1、过了 排出水量，以致水分在体内滞留，引起血浆渗透压 下降和循环血量增多。较少发生。 常见原因： 肾衰竭，不能有效排出多余水分。 因休克、心功能不全等原因引起ADH分泌过多。 大量摄人不含电解质的液体或静脉补充水分过多 。 27 水中毒 临床表现 急性水中毒：起病急；因脑细胞肿胀和脑组 织水肿可造成颅内压增高，引起神经、精神 症状，如：头痛、躁动、谵妄、惊厥甚至昏 迷，严重者可发生脑疝，并出现相应的症状 慢性水中毒：在原发病的基础上逐渐呈现体 重增加、软弱无力、呕吐、嗜睡、泪液和涎 液增多等现象；一般无凹陷性水肿。 处理原则 限制或停止水分摄入。严重者输 注高渗盐水。 28 三种缺水的鉴别 29
2、 高渗性缺水 低渗性缺水 等渗性缺水 临床表现缺水症状体 征 缺钠、血容 量下降症状 同时存在 早中 期实 验室 检查 尿量或正常 尿比重高低正常 血液浓 缩 很轻明显出现较早且 更明显 晚期或重型病 例 血容量下降，循环衰竭，少尿无尿， 严重意识障碍，神经肌肉兴奋性改变 30 护 理 31 护理评估 健 康 史 一般资料：年龄、体重、生活习惯等。 既往史 体液失衡的诱因： 易引起体液失衡的常见疾病：腹泻、呕吐、肠梗阻等 易引起体液失衡的治疗： 长期胃肠减压、应用利尿剂等 身体状况 皮肤粘膜、生命体征变化、出入水量、神经症状情况等。 实验室检查、中心静脉压 心理和社会支持状况 32 常见护理诊
3、断问题 体液不足 与高热、呕吐、腹泻、胃肠减压 、肠梗阻、大面积烧伤等导致的大量体液丢 失有关。 体液过多 与摄入量超过排出量相关。 有皮肤完整性受损的危险 与水肿和微循环 灌注不足有关。 有受伤的危险 与感觉、意识障碍和低血压 等有关。 33 护理目标 病人体液量恢复平衡，无脱水的症状和体征 。 病人体液量恢复平衡，无水中毒的症状和体 征。 病人皮肤保持完整，未发生溃破和压疮。 病人对受伤危险的认知程度增加，并能采取 有效措施加以预防，未出现受伤现象。 34 护理措施 去除病因、减少体液的丢失。 维持适当的体液量,实施液体疗法。 严格遵循定量、定性和定时的原则 定量：包括生理需要量、巳丧失量
4、和继续丧失量。 生 理 需 要 量： 成人：给水量 2000-2500ml/日 给盐量 Nacl 6-10g/日 给钾量 Kcl 3-4g/日 35 生理需水量简易计算方法： A（kg）mlB（kg）mlC（kg）ml A（第一个kg） B（第二个kg） C（其余体重kg） 例：52kg病人，生理需水量为： 10 100+10 50+32 20=2140ml 36 已丧失量：指在制定补液计划前已经丢失的 体液量，可按脱水程度补充。 轻度脱水需补充的液体量为体重的24 中度为46 重度为6以上 37 继续丧失量（额外丧失量）： A外在性丧失：胃肠道 B内在性丧失： 腹/胸腔积液、胃肠道内积液等
5、发热、出汗、气管切开 38 第1天补液量生理需要量已经丧失量 第2天补液量生理需要量已经丧失量 （酌情调整）前1天继续损失量 第3天只需补给生理需要量前1天继续损 失量 39 输液方法 先盐后糖 先晶后胶 先快后慢 液种交替 尿畅补钾:补钾的注意点 40 补液原则 定量：包括生理需要量、已丧失量、继续丧失量。 定性：补液性质取决于失衡类型。 等渗平衡盐液、等渗盐水； 定时：原则先快后慢，一半前8h输完，另 一半在16h均匀输入。但取决于脱水的量、 速度和病人心肺等。 41 护理措施 准确记录液体出入量、及时调整补液 方案 疗效观察： 生命体征 神经精神状态 脱水征象 辅助检查 出入量方面观察与
6、监测 42 护理措施 纠正体液量过多 加强观察： 去除病因和诱因的护理 相应治疗的护理 43 护理措施 维持皮肤和黏膜的完整性 加强观察 预防压疮 预防口腔炎 44 护理措施 减少受伤的危险 定时监测血压 建立适当且安全的活动模式： 加强安全防护措施 45 护理评价 病人体液量是否恢复平衡，尿比重是否下降或维 持在正常范围，脱水症状和体征有无改善。 病人体液量是否恢复平衡，尿比重是否升高或维 持在正常范围，水中毒的症状和体征有否改善。 病人皮肤是否完整，有否皮肤破损或压疮的发生 。 病人有无受伤，能否复述和掌握预防受伤的有效 措施。 46 健康教育 高温环境作业者和进行高强度体育活动者 出汗较
7、多时，应及时补充水分且宜饮用含 盐饮料。 有进食困难、呕吐、腹泻和出血等易导致 体液失衡症状者应及早就诊和治疗。 47 钾代谢异常 48 钾代谢异常 K+的主要生理功能： 1、维持细胞代谢 2、维持水、酸碱平衡 3、维持神经、肌肉组织兴奋性 4、维持心肌的生理功能 正常血钾浓度：3.5 5.5 mmol/L 49 低钾血症 血清钾的浓度低于血清钾的浓度低于3.5mmol/L 3.5mmol/L 病因 1. 1. 摄入少：禁食补钾不足摄入少：禁食补钾不足 2. 2. 排出多：排出多： * *呕吐、腹泻、持续胃肠减压、呕吐、腹泻、持续胃肠减压、 * *急性肾衰竭多尿期急性肾衰竭多尿期 * *长期使
8、用排钾利尿剂长期使用排钾利尿剂 3. 3. 钾在体内的分布异常钾在体内的分布异常 ：碱中毒：碱中毒 50 低钾血症临床表现 1. 1. 肌无力（最早）：四肢无力肌无力（最早）：四肢无力呼吸肌呼吸肌 躯干躯干 ，腱反射减弱或消失、软瘫，腱反射减弱或消失、软瘫 2. 2. 消化功能障碍：腹胀、恶心、呕吐消化功能障碍：腹胀、恶心、呕吐 3.3. 心脏功能异常：心律失常心脏功能异常：心律失常 心电图：心电图：T T波降低、波降低、STST段降低、段降低、 QTQT间间 期延长，期延长，U U波出现波出现 4. 4. 代谢性碱中毒、反常性酸性尿代谢性碱中毒、反常性酸性尿 51 ECG： 52 低钾血症处
9、理原则 去除病因，减少或终止钾继续丢失。 途径：口服（食物、药物）与静脉补钾 。 53 静脉补钾原则： q见尿补钾： 40ml/h或500ml/d时方可补 钾。 q剂量不宜过多：KCL 3-6g/d q浓度不宜过高：KCL 3g/L q速度不宜过快: KCL 5.5mmol/L血清钾 3.5mmol/L 病因补入过多;排出;细胞 外转移；分解 入量;丧失;细胞 内转移 临床表现神智淡漠感觉异常四 肢软瘫微循环障碍表 现心律失常 肌无力;腹胀肠麻痹; 心律失常; 低钾性碱中毒. 心电表现T波高尖QT延长QRS 波增宽PR延长 T波低平,倒置ST降 低QT延长出现U波 处理原则去除病因;抗心律失
10、常;降低血清. 59 护理评估 健康史和相关因素：有无导致K+代谢紊乱的 各类诱因。 身体状况：有无肌力的改变、消化道功能障 碍，心功能异常，心电图检查有无异常发现 。 心理和社会支持状况 60 常见护理诊断问题 活动无耐力 与钾代谢紊乱和肌无 力有关。 有受伤的危险 与软弱无力和意识 不清有关。 潜在并发症：心律失常、心跳骤 停。 61 护理措施 恢复血清钾水平，增强活动耐受力 加强对血清钾水平动态变化趋势的监测。 控制病因或诱因的护理 低钾病人：按医嘱予以止吐、止泻等，以减少钾 的继续丧失；鼓励病人多进食含钾丰富的食物 高钾病人：应告知其禁食含钾高的食物和药物。 控制血清钾于正常水平 低钾
11、病人，遵医嘱补钾 高钾病人，促使K+转移入细胞内或促使K+排泄 62 护理措施 增加病人活动耐受力：依据病人耐受程度 ，为其制定循序渐进的活动计划。 减少受伤的危险 并发症的预防和急救：加强生命体征观察 、严密监测心电图。发现异常随时配合抢 救。 63 健康教育 长时间禁食者、长期控制饮食摄入者或近 期有呕吐、腹泻、胃肠道引流者，应注意 及时补钾，以防发生低钾血症。 肾功能减退者和长期使用抑制排钾的利尿 剂，如螺内酯(安体舒通)、氨苯蝶啶等病人 ，应限制含钾食物和药物的摄人，并定期 复诊，监测血钾浓度，以防发生高钾血症 。 64 酸碱平衡失调 65 酸碱平衡失调 适宜的体液酸碱度是维持人体组织
12、、 细胞正常功能的重要保证。人体通过体内 的缓冲系统、肺和肾调节使体液的酸碱度 (pH) 始终维持于正常值，即7.357.45之 间。若体内酸、碱物质超过人体的代偿能 力，或调节功能发生障碍，平衡状态即被 破坏，将出现不同类型的酸碱平衡失调。 pH值7.35为酸中毒 pH值7.45为碱中毒 66 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 pH pH 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 pH pH 增多增多 增多增多 HCOHCO 3 3 - - PaCO PaCO 2 2 减少减少 减少减少 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 pH pH 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 pHpH 反映机体酸碱平衡的三大基本要素反映机体酸碱平衡的三大基
13、本要素 67 代谢性酸中毒 定义 指体内酸性物质积聚或产生过多 ，或HCO3-丢失过多。 常见病因 （1）酸性物质过多；代谢产酸过多 （2）肾功能不全 H+排出减少 （3）碱性物质丢失过多 68 代酸病理生理 代酸时体内HC03- 减少，H2CO3相对增加，人体通 过肺和肾的调节，使之重新达到平衡。体内H+浓 度升高刺激呼吸中枢产生代偿反应，表现为呼吸 加快加深，以加速C02排出、降低 (PaCO2)，并使 HC03- H2CO3的比值接近或维持于20：1，从而 维持血液pH于正常范围。同时，肾小管上皮细胞 中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性增加，促进H +和 NH3生成，二者形成NH4 +后排出，致
14、H +排出增多 。此外，NaHCO3重吸收亦增加。 69 代酸临床表现 q呼吸系统：呼吸深而快，呼气中带有酮味 q中枢神经系统：疲乏、嗜睡或烦躁 q神经肌肉系统 ：肌张力、腱反射或消 失 q其他：面部潮红，心率加快，BP减低 70 代酸处理原则 积极处理原发病 轻者可自行纠正，重者5%NaHCO3纠酸（忌过快、 过量）使用2-4小时复查血气及血电质解根据测定 结果再决定是否继续输入。 预防并发症 补充钙剂纠正低钙、注意 补钾纠正低钾。 71 代碱病理生理 血浆H+浓度下降致呼吸中枢受抑制，呼吸 变浅变弱，使CO2排出减少、PaCO2升高， 使HC03-H2CO3的比值接近20：1，从而 维持血
15、液pH在正常范围。同时，肾小管上 皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性降低 ，一方面使H+排泌和NH3生成减少，另一方 面HC03- 重吸收亦减少，从而使血浆HC03- 减少。 72 代碱临床表现 1. 1. 呼吸：变浅变慢呼吸：变浅变慢 2. 2. 精神：谵妄、精神错乱、嗜睡精神：谵妄、精神错乱、嗜睡 3. 3. 神经、肌肉：腱反射亢进、手足抽搐神经、肌肉：腱反射亢进、手足抽搐 73 代碱处理原则 1.1. 治疗原发病治疗原发病 2.2. 纠正碱中毒纠正碱中毒 低氯性碱中毒：输生理盐水低氯性碱中毒：输生理盐水 低钾性碱中毒：补钾低钾性碱中毒：补钾 严重者：用稀盐酸溶液以尽快排除过多的严重者：用稀
16、盐酸溶液以尽快排除过多的 HCOHCO 3 3 - - 3. 3. 处理并发症处理并发症：低钾、低钙、：低钾、低钙、 74 呼吸性酸中毒 定义 指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排 出体内生成的CO2致血液中PaCO2增高，引起高 碳酸血症。 75 呼吸性酸中毒 常见病因凡能引起肺泡通气、换 气不足的疾病均可。 1. 1. 呼吸道梗阻呼吸道梗阻 2. 2. 支气管痉挛支气管痉挛 3. 3. 急性肺水肿急性肺水肿 4. 4. 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 5.5.麻醉过深、呼吸机使用不麻醉过深、呼吸机使用不当当 76 呼吸性酸中毒 临床表现 呼吸系统：胸闷、气促、呼吸困难 神经、精神 持续性头痛 心血管系统：突发性室颤（与高钾血症有关）与高钾血症有关） 处理原则 积极治疗原发病，改善通气功能，减轻酸中毒 程度。 77 呼碱临床表现 1.1. 呼吸：胸闷，呼吸急促呼吸：胸闷，呼吸急促 2.2. 神经肌肉：手足、口周麻木感、手神经肌肉：手足、口周麻木感、手 足足 抽搐，肌腱反射亢进抽搐，肌腱反射亢进 3. 3. 头晕、意识障碍头晕、意识障碍脑缺氧脑缺氧 78 呼碱处理原则 1.1.关键是治疗原发病关键是治疗原发病 2
