1、 卫生部 病历书写基本规范 第一章、基本要求基本要求 第二章、门（急）诊病历书写及要求 第三章、住院病历书写内容及要求 第四章、打印病历内容及要求 第五章、其他 第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过 程中形成的文字、符号、图表、影像、切 片等资料的总和，包括门（急）诊病历和 住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊 、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等 医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分 析、整理形成医疗活动记录的行为。 第一章 基本要求 第三条 病历书写应当客观、真实、准确 、及时、完整、规范。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳 素墨水，需复写的病历资料可以使
2、用蓝或 黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应 当符合病历保存的要求。 第一章 基本要求 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩 写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可 以使用外文。 如：poems综合征 ICD-10编码 D89.9 该综合征的主要表现为: 多发性神经病(Polygneuropathy)、 脏器肿大(Organomegaly)、 内分泌病(Endocrinopathy)、 M蛋白(M-protein) 皮肤改变(Skin-changes)。 取其英文之首字母,称为POEMS综合征。 疾病名称按国际标准或国内学术 机构公布的命名书写 例如： 高血压性心脏病伴充血性心力衰
3、竭 胆囊结石伴急性胆囊炎 胆囊结石伴慢性胆囊炎 急性前壁心肌梗死 闭合性肱骨骨折 创伤性硬膜下血肿 腹股沟斜疝补片修补术 乳腺癌改良根治术 第一章 基本要求 第六条 病历书写应规范使用医学术语， 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通 顺，标点正确。 第七条 病历书写过程中出现错字时，应 当用双线划在错字上，保留原记录清楚、 可辨，并注明修改时间，修改人签名。不 得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来 的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书 写的病历的责任。 案例一（1） 患者关某在河北某医科大学附属医院就医 时死亡。事后，关某家属查阅了原始病历 并对其进行了复印。但当家属再次查阅病 历时
4、，发现院方有关人员对病历进行了改 动。关某家属认为，病历的真实性直接影 响着对病情的判断，根据国家有关规定， 病人死亡后，医院无权对病历进行修改。 案例一（2） 法院认为，医院在对关某进行治疗过程中以及 治疗完毕后，违反病历书写规定，擅自涂改、 修改病历，并且医院所提交的病历中的死亡记 录（报告）表与上诉人所提交的复印件不一致 。依据有关法律规定，由于医院所提交的病历 存在涂改等现象，从而不能反映医院在对关某 进行治疗的真实情况，故医院所提供的病历不 具备证据的客观性与真实性，医院不能据此来 证明其在给关某进行治疗的过程中不存在医疗 过错，依法应承担举证不能的法律责任。法院 依法判决医院败诉，
5、赔偿患者家属3万余元。 X X X X 医 院 死 亡 记 录 科别： （ 第 次住院 ） 病案号：_ 姓名： 性别： 年龄： 入院科别： 入院日期： 年 月 日 死亡时间： 年 月 日 时 分 住院 天 门诊收治诊断： 临床初步诊断： 临床确定诊断： 入院时情况： 治疗经过: （ 死亡前病情变化、抢救经过等） 抢救经过： 死亡原因： 死亡诊断： 尸体解剖：是 否 家属或委托代理人签字： 与患者关系：_ 医师签名 医师签名_ 医疗表格统一编号X-XX 注：医师签字前添加职称，左侧由经治医师签名，右侧由上级医师签名。 案例二（1） 李某诉北京某医院医疗损害赔偿案 患者（女，60岁）在被告医院做双
6、下肢 大隐静脉高位结扎及剥脱手术，术后第7 天突然死亡。当时因为各种原因没有进行 尸检。尸体火化之后，死者家属对死因有 怀疑，向法院提出诉讼。经鉴定不属医疗 事故，法院判决原告败诉。原告不服提起 上诉。 案例二（2） 二审法院判决认为：根据北京市卫生局 关于尸体解剖检验的规则，临床不能明 确死因，医院有义务主动征得家属同意进 行尸解，但医院提供不出家属不同意尸检 的任何证据，不能证明其履行了告知义务 。判决承担部分责任，赔偿经济和精神损 失5万元。 第一章 基本要求 第八条 病历应当按照规定的内容书写， 并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病 历，应当经过本医疗机构注册的
7、医务人员 审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专 业工作实际情况认定后书写病历。 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书 写日期和时间，采用24小时制记录。 第一章 基本要求 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗 活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者 不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代 理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授 权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或 被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机 构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的 ，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近 亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近
8、 亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由 患者的法定代理人或者关系人签署同意书 。 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊 病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录 、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等 。 第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括 患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状 况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项 目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、 年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历 记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包
9、括就诊时间、科 别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要 的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见 和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科 别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查 结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第十四条 门（急）诊病历记录应当由接 诊医师在患者就诊时及时完成。 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病 情需要留院观察期间的记录，重点记录观 察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼 要，并注明患者去向。抢救危重患者时， 应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录 书写内容及要求按照住院病历
10、抢救记录书 写内容及要求执行。 抢救记录示例 2007年11月21日，8时30分（补记） 抢救记录 今晨6时30分患者王XX病情进一步加重,出现 神志模糊，脉搏微弱，血压50/20mmHg,立即静 滴5%葡萄糖250ml+多巴胺80 mg+阿拉明20 mg及呼吸中枢兴奋剂处理。血压一直较低（ 60/30mmHg)。7时查体发现：神志不清、呼之 不应、呼吸极弱、心音听不清。7时10分血压为 零，呼吸停止，继之心跳停止，即刻行心肺复 苏措施至7时40分，心跳呼吸一直未复苏，双侧 瞳孔散大至7 mm,监护示心电波呈直线，宣布患 者死亡，停止抢救。患者家属认可患者死亡并 清理遗物，尸体送走。家属对抢救
11、及善后处理 无异议。参加抢救人员：XXX主任医师、XXX 副主任医师、XXX主治医师、XXX、XXX护师 等。 第三章 住院病历书写内容及要求 第十六条 住院病历内容包括住院病案 首页、入院记录、病程记录、手术同意书 、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特 殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重） 通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温 单、医学影像检查资料、病理资料等。 X X X X 医 院 病 情 危 重 通 知 书 科别： 病案号： 尊敬的患者亲属（被委托人）： 您好！您的家人（委托人） 现在我院 科住院治疗，诊断为 _ 目前病情 ，处于 状态，病情随时可 能恶化，随时可能出现心跳、呼吸停止，
12、特此告知，请您 予以理解并积极配合医院的抢救治疗。为了抢救患者的生 命，将疾病带给患者的健康危害减小到最低，病危期间如 果患者出现紧急情况，医院将采取抢救所必需的治疗手段 ，使用抢救所必需的仪器设备，药品等情况，不能事先征 得您的同意，如您有特殊要求请在接到通知后24小时内尽 快向我院书面告知。 您对上述告知情况充分了解并无疑义时请予以签字。 主管医生签字： 被告知人签字： 与患者关系： 病危告知时间： 年 月 日 时 分 医疗表格统一编号X-XX 第三章住院病历书写内容及要求 第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治 医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料 ，并对这些资料归纳分析书写而成的
13、记录。可 分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时 内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入 院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当 于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死 亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 第三章住院病历书写内容及要求 第十八条 入院记录的要求及内容。 （一）患者一般情况包括姓名、性别、年 龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入 院时间、记录时间、病史陈述者。 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状 （或体征）及持续时间。 主诉（chief complaints）：指患者就诊最 主要的原因，包括症状、体征及持续时间 。主
14、诉多于一项则按发生的先后次序列出 ，并记录每个症状的持续时间。主诉要简 明精练，不超过1-2句，20字左右。 在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住 院目的是为进行某项特殊治疗（化疗）者 可用病名，如白血病入院化疗、去除骨折 内固定装置等。 1，主诉是指本次就诊的主要症状、体征持续时间，主诉 能导出第一诊断。 症状：腹泻（拉肚子）X消化系统疾病 体征：腹部包块（肿物）X 腹部疾病 2，禁用诊断名词。 乳腺肿物、颈部肿物、胸部外伤、踝扭伤、子宫肌瘤 等。 特殊情况下，疾病诊断与住院目的明确，如白血病入 院化疗、乳癌术后化疗者主诉中可以出现病名。 例如： 1、主诉：发现颈前包块半个月 2、主诉：乳腺
15、癌术后化疗 3、主诉：发现血糖升高十天 第三章住院病历书写内容及要求 （三）现病史是指患者本次疾病的发生、 演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时 间顺序书写。内容包括发病情况、主要症 状特点及其发展变化情况、伴随症状、发 病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般 情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性 或阴性资料等。 第三章住院病历书写内容及要求 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能 的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症 状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发 展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要
16、症状之间的相互 关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、 外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和 手术名称需加引号（“”）以示区别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食 欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病 史后另起一段予以记录。 患者：吕文才 主诉：言语不能，右侧口角歪斜4小时。 现病史：该患于4小时前晨起后家属发现其 言语不能，口角歪斜，急诊来我院。行头 CT示：双侧基底节区多个片状低密度影， 脑萎缩。故以脑梗塞收入院。病程中无抽搐 、无意识障碍。 点评： 1、现病史中
17、伴随症状描述过简，缺少对鉴 别诊断有意义的阳性或阴性资料。 患者：徐XX 主诉：发现颈前肿物半月余。 现病史：该患半月前无意中发现颈前部肿物，约 小指末节大小，因无任何症状未给予治疗。半月 来，肿物未见明显增大，今来我院就诊，彩超示 ：左侧甲状腺肿物，为求且彻底诊治以”甲状腺肿 物“收入院。 点评： 1、主诉使用诊断名词“肿物”，应写“包块”。 2、自发病以来的病人的一般情况未予描述。 3、标点符号使用不当。 第三章住院病历书写内容及要求 （四）既往史是指患者过去的健康和疾病 情况。内容包括既往一般健康状况、疾病 史、传染病史、预防接种史、手术外伤史 、输血史、食物或药物过敏史等。 示例: 既
18、往史：平素身体健康，无肝炎、结核等 传染病史，无外伤、手术、输血史，10年 前曾有青霉素过敏试验阳性史，预防接种 史不详。 第三章住院病历书写内容及要求 （五）个人史，婚育史、月经史，家族史。 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯 及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件 及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史， 有无冶游史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶 健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年 龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（ 或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与 患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 第三
19、章住院病历书写内容及要求 （六）体格检查应当按照系统循序进行书 写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压， 一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结 ，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺 部、心脏、血管），腹部（肝、脾等）， 直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经 系统等。 第三章住院病历书写内容及要求 （七）专科情况应当根据专科需要记录专 科特殊情况。 （八）辅助检查指入院前所作的与本次疾 病相关的主要检查及其结果。应分类按检 查时间顺序记录检查结果，如系在其他医 疗机构所作检查，应当写明该机构名称及 检查号。 辅助检查示例 血常规：血红蛋白156g/L,血细胞 4.8X1012/L,白细胞11X109
20、/L,中性粒细胞 0.8，淋巴细胞0.15，单核细胞0.02（ 2007-12-02 牡丹江第一人民医院）X线 胸片：两肺透明度增加，肺纹理紊乱、增 多。右肺下动脉干横径18mm,心影大小正 常（2007-12-03 牡丹江医学院红旗医院 ） 第三章住院病历书写内容及要求 （九）初步诊断是指经治医师根据患者入 院时情况，综合分析所作出的诊断。如初 步诊断为多项时，应当主次分明。对待查 病例应列出可能性较大的诊断。 （十）书写入院记录的医师签名。 第三章住院病历书写内容及要求 第十九条 再次或多次入院记录，是指患 者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗 机构时书写的记录。要求及内容基本同入 院记录。主诉是记录患者本次入院的主要 症状（或体征）及持续时间；现病史中要 求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经 过进行小结，然后再书写本次入院的现病 史。 再次入院记录 姓名:李XX 性别:男 年龄:26岁 婚姻:未 职业:教师 民族:汉 单位:XX市第六中学 住址:XX省XX县 有效联系方式: 电话: 在本院第2次住院 入院时情况: 供史者:李XX
