评估 分型 : 轻度类型暴露：经检验，暴露源为艾滋病病毒阳 性，但滴度低、艾滋病病毒感染者 无临床症状. 重度类型暴露：经检验，暴露源为艾滋病病毒阳 性，但滴度高、艾滋病病毒感染者 有临床症状. 暴露源不明型暴露：不能确定
18、暴露源者. 1、暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医 疗器械、物品； 2、暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘 膜，暴露量小且暴露时间较短。 1、暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医 疗器械、物品； 2、暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘 膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型 为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较 轻，为表皮擦伤或者针刺伤。 1、暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医 疗器械、物品； 2、暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤 程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见 的血液。 一级暴露 二级暴露 三级暴露 分 级 二、医务人员职业暴露的因素 （一）
19、防护意识淡薄 （二）针、刀刺伤与割伤 （三）皮肤粘膜暴露 （四）空气污染 （五）其它相关因素 医务人员对使用后锐器放置不当,接触患 者血液等体液不戴手套,手术中对于易发生血 液喷溅情况未作有效防护措施,处理使用过的 注射器及针头时违反操作规程。这些都是医 务人员对职业暴露的防护意识欠缺所至。 种种资料表明，医务人员职业暴露中锐 器损伤居首位,是医务人员职业暴露最常见的 途径,其次是意外直接接触血液。 医务人员最危险的职业暴露是针刺伤。 护士是发生针刺伤及感染经血液传播疾病的 高危职业群体。80%的护士有被针尖刺伤的经 历，医生、检验人员也有针刺伤的危险。被 污染的HBV的利器刺伤受感染率达18
20、%，针刺 伤时只需0.004ml带有HBV的血液就足以使受 伤者感染HBV；被HCV污染的利器刺伤受感染 率为5.6%；被HIV污染的利器刺伤或接触污染 的血液而感染HIV的概率为0.4%。暴露于含 HBV的血液，感染率为6%30%。 医务人员在医疗护理工作中，如果没有 采取正确有效的防护措施，有被经血液、体 液、呕吐物、排泄物传播疾病感染的风险。 患者的血液、体液、呕吐物、排泄物有可能 污染医务人员的手、眼、鼻、口。 当医务人员的手部皮肤有破损时，接触 具有传染性血液、体液、呕吐物、排泄物就 有被感染的可能；当带病原体的血液、体液 、呕吐物、排泄物溅到医务人员的口腔粘膜 、鼻粘膜、眼粘膜均有
21、可能造成感染。 三、医务人员职业暴露的预防 （一）加强医护人员职业暴露防护知识的教 育，强化自我防护意识，增强职业暴 露防护的自律性； （二）严格执行各种操作规程及标准，贯彻 标准预防原则，加强自我防护； （三）医院加强职业暴露预防资金的投入， 提供有力的职业安全保障，为医务人 员提供安全的工作环境。 标准预防 标准预防的概念：认定病人的血液、体液、 分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离 ，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非 完整的皮肤与粘膜，必须采取防护措施。 标准预防既强调防止疾病从医务人员传 至病人，也强调疾病从病人传至医务人员和 病人传至医务人员再传至病人。因此，标准 预防既保护病
22、人又保护医务人员，故又称为 所谓的双向防护。 标准预防的措施 1、洗手：接触每个病人前后，每次操作前后 都要洗手接触血液、体液、排泄物、分泌物 后可能污染时，脱手套后，要洗手或使用快 速手消毒剂洗手。 2、戴手套：当接触血液、体液、排泄物、分 泌物及破损的皮肤黏膜时应戴手套 ；医务人 员皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血 液、体液的诊疗、护理操作时必须戴双层手 套；在两个病人之间一定要更换手套；手套 不能代替洗手。 3、口罩、面罩、护目镜和隔离衣 ：有可能发生血液 、体液飞溅污染时，医务人员应当戴具有防渗透性能 的口罩、防护眼镜、隔离衣或者围裙等，减少通过破 损皮肤和粘膜感染的危险性。 4、可重复使用的设备： （1）可复用的医疗用品和医 疗设备，在用于下一病人时根据需要进行消毒或灭菌 处理。 (2)处理被血液、体液、分泌物、排泄物污染 的仪器设备时，要防止工作人员皮肤和黏膜暴露，工 作服的污染，以致将病原微生物传播给病人和污染环 境。 (3)需重复使用的利器，应放在防刺的容器内， 以便运输、处理和防止刺伤。 (4)一次性使用的利器 ，如针头等放置在防刺、防渗漏的容器内进行无害化 处理。 6、物体表面、环境、衣物与餐饮具的消毒： (1)对医院普通病房的环境、物体表面包括床 栏、 床边、床头桌、椅、门把手等经常接触的 物体表面定期清洁，遇污
