1、一例锁骨下动脉狭窄患者的 诊断和治疗 1 1 病历摘要 患者男性，44岁，主因“间断头晕十余年” 于2010年6月13日入院。该患者于入院前十余年 经常出现头晕，伴恶心未呕吐，无视物旋转，无 耳鸣，无肢体活动不利及意识障碍，无肢体抽搐 ，无二便失禁，无饮水呛咳及吞咽困难，未予特 殊处理，症状间断出现。一周前在外院查CTA提 示右锁骨下动脉狭窄，为行支架治疗收住院。 既往史:糖尿病史10年，否认高血压、冠心病 病史，否认肝炎结核及过敏史。已戒烟9年。 入院查体：BP：左侧145/75mmHg，右侧 130/7/70mmHg，神经科查体未见明显阳性体征。 2 2 血常规、肝肾功能、血脂、凝血四项及
2、D-二 聚体正常， 血糖7.31 mmol/L ，糖化血红蛋白 7.4%，C反应蛋白3.56mg/L(0.07-8.2) ， 同型半 胱氨酸16.5umol/ml（成人5-15，60岁5-20）。 头CT MRI均未见异常。 辅助检查 3 3 右侧锁骨下动脉盗血 TCD 20100613 4 4 TCD 20100613 R-SUB期盗血，反向血流 5 5 颈部超声 20100617 6 6 颈部超声 20100617 右椎动脉右锁骨下动脉 7 7 颈部超声 20100617 右侧锁骨下动脉盗血 8 8 颈CTA 20100609 9 9 初步诊断： 1锁骨下动脉盗血综合征 2右锁骨下动脉狭窄
3、 3糖尿病（型） 1010 入院后给于入院后给于阿司匹林和波立维双抗，2010年6 月18日行全脑血管造影和右锁骨下动脉支架 植入术。 治疗 1111 DSA 20100618 1212 R-SUB1313 R-VA盗血1414 术后术前 1515 术后盗血消失术前盗血术后盗血消失术前盗血 1616 术后复查TCD 20100621 R-SUB盗血消失 1717 术后复查颈超 20100621 1818 术后复查颈超 20100621 1919 术后复查颈超 20100621 2020 超声所见: 双侧颈总、颈内、颈外、椎动脉（起始段、椎 间段）管腔结构清晰，内膜不光滑，回声增强，左 颈总动脉
4、内中膜弥漫性增厚,最厚处IMT=0.22cm，右 锁骨下动脉起始段腔内可见支架样回声，彩色血流 通畅。 CDFI：彩色血流局部充盈缺损。双侧椎动脉与同侧 颈总动脉同色。 PW：频谱形态正常。 超声提示: 1.右锁骨下动脉支架植入术后 2.左颈总动脉弥漫性内中膜增厚，请结合临床 术后复查颈超 20100621 2121 当一侧锁骨下动脉或无名动脉在椎动脉起始处 的近心端闭塞或明显狭窄时由于虹吸作用引起 同侧椎动脉的血液逆流入锁骨下动脉，同时对 侧椎动脉的血液亦部分被盗取经患侧椎动脉进 入锁骨下动脉远端供应患侧上肢，称之为锁骨 下动脉盗血。 此盗血现象产生的相应症状及体征称为锁骨 下动脉盗血综合征
5、。 锁骨下动脉盗血综合征 ,亦称椎动脉-锁骨下 动脉反流综合征 锁骨下动脉盗血综合征概念 2222 当锁骨下动脉压力低于对侧压力 10 %时即可出 现椎动脉逆流 ,此即锁骨下动脉 椎动脉盗血 。 严重时颈内动脉系统血液也可被“盗取”过来 ,出现大脑半球缺血症状 2323 2424 引起锁骨下动脉或无名动脉狭窄或闭塞的原因很多 ： 动脉硬化（最常见） 先天性畸形（主动脉狭窄，锁骨下动脉远端闭锁 ） 大动脉炎（结核、梅毒性主动脉炎，多发性大动 脉炎） 肿瘤压迫 放射治疗 病因 2525 上肢症状：有些病人主诉在上肢锻炼时有无力，麻 木和疼痛不适。持续的无力，肌肉的废用和血管运 动功能的障碍在受累及
6、的上肢很少见。 椎基底动脉供血不足的症状：虽然晕厥，头晕，眩 晕，站立不稳和枕部疼痛是最常见的主诉，其他椎 基底动脉供血不足的症状也可以见到。 颈内动脉供血不足的症状：这些症状少见但是在头 臂干动脉（无名动脉）狭窄的病人可以发生，也可 见于双侧锁骨下动脉远端狭窄的病人。 临床表现可分为三种类型： 2626 最常见的症状包括 ： 1.无力发作（35%），或所谓的“跌倒发作” ，包括四肢无力伴有或不伴有意识丧失（18% ），可能是由于脊髓上段缺血和脑干下部缺血 ； 2.平衡不能，耳鸣，眩晕和眼震（52%），有 可能是因为内耳血管的供血不足； 3.小脑性共济失调（25%）； 4.眼动异常伴有眼震（1
7、9%）； 临床表现 2727 偏盲、视物不清、短暂失明等大脑后动脉的症状， 伴随枕叶和丘脑后部的缺血（47%）； 由于锻炼引起的枕部疼痛（3%）； 由于颞部的缺血所致的短暂性大脑遗忘（15%）； 肢体跛行或指端的坏疽（14%）。 临床表现 2828 锁骨下动脉狭窄和闭锁 ,临床以左侧为多见 ,这 是由于左锁骨下动脉起始处所成角度 ,容易引起 湍 流 ,而引起粥样硬化之故; 且左锁骨下动脉直接由主动脉弓发出 ,较右侧长 ,口径较右侧小 ,而部分椎动脉口径左侧比右侧大 ; 因此 ,的发生与解剖学和血液动力学特征 有密切关系 临床特点 2929 主动脉弓DSA造影：最有力的证据，可直接看到锁骨 下动脉狭窄或闭塞。 多普勒血管超声：监测血流动力学的最佳手段，可见 椎动脉血流减低或反流 。 B超：检查颈、椎动脉颅外段血流情况。 SPECT：进一步明确椎动脉逆流有无影响脑的血供 。 （单光子核素扫描） 辅助检查 3030 n保守治疗可采用 : 抗血小板聚集药 6个月以上 ; 病因治疗 ,皮质激素 ,抗生素。 n手术治疗适应证 逆流不作为手术唯一证据 ; 盗流+神经症状或手部症状为绝对适应证 盗流+神经症状为相对适应证 治疗方案 3131 n锁骨下动脉盗血综合征并同时伴有无症状的颈 部血管狭窄 ,常常是血管动脉硬化的一种标志 。 n将会增加脑卒中发生的危险性 预后 3232
