1、3 医疗机构胸痛中心的建立 中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393. “胸痛中心” 一种新的医学模式，通过院内多学科及院内外急救体系在 信息共享基础上的合作和流程优化 对急性胸痛相关的致命疾病 实现快速诊断、准确分诊、 及时治疗、降低死亡率 优化医疗资源的利用，改善 患者预后 显著降低 急性胸痛 确诊时间 降低STEMI 再灌注治疗 时间 缩短STEMI 住院时间； 降低患者 死亡率 14 规范化胸痛中心的建立 缩短救治时间，改善预后 D2B: 进门至球囊扩张 向定成等. 中华心血管病杂志 2013; 41(7):568-571. 一项研究通过院前传输12导
2、联心电图作为院前诊断STEMI的技术手段建立规范化胸痛中心，使PPCI 患者实现绕行急诊室方案直达导管室。以胸痛中心建立前1年接受PPCI的STEMI患者作为A组(n=93) ，胸痛中心建立后1年接受PPCI的STEMI患者作为B组(n=149)，比较两组的D2B时间、住院病死率、 心力衰竭发生率，住院时间和校正的人均住院费用 年平均D2B 时间 最短月平均 D2B时间 时间(min) 12774 7223 7314 5611 P0.01 P0.05 P0.05 15 2015 STEMI指南主要内容介绍 诊断和危险分层 急救流程 再灌注治疗 抗栓治疗 其他药物治疗 院前诊断与 急救 入院后
3、治疗 出院评估及 院外康复 中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393. 16 三种STEMI再灌注治疗的手段 中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393. 优势：不具备及时PCI条件时可 急行溶栓治疗 不足：血管再通率低，有出血风险 优势：血管再通率高，无异物置入 不足：时间显著延迟，创伤大、恢复慢， 缺血再灌注损伤可能 优势：血管再通率高，创伤小，恢复快 不足：有时间延迟，对医疗技术要求高，价格高 溶栓治疗介入治疗冠脉搭桥术 17 我国STEMI患者再灌注治疗的比例亟待提高 美国1 D2N平均时间(min) P趋势0.1mV，
4、或血液动力学不稳定且无直接PCI条件者 拟行直接PCI者不推荐溶栓，ST段压低者不应溶栓，STEMI 发病超过12小时，症状缓解者不溶栓 评估120min内是否可 转运至PCI医院 否 适应证 及时溶栓的重要性 时间紧迫 一旦判断患者无法及时行PCI，可在救护车上开始溶栓治疗(IIa, A)， 因为院前溶栓效果优于入院后溶栓 对于发病3h内患者，溶栓的即刻疗效与PCI基本相似；发病312h 溶栓治疗仍能获益；发病1224h，持续ST段抬高患者仍能获益 静脉溶栓 中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393. 20 尽早溶栓可以挽救更多的生命 n 0-1h、1-2h
5、、2-3h和3-6h溶栓每治疗1000例患者分别可挽救65个、37个、26 个和29个生命 n 2h内溶栓者较2h溶栓者死亡率降低比例明显增高(44% vs. 20%，p=0.001) 入组22项研究共50246例患者，其中5762例在发病2h内参与随机化，10435例在发病2-3h参与随机化 6个组间OR差异显著 (P=0.001) 0.51.01.5 治疗时间(h) 0-1 1-2 2-3 3-6 6-12 12-24 溶栓较好对照组/安慰剂较好 OR Boersma E, et al. Lancet,1996,348:771- 775. 21 院前溶栓 vs. 院内溶栓/直接PCI n对
6、6项RCT(共6434例患者)进行荟萃分析1 发现：对比院内溶栓而言，院前溶栓治疗 可使患者死亡率下降17% n在CAPTIM试验中对比了院前溶栓治疗与 在有介入经验的中心行直接PCI的疗效2 结果显示对比院前溶栓而言，直接 PCI术没有明显的优势 院前溶栓 vs. 院内溶栓院前溶栓 vs. 直接PCI P=0.058 P=0.032 院前溶栓组至溶栓时间约为104分钟，院内溶栓组约为 162分钟(P=0.007) 30天死亡率与治疗延迟之间存在显著相关性 (HR=4.191.033-17.004;P=0.045) 1对旨在急性心梗患者中比较院前溶栓 vs. 院内溶栓的随机对照研究进行荟萃分析
7、，共入组6项随机研究 6434例AMI患者 2CAPTIM研究入组发病6h内的STEMI患者，患者在发病2h内(n=460)或2h(n=374)随机接受院前溶栓或 直接PCI治疗 研究 MITI, 1993 EMIP, 1993 GREAT, 1991 Roth et al, 1990 Schofer et al, 1990 Castaigne et al, 1989 总计 患者数 360 5469 311 116 78 100 6434 质量评分 0.91 0.85 0.78 0.65 0.63 0.48 OR (95%CI) 0.69 (0.30-1.57) 0.86 (0.72-1.03
8、) 0.56 (0.25-1.23) 0.80 (0.17-3.77) 0.46 (0.04-5.31) 0.74 (0.14-3.86) 0.83 (0.70-0.98) 院前溶栓较好院内溶栓较好 0.02 0.050.1 0.2 0.5125 10 OR(95%CI) 1. Morrison LJ, et al. JAMA 2000; 283: 268-692. 2. Steg PG, et al. Circulation 2003;108:2851-2856. 22 溶栓后处理 l 溶栓后患者无论临床判断是否再通均应早期 (324小时) 进行旨在介入治疗的冠脉造影，溶栓后PCI最佳时机
9、仍有待进一步研究 中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393. 无冠脉造影和(或)PCI条件的医院，在溶栓治疗后 应将患者转运到有PCI条件的医院 (IA) 23 再灌注治疗之介入治疗 中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393. 诊断明确 患者 导管室行 直接PCI 医院 无PCI资质医院：应在120 分钟内完成转运PCI，预期 转运时间超过120分钟时则 应尽快溶栓 有PCI设备医院可请有资质 医生“转诊” 绕过急诊室和 冠心病监护病房 PCI资质方面，新指南建议： 医院争取首诊至直接PCI时间90分钟 ，全天候应诊，保持信息
10、通畅 导管室每年PCI例数100例，主要操作 者独立完成手术50例/年 24 直接PCI 患者类型推荐级别指南推荐 直接PCI患者 推荐 (1)病12 h内(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出左束支阻滞的 患者(据水平A) (2)伴心原性休克或心力衰竭，即使病超12 h者(据水平B) (3)常支架置入(据水平A) (4)一般患者先 脉入路(据水平B)，重症患者可考 股脉入路 a推荐 (1)病1224 h内具有床和(或)心 行性缺血据(据水平B) (2)除心原性休克或梗死相关脉PCI后仍有持性缺血外， 梗 死相关脉病行直接PCI(据水平B) (3)冠状脉内血栓荷大建用管血栓抽吸(据水平B) (4)直
11、接PCI首物洗脱支架(DES)(据水平A) 推荐 (1)无血液力学障碍患者，不非梗死相关血管行急PCI(据 水平C) (2)病超24 h、无心肌缺血、血液力学和心定的患者不宜行 直接PCI(据水平C) (3)不推荐常使用主脉内气囊反搏(IABP)(据水平A) (4)不主常使用血管端保装置(据水平C) 中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393. 25 溶栓后PCI 中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393. 患者类型推荐级别指南推荐 溶栓后PCI患者 a，B 溶栓后尽早将患者运到有PCI条件的医院，溶栓成功者于3-24 h 行冠
12、状脉造影和血运重建治；溶栓失者尽早施挽救性 PCI ，C溶栓治后无心肌缺血症状或血液力学定者不推荐急PCI 26 目前研究支持溶栓+早期PCI n 一项综合了7项随机对照研究，纳入2961例STEMI患者的meta分析 n 比较溶栓+早期PCI vs.溶栓后常规处理 02468121416 时间(小时) NORDISTEMI WEST TRANSFER-AMI SIAM-III CAPITAL-AMI GRACIA1 CARESS-IN-AMI 出现症状到溶栓(早起PCI组) 出现症状到溶栓(常规治疗组) 溶栓到PCI Borgia F, et al., European Heart J 20
13、10; 31: 2156-69. 27 溶栓+早期PCI优于溶栓后常规处理 30天死亡率 1001010.10.01 支持常规治疗支持早期PCI 30天死亡-再梗死复合终点 1001010.10.01 支持常规治疗支持早期PCI 询中使用连接运算。连接运算符是双竖线“|”。 通过连接运算可以将两个字符串连接在一起。 20 中国电信广东公司 综合部 广东省电信规划设计院 【训练6】 在查询中使用连接运算。 输入并执行查询： SELECT ename|job AS 雇员和职务表 FROM emp; 输出结果为： 雇员和职务表 - SMITHCLERK ALLENSALESMAN 21 中国电信广东
14、公司 综合部 广东省电信规划设计院 说明：在本例中，雇员名称和职务列被连接成为一个 列显示。 在查询中可以使用字符和日期的常量，表示固定的字 符串或固定日期。字符和日期的常量需要用单引号引起。 下一个训练是作为上一个训练的改进。 22 中国电信广东公司 综合部 广东省电信规划设计院 【训练7】 在查询中使用字符串常量。 输入并执行查询： SELECTename| IS |job AS 雇员和职务表 FROM emp; 输出结果为： 雇员和职务表 - SMITH IS CLERK ALLEN IS SALESMAN 说明：本练习中将雇员名称、字符串常量“ IS ”和雇员 职务3个部分连接在一起。
15、 23 中国电信广东公司 综合部 广东省电信规划设计院 【练习4】显示DEPT表的内容，按以下的形式: 部门ACCOUNTING所在的城市为NEW YORK 6消除重复行 如果在显示结果中存在重复行，可以使用的关键字 DISTINCT消除重复显示。 24 中国电信广东公司 综合部 广东省电信规划设计院 【训练8】 使用DISTINCT消除重复行显示。 输入并执行查询： SELECT DISTINCT job FROM emp; 结果为： JOB - ANALYST CLERK MANAGER PRESIDENT SALESMAN 25 中国电信广东公司 综合部 广东省电信规划设计院 说明：在本
16、例中，如果不使用DISTINCT关键字，将重复显示 雇员职务，DISTINCT关键字要紧跟在SELECT之后。请去掉DISTINCT 关键字，重新执行，并观察显示结果的不同。 【练习5】显示EMP表中不同的部门编号。 2.2.2 查询结果的排序 如果要在查询的同时排序显示结果，可以使用如下的语句： SELECT 字段列表 FROM 表名 WHERE 条件 ORDER BY 字段名1 ASC|DESC,字段名2 ASC|DESC.; 26 中国电信广东公司 综合部 广东省电信规划设计院 ORDER BY从句后跟要排序的列。ORDER BY 从句出现在 SELECT语句的最后。 排序有升序和降序之
17、分，ASC表示升序排序，DESC表示 降序排序。如果不指明排序顺序，默认的排序顺序为升序 。如果要降序，必须书写DESC关键字。 27 中国电信广东公司 综合部 广东省电信规划设计院 1升序排序 【训练1】 查询雇员姓名和工资，并按工资从小到大排序。 输入并执行查询： SELECT ename, sal FROM emp ORDER BY sal; 执行结果为： ENAME SAL - - SMITH 800 JAMES 950 注意：若省略ASC和DESC，则默认为ASC，即升序排序。 28 中国电信广东公司 综合部 广东省电信规划设计院 2降序排序 【训练2】 查询雇员姓名和雇佣日期，并按
18、雇佣日期 排序，后雇佣的先显示。 输入并执行查询： SELECT ename,hiredate FROM emp ORDER BY hiredate DESC; 结果如下： ENAME HIREDATE - - ADAMS 23-5月 -87 SCOTT 19-4月 -87 29 中国电信广东公司 综合部 广东省电信规划设计院 MILLER 23-1月 -82 JAMES 03-12月-81 FORD 03-12月-81 注意： DESC表示降序排序，不能省略。 3多列排序 可以按多列进行排序，先按第一列，然后按第二列、第三 列.。 【训练3】 查询雇员信息，先按部门从小到大排序，再按 雇佣时间的先后排序。 输入并执行查询： SELECT ename,deptno,hiredate FROM emp ORDER BY deptno,hi
