1、第九章 胎儿发育异常及死胎 v教学目的与要求： v了解胎儿生长受限病因，胎儿先天畸形种类 ，死胎发生病因和巨大儿病因。 v掌握胎儿生长发育受限诊断及处理，各种胎 儿先天畸形的诊断及处理，死胎的诊断及处 理，巨大儿的诊断及处理，注意目前临床诊 疗新动向。 v教学重点与难点： v重点：胎儿生长受限的诊断及治疗。 v难点：胎儿生长受限的预防。 第一节 胎儿生长受限 胎儿生长受限（fetal growth restriction, FGR）是指各种因素导致胎儿在宫内生长 受到限制。 v病因及分类 v根据胎儿的生长特征，一般将胎儿生长受限分为3 型： 1内因性均称型FGR：少见，有害因素主要 作用于受孕
2、时或妊娠早期。常因某些染色体异常， 感染性疾病及环境有害物质所致。由于发病早，胎 儿各器官细胞数均减少。其特点： （1）脑重量轻，常有脑神经发育障碍； （2）胎儿体重、身长及头径均相称，但与孕 周不相符； （3）新生儿发育不全或身材矮小，外观无营 养不良； （4）半数有先天畸形。 v2外因性不均称型FGR：常见，不利因素主要作 用在妊娠中、晚期。如妊娠高血压综合征、慢性高 血压、糖尿病、过期妊娠等导致子宫胎盘功能低下 所致。其特点： （1）胎儿各器官细胞数量正常，但体积小； （2）身长和头径与孕周相符，而体重偏低； （3）新生儿的特点为大头、外观呈营养不良 ，发育不均称。 v3外因性均称型FG
3、R：为上述两型的混合型，致 病因素在整个妊娠期发生作用，常由于营养不良， 缺乏叶酸、氨基酸等重要的营养物质所致。致病因 素虽为外因，但其后果与内因性均称型FGR相似。 特点： （1）体重、身长、头径均减少，但相称； （2）外表有营养不良表现； （3）各器官体积均小，尤以肝脾为著； （4）胎儿无缺氧表现。 v 三、诊断 1临床筛查 （1）了解本次妊娠过程中是否存在导致FGR 的危险因素，应特别关注既往妊娠史中是否有胎儿 生长受限儿出生及慢性高血压、慢性肾病、严重贫 血、营养不良等疾病；有无不良生活嗜好，如吸烟 、酗酒、滥用药物等；工作或生活中是否接触有害 物理、化学因素。 （2）准确判断孕龄。宫
4、高、腹围及孕妇体重 的变化常常能反映出胎儿宫内发育状况。子宫大小 与孕周不符是FGR最明显、最容易识别的体征。可 计算胎儿发育指数，胎儿发育指数=宫高(cm)-3（ 月份+1），如指数在-3与+3之间为正常儿，低于-3 则提示有FGR的可能。 （3）孕妇体重 v3辅助检查： v（1）B型超声检测评估胎儿生长发育： v（2）生化指标 四、治疗：合适治疗时间应在32周前施行。 1、改善子宫胎盘绒毛间隙的供血：左侧卧位；控 制高危因素；充分吸氧；疏通微循环：可用低分子 右旋糖酐和丹参注射液静脉滴注。将丹参注射液4- 6ml加于500ml低右分子右旋糖酐溶液，每日1次， 7-10日为一疗程。有眼底出血
5、、溃疡病出血或其他 出血倾向者禁用。 2、补充营养 v3、产科处理 v关键在于决定分娩时机和选择方式。 （1）疑FGR者，应先行B型超声检查了解有无 胎儿结构异常，准确计算孕龄，了解宫颈成熟度， 根据胎动、胎心监护、B型超声及胎儿成熟度监测 ，综合评估胎儿宫内状况，决定是否需要终止妊娠 。 （2）经一般治疗，FGR被纠正，孕妇无合并 症，胎盘功能及胎儿宫内状况均良好，可继续妊娠 ，等待自然临产。 v（3）一般治疗效果差且已近足月妊娠者，应 尽快终止妊娠；若孕龄小于34周，应用地塞 米松促胎肺成熟、并加强产前和产时监护， 作好新生儿复苏的准备。 （4）选择分娩方式应考虑有无胎儿畸形、孕 妇合并症
6、的严重程度、胎儿宫内状况等。由 于FGR对缺氧耐受性差，通常宜适当放宽剖 宫产指征，孕晚期胎儿停止发育3周以上应剖 宫产，但有胎儿结构异常者，应经阴道分娩 。 第二节 胎儿先天畸形 v一、无脑儿、脊柱裂 二、脑积水 三、联体儿 第三节 死胎 一经确诊，应予以引产。注意DIC的发生 第四节 巨大儿 v指胎儿体重达到或超过4000克者称为巨大胎 儿 v病因 1.遗传：父亲母亲体格高大，巨大儿发生率高 。 2.营养摄入过多，胎儿肥胖，易产生巨大儿 3.糖尿病：由于胎儿持续高血糖状态，刺激胎 儿产生大量胰岛素，促进蛋白及脂肪合成， 抑制脂肪分解，使胎儿巨大。 4.过期妊娠 v临床表现及诊断 1临床表现
7、 孕晚期因胎儿过大，子宫底过高孕妇可 出现气促、腹部沉重及两肋胀痛，孕妇体重增加多在20kg以 上。出生后体重测量4000克才可确诊。 2腹部检查 宫高曲线超过正常范围，四步触诊感觉 胎体大而饱满，先露部常高浮，难以入盆。 3超声检查 胎儿各径线测量值大于相应孕周。 对母儿的影响 1对母体的影响 由于胎儿过大导致相对头盆不称，可增加难产率及手术 产率。阴道分娩易造成软产道裂伤。产后易子宫收缩乏力引 起产后出血。 2对胎儿的影响 因难产可造成新生儿损伤如锁骨骨折、臂丛神经损伤、颅内 出血等。生后易发生低血糖、红细胞增多症等。 处理 v1孕期处理 除外糖尿病，预防过期妊娠。合理调整饮食， 通过妊娠
8、图及超声严密监测胎儿发育。 2分娩期处理 巨大胎儿并非绝对剖宫产指征，但产程中易发 生活跃期停滞和产程延长，因此应密切观察产程进 展。第二产程中应警惕并预防肩难产(shoulder dystocia)的发生。 肩难产是指巨大胎儿的胎头娩出后，前肩被嵌 顿在耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿 ，称肩难产） 肩难产的助产手法 v1、屈大腿法产妇双手抱大腿或抱膝，尽力屈 曲大腿，使双大腿紧贴腹壁，以减少腰骶段 脊柱的弯曲度，缩小骨盆倾斜度，升高耻骨 联合，增大出口平面，这样有助于嵌顿耻骨 后的前肩自然松解。此法简单有效，无需加 用其它特殊手法，前肩即可娩出。 v2、压前肩法若上述方法不奏效时，
9、可由助手 在产妇耻骨联合上方向胎儿前肩加压，以缩 小双肩周径，同时接产者向下、向后缓慢牵 引胎头，使嵌顿的前肩娩出，此法常需其它 助产手法合用。 v3、旋肩法接产者一手伸入阴道，放在胎儿肩 峰与肩岬间，另一手置胎儿前肩部双手加压 旋转肩达骨盆斜径上，使前肩入盆，嵌顿的 前肩得以松动娩出，也可将后肩旋转180。 旋转后肩娩出时注意勿旋转胎颈及胎头，以 免损伤臂丛神经。 v4、先娩后肩法先确定胎背朝向。若胎儿背在 右侧用右手，在左侧用左手.助产者手顺骶骨 伸入阴道，将示指、中指尖放入胎儿后肘窝. 然后握住胎儿，沿胸的方向将手和前臂牵出 阴道而娩出后肩。 v产后检查胎儿娩出后应详细检查新生儿有无 臂丛神经损伤、锁骨骨折等，产妇有无软产 道的裂伤。在临床实际工作中，肩难产重在 预防，必须将具体情况综合考虑，准确估计 胎儿体重与骨盆出口大小，提高助产技术。 首先是助产者要掌握各种处理方法，一旦发 生肩难产，应按顺序地选用由易到难的解救 方法。使胎肩娩出。虽然解救肩难产方法有 效，但也可能给胎儿带来损害。
