1、文章编号:1003- 2754( 2019) 05- 0457- 03中图分类号: R741 误诊为病毒性脑炎、 癫痫症、 脑梗死的 MELAS 型线粒体脑肌病 1 例报告 张康庆1， 陈斓斓2， 韩晓鸥1， 刘亢丁1，包立阳1， 张海宁1 关键词:线粒体脑肌病伴乳酸中毒和卒中样发作; mtDNA A3243G 突变;鉴别诊断 Key words:MELAS;mtDNA A3243G mutation;Differential diagnosis 收稿日期:2018- 11- 29; 修订日期:2019- 02- 28 基金项目: 吉林大学优秀青年教师培养计划( No 419080500582
2、) 作者单位: ( 1 吉林大学白求恩第一医院神经内科和神经科学中心， 吉林 长春 130021; 2 吉林大学临床医学专业 2016 级， 吉林 长春 130021) 通讯作者: 张海宁， E- mail: haining139139 com 线粒体脑肌病( mitochondrial encephalomyopathy， ME) 是 一组因线粒体基因( mt DNA) 或核基因( n DNA) 突变引起线 粒体结构或功能损害、 细胞能量合成不足而导致多系统受累 的疾病 1 。线粒体脑肌病伴乳酸中毒和卒中样发作( mito- chondrial encephalomyopathy with
3、lactic acidosis and stroke- like episodes， MELAS) 是 ME 的最常见类型， 现报道1 例曾误诊为 病毒性脑炎、 癫痫症、 脑梗死的 MELAS， 并进行相关文献复 习。 1临床资料 患者， 女， 42 岁。因 “发热后胡言乱语、 答非所问 3 d” 于 2017 年 12 月 27 日入院。患者入院前 3 d 发热， 随后出现胡 言乱语， 答非所问， 门诊以“脑炎” 收入院。既往: 2010 年 3 月初出现言语减少、 时有不识家人， 随后频发强直阵挛样抽 搐就诊于当地医院， 行头部 MRI 检查示右侧颞叶斑片状异常 信号， 脑脊液压力 145
4、 mmH2O， 蛋白 0 50 g/L( 正常值 0 15 0 45 g/L) ， 免疫球蛋白 IgG 44 7 mg/L ( 正常值 0 34 0 mg/L) ， 细胞学未见异常， 诊断 “病毒性脑炎” ， 给予抗病 毒、 抗癫痫治疗2 w， 症状完全消失后出院。2010 年7 月无诱 因出现持续性右颞部头痛、 发作性左侧嘴角抽动， 伴言语增 多、 欣快、 恶心呕吐， 再次就诊当地医院， 头部 MRI 见右侧颞 叶楔形长 T1、 长 T2病灶， DWI 高信号、 相应部位 ADC 低信 号， 脑脊液常规及压力未见异常， 诊断“脑梗死、 癫痫症” ， 给 予改善循环、 营养神经治疗 8 d 后
5、病情好转出院， 1 m 后基本 康复。糖尿病史 5 y; 生育史: 孕3 产1， 前2 次妊娠均在24 w 左右无诱因流产， 第 3 次妊娠于 28 w 分娩一男婴; 母亲生前 体型偏瘦、 患有糖尿病。一般查体: 身高 165 cm， 体重 51 kg; 神经查体: 答非所问， 躁动不安， 面部表情呆滞， 肌力、 肌张力 正常， 病理征( ) ， 余神经系统查体不合作。入院后辅助检 查: 静息状态、 运动后静脉血乳酸分别为 6 20 mmol/L、 8 96 mmol/L( 正 常 值 0 5 2 22 mmol/L) ; 空 腹 血 糖 10 29 mmol/L、 尿糖 、 糖化血红蛋白7
6、7%( 正常值4 27% 6 07%) ; 腰穿脑脊液化验未见异常。心电图: 左前分支不 完全传导阻滞; 头部 CT 见双侧颞叶片状低密度影伴右侧侧 脑室后角扩张， 双侧基底节区高密度、 考虑钙化( 见图 1A) 。 头部 MRI: 双侧颞叶见大片状长 T1长 T2信号影、 FLAIR 呈高 信号， DWI 左侧颞叶见片状高信号、 相应 ADC 呈低信号， 脑 室系统扩张、 以右侧侧脑室后角为著， 双侧脑裂及脑沟增宽、 加深( 见图 1B F) 。多体素 MRS: 右侧顶叶 FLAIR 高信号 区: 1 33 ppm 位置未见 Lac 峰( 见图 1G) ; 左侧颞叶 DWI 受 限区: Ch
7、o、 NAA 峰明显下降， 于 1 33 ppm 位置出现 Lac 峰 ( 见图 1H) 。右侧肱二头肌肌肉活检: GT 染色可见大量 RRF ( ragged- red fibers) ( 见图 1I) 。外周血基因检测示: 线粒体 mtDNA A3243G 突变( 见图 2) ， 确诊为 MELAS。给予补充能 量并辅以营养神经、 改善精神障碍等支持治疗 2 w 后， 患者 症状好转， 简单问答可， 躁动不安等精神症状基本消失。 2讨论 MELAS 由 Pavlakis 于 1984 年首次报道， 母系遗传多见， 也可散发， 任何年龄均可发病， 儿童期起病更多见， 并且一般 儿童型 MEL
8、AS 患者较成人型的 mtDNA 突变比例较高， 疾病 往往进展更快、 死亡率更高 2 。MELAS 是一种全身系统代 谢性疾病， 以中枢神经系统、 骨骼肌受累为主。本病例中患 者首次以 “言语减少、 不识家人” 起病， 随后出现癫痫、 头痛、 恶心呕吐等症状。此次起病主要表现为精神症状和认知功 能下降， 有报道称之为“线粒体精神行为障碍 ” 、 “线粒体痴 呆” 3， 4 ， 与广泛颞叶受累有关。随着病情进展逐渐出现糖尿 病、 心脏传导阻滞等内分泌、 心脏传导系统受累表现， Al- Gadi 等 5 的研究结果表明， MELAS 患者最常出现糖尿病， 且常于 成年后发病。患者 2 次晚期流产
9、、 1 次早产， 可能为随着胎儿 的生长发育、 母体不能满足其增高的能量需求所致。头部 CT 见双侧基底节区钙化， 为 MELAS 的病理特点之一 6 ; 头 部 MRI 示新旧病灶并存、 不按脑血管供血区分布， 双侧颞叶 皮质及皮质下白质均受累， 导致脑萎缩、 脑池脑裂增宽及脑 室向后扩张。多体素 MRS 在左侧新发病灶区的谱线于 1 33 ppm位置出现乳酸( Lac) 峰， 而右侧陈旧性病灶则未检 754中风与神经疾病杂志2019 年 5 月第 36 卷第 5 期 ChaoXing 图1A: 头部 CT 见双侧颞叶片状低密度影伴右侧侧脑室后角扩张， 双侧基底节区点状高密度; B F: 头
10、部 MRI 可见双侧颞叶大片状长 T 1 长 T2信号影、 FLAIR 呈高信号， DWI 左侧颞叶见片状高信号、 相应 ADC 呈低信号， 脑室系统扩张、 以右侧侧脑室后角为著， 双侧脑裂及脑沟增 宽、 加深; G、 H: 分别为新旧病灶的 MRS 改变: 右侧顶叶 FLAIR 高信号区: 1 33 ppm 位置未见 Lac 峰( 见图 G) ; 左侧颞叶 DWI 高信号区: Cho、 NAA 峰明显下降， 于 1 33 ppm 位置出现 Lac 峰( 见图 H) 。I: 为右侧肱二头肌肌肉活检镜下表现: 肌细胞膜下大量紫红色物质聚集， 边缘不整、 呈破碎状( HE 染色 400 ) ， 黄
11、色箭头所示即 RRF 图 2患者及其子外周血基因检测， 均发现线粒体 mtDNA 上 A3243G 突变 出， 提示 Lac 峰在急性期更易检出， 随着病灶进入慢性期可 消失。亦有研究表明常规 MRI 未见异常信号区亦可检测到 Lac 峰， 更具有诊断意义 7 。肌肉活检 GT 染色见大量 RRF， 为大量变性线粒体聚集的表现， 但多发性肌炎、 进行性肌营 养不良等肌肉病也可见 RRF， 并且部分 MELAS 疾病初期单 纯累及中枢神经系统， 肌肉活检可为阴性， 故缺乏特异性 8 。 患者外周血基因检测到 mtDNA A3243G 突变， 同时其儿子外 周血中亦检测到该突变， 结合家族史可确定
12、该患者为母系遗 传。由于细胞在分裂过程中逐渐排斥产能低的突变型 9 ， 外 周血细胞分裂比肌细胞旺盛， 故一般肌肉组织的突变率要大 于外周血， 更适合作为基因检测的标本。 854J Apoplexy and Nervous Diseases， May 2019， Vol 36， No 5 ChaoXing MELAS 临床表现复杂多样， 较易误诊为脑梗死、 病毒性 脑炎。MELAS 与脑梗死的鉴别要点为: ( 1) 发病年龄较脑梗 死低; ( 2) 病灶多位于大脑颞顶枕区、 不按脑血管供血区分 布; ( 3) 头部 MRA 一般无脑血管狭窄或闭塞等征象， 有报道 急性期病灶对应的脑内大血管反而会可逆性扩张、 从而局部 脑血流量( CBF) 增加 10 ; ( 4) 头痛、 癫痫常为 MELAS 急性发 作时的首发表现， 而皮质分水岭梗死灶继发的头痛、 癫痫发 作多发生在局灶性神经功能缺损症状之后; ( 5) 血糖代谢异 常为 MELAS 内分泌系统受累的表现， 同时也极易看做脑血 管病的高危因素， 脑血管成像有无异常可帮
